心肌缺血，作为一种病理生理状态，是因冠状动脉狭窄、痉挛或栓塞等情况引起的心脏供血供氧不足。高危人群包括冠心病、心律失常等疾病患者。若发展成为缺血性心脏病阶段，按照冠心病的严重程度，可分为隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。
对于心肌缺血的治疗，主要目标是改善心肌供血并减轻心肌耗氧量，通常采取药物治疗。针对不同病因的心肌缺血，若病情严重可以进行介入治疗或外科手术治疗。预防心肌缺血主要是避免引发心肌缺血的相关风险因素如寒冷、运动量过大等，改良不良生活习惯，积极控制冠心病及相关慢性疾病的进展。
- 中医病名
- 心肌缺血
- 别 名
- 冠心病，缺血性心脏病
- 多发群体
- 中老年人，有心血管疾病的人
- 常见发病部位
- 心脏
- 常见症状
- 心前区的不适、疼痛，心律失常、呼吸困难、胸痛放射
- 是否遗传
- 否
心肌缺血的根本原因是冠状动脉对心肌的供血、供氧无法满足心肌对氧气的需求。
具体病因可分为冠状动脉供血不足和心肌耗氧（血）量异常增多两类，一般以供血不足为主。常见病因为冠心病、X综合征、冠状动脉痉挛、心肌桥、心律失常等。
情绪激动、沉重的体力活动、吸烟、饮酒等因素往往作为心肌缺血发生的诱因。
心肌靠冠状动脉供血，冠状动脉具有强大的代偿能力，当心脏需氧量增大时，冠状动脉可扩张，从而使心肌供血量增加数倍。
当冠状动脉发生病变，不但可能使上述代偿机制无法正常发挥，而且冠状动脉可能还会出现狭窄甚至闭塞，使心肌供血急剧减少，这是心肌缺血最重要的机制之一。
另一方面，如果患有一些心律失常，或体力活动负担较重，会使心脏跳动频率加快，而使心肌耗氧量增大，此时，若冠状动脉无法为心肌提供足够的血液以供氧，也会发生心肌缺血。
此外，由于冠状动脉的供血主要发生在心脏舒张期，过快的心跳会缩小舒张期在整个心跳周期占的比例，而使冠状动脉血流量减少。
全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是最常见引起心肌缺血的原因。
高血压、糖尿病、高脂血症、炎症等疾病因素，吸烟、饮酒、久坐、熬夜、心理压力大等不良生活习惯，都可能导致全身血管（包括冠状动脉）内皮产生损伤，促进动脉粥样硬化的发生、发展，进而导致血管管腔狭窄，甚至闭塞，引起心肌缺血。
一种可产生心肌缺血症状，心电图可观察到心肌缺血表现，但冠状动脉造影检查却观察不到与之相称的冠状动脉病变的疾病，病因不明确。
- 血管痉挛性心绞痛
血管痉挛性心绞痛又叫变异性心绞痛，常无明显诱因下出现心肌缺血症状，与X综合征不同，冠状动脉造影可观察到心绞痛时出现了暂时的冠状动脉痉挛、狭窄。
该病目前认为是血管调节功能异常所致，而非冠状动脉病变引起，这是因为该病患者大多年轻，除了吸烟较多，缺乏其他患冠心病的危险因素，也没有表现出冠心病的病理改变。
- 心肌桥
冠状动脉通常在心外膜下的结缔组织内，若某一段穿梭于心肌内，这段心肌纤维即可称为心肌桥，当心脏收缩时，可压迫这段冠状动脉，进而引起心肌缺血。
可见于各种快速心律失常，如不同时合并冠状动脉病变的话，其导致的心肌缺血是暂时的，当心跳恢复正常，心肌缺血状态即解除。
任何引起心脏负担加重、心肌耗氧量增加，或引起冠状动脉突然狭窄、供血减少的因素都可以诱发心肌缺血。
常见诱发因素包括：
- 吸烟：包括主动吸烟及二手烟，长期接触会损伤动脉内壁，导致血管痉挛。
- 糖尿病：1型、2型糖尿病均会促进动脉粥样硬化的发生和发展。
- 高血压：可加速动脉粥样硬化，导致动脉血管受损。
- 高血脂：胆固醇是可以使冠状动脉狭窄的主要沉积物。
- 肥胖：肥胖与多种心血管系统疾病有关。
- 其他：饮酒、不当的药物服用、体力活动、情绪的波动、饱食、寒冷等。
心肌缺血患者临床表现个体化差异明显，部分患者可无明显症状，有症状的心肌缺血患者主要表现为心前区的不适、疼痛，而不同程度的心肌缺血，心前区的症状会有不同的变化。
- 心肌缺血最典型的症状就是运动过程中的心前区不适、疼痛，往往在运动停止后可自行缓解。
- 心前区不适可具体表现为患者感到发闷、紧缩感等，疼痛性质为压榨样疼痛，因此叫心绞痛，有时候可伴有濒死的恐惧感。
- 除了心前区，疼痛还可能波及上至下颌、下至上腹部，左侧可包括左肩、左上肢小拇指一侧的广大的范围。
- 除上述症状外，患者还可能出现恶心、呕吐、出虚汗、疲乏无力等。
需要注意的是，不同疾病导致的心肌缺血，其所引起的心前区不适、疼痛会有所区别。
- 冠心病
- 血管痉挛性心绞痛
心绞痛症状无明显诱因发生，发生时间一般集中在午夜至上午8点。患者症状可以自行缓解，也可能发生心律失常而晕厥，如长时间冠状动脉痉挛，也会出现心肌梗死。
较轻的心肌缺血一般无伴随症状，但随着缺血程度加重，会出现心律失常、心功能不全等表现，可表现为心血管系统、消化系统及全身症状。
- 心律失常相关症状
- 心力衰竭相关症状
- 消化系统相关症状
多见于急性下壁心肌梗死，表现为频繁的恶心、呕吐、上腹痛。
- 其他全身症状
发热
见于心肌梗死，是由坏死物质吸收引起的反应，一般不会超过39摄氏度，常在梗死发生后1~2天出现，持续约1周。
休克
心脏是维持生命的重要脏器，一旦出现以下情况不能放松警惕，应立即到医院就诊，以明确病情：
- 患者体检或进行心电图检查怀疑心肌缺血时；
- 出现心脏附近的不适症状，如胸痛等症状时；
- 除了心脏的不适症状，如伴有其他系统症状、全身症状，尤其是呼吸困难、意识障碍时，很可能提示病情严重。
无论何种原因引起的心肌缺血，一般都在心血管内科诊治，如经过评估，需要做冠脉搭桥手术治疗，可转至心外科手术治疗。
就诊时医生可能会问如下问题来初步了解病情，患者可提前准备好回答问题：
- 您有什么不适？它们是如何变化的？每次持续多长时间？是否可自行缓解？多长时间缓解？
- 以前曾诊断过哪些疾病？
- 平时吸烟吗？吸多少？是否饮酒？量如何？
- 是否伴有其他慢性心血管疾病，如高血压、糖尿病、高血脂？
- 平时还吃什么药？
- 家族成员是否有心脏病？
医生会通过症状和体格检查对病情做出初步判断，通过心电图、平板运动实验、负荷核素心肌扫描等初步明确心肌缺血的程度和部位，通过心肌酶判断是否存在心肌梗死以及梗死可能发生时间，通过CCTA（冠脉CT血管造影）或冠状动脉造影明确冠状动脉是否有严重狭窄，病变部位及性质等。
至此，心肌缺血是否存在一般都可以明确，而引起心肌缺血的原因也能查明。
- 医生查体
查体仅用于发现心脏增大、心功能异常及部分心律失常，无法靠单纯查体判断心肌是否缺血。
- 实验室检查
主要用于检查是否存在贫血。
血脂、血糖
高血糖可损伤血管，继而引起动脉粥样硬化，是冠心病的重要危险因素；过高的血脂（LDL-C、VLDL-C、TC、TG等）可沉积在损伤的血管壁上，参与形成动脉粥样硬化；也是冠心病重要的危险因素。
医生可通过这2项指标评估冠心病的风险。
心肌酶和肌钙蛋白
这些心肌细胞内的成分在心肌损伤时会进入血液中，使化验结果异常升高。
医生通过这些指标判断心肌缺血是否存在心肌梗死。
常用的、对心肌特异性高的指标包括cTnI、cTnT、CK-MB等。
甲状腺功能
常用指标包括FT3、FT4、TT3、TT4，以及垂体分泌的调节甲状腺功能的TSH等。
- 影像学检查
超声
医生可以通过心脏彩色B超检查，观看心脏结构和功能是否异常变化，可以明确是否存在心脏增大、心肌肥厚、瓣膜病，并通过观察心脏的血流评估心功能，预测疾病预后。
CT
注射造影剂后，用先进的多层螺旋CT对心脏冠状动脉进行扫描，可以发现冠状动脉的狭窄病变，但是局限性是，一旦出现钙化，会严重影响对血管病变判断的准确性。
冠状动脉造影
一项有创检查。需在外周血管（手腕或大腿根部）进行穿刺，将一根导管通过穿刺部位伸到冠状动脉入口处，打造影剂，再通过数字减影X光机观察冠状动脉是否存在狭窄情况，是冠状动脉病变诊断的金标准。
该检查除了协助诊断，还能直接进行治疗，例如用球囊撑开狭窄的冠状动脉，急性心肌梗死时使用抽栓导管抽取血栓，以及最为人熟知的在狭窄部位放置支架等，来实现改善心脏供血的目的。
不过冠脉造影价格较昂贵，且为有创检查，因此应用受到一定限制。
- 特殊检查
心电图
能观察心脏的电活动变化，并初步定位电活动异常的部位，且无创、操作简单、重复性好，对心肌缺血的初步诊断、合并有哪些其他心脏问题，尤其是作为病情变化的观察尤为重要。
心电图检查包括普通的12导联心电图、18导联心电图以及24小时动态心电图：
- 12导联心电图就是人们熟知的在胸前及四肢连线检查的方法；
- 18导联相对12导联增加了胸部侧面、背面的观察，形式与12导联相同；
- 动态心电图则是让患者背上一个移动的设备，并在身上粘贴连线，不间断记录24小时的心电活动变化，可以发现偶然的、不易被普通心电图检测到的异常情况病变，并可对一天内的各种异常电活动做统计。
心肌缺血主要需要与各种以胸痛症状为主要表现的疾病鉴别，还需要对引起心肌缺血的不同原因进行鉴别。
- 与其他引起胸痛的疾病鉴别
主动脉夹层
疼痛剧烈，持续不缓解，往往伴随高血压病史；夹层累及冠状动脉开口会导致冠脉急性闭塞，临床上有急性心肌梗死的表现，如心电图有ST段抬高。心脏彩超或主动脉CTA可以明确诊断。
肋间神经痛和肋软骨炎
疼痛性质为刺痛或灼痛，而且呈持续性，咳嗽、呼吸等动作由于对病变部位产生牵拉，可使疼痛会加剧，该特征使其很容易和心肌缺血相鉴别。
心脏神经症
各种不典型疼痛
- 心肌缺血原因的鉴别
不同程度的冠状动脉病变，其表现与心肌酶检查结果有所区别；而与其他非冠心病因素引起的心肌缺血，通过病史、影像学检查结果也很容易鉴别。
不同病因引起的心肌缺血，治疗原则有很大的不同，但整体治疗思路是一致的，即改善心肌供血并减轻心肌耗氧量。
心肌缺血的主要治疗方式为药物治疗，病情严重者可进行介入治疗或外科手术治疗。
急性期治疗的目的是迅速解除缺血状态，不同的病因会有不同的治疗措施。
常用措施有：
- 应用降低心脏负荷的药物（如各种降压药），以及减慢心跳、降低心肌收缩力的药物（如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂），降低心脏耗氧量。
对于较严重的心肌缺血，还可在发作时使用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。
包括发作时和平时两种情况。
发作时
- 停止活动，卧床休息；
- 家属要积极安抚患者，尽可能消除其紧张、激动的情绪；
- 保持通风，有条件应给患者吸氧，改善心肌缺血缺氧。
平时
- 积极控制引起心肌缺血的危险因素，例如控制好血压、血糖、血脂，戒烟、限酒。
- 适度运动，可一定程度改善心血管的健康状况。
- 家属帮助患者保持平和、愉悦的心情。
- 如果存在可能使心肌缺血加重的疾病，要积极治疗，例如所有感染性疾病、各种原因引起的发热、甲亢、贫血、低血压、心功能不全、呼吸衰竭以及各种快速型心律失常和严重的缓慢型心律失常。
心肌缺血的病因很多，涉及药物种类众多，患者务必在医生指导下进行药物治疗。
- 抗心肌缺血药物
硝酸酯类
- 硝酸甘油就属于这类药物，硝酸甘油起效迅速，常在心肌缺血发作时使用，迅速扩张冠状动脉，增加心肌供血。
- 硝酸甘油不但可以通过舌下含服，还可通过静脉注射（包括滴注）。
- 硝酸甘油较容易出现药物耐受，而使效果降低，因此无法长时间持续使用，需要持续扩张冠状动脉，需要用硝酸脂类其他长效类型，如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。
- 硝酸酯类最常见的不良反应是头痛、皮肤潮红，通常不影响药物使用。偶可见低血压。
β受体阻滞剂
- 通过降低心脏收缩力及心率、减少心肌耗氧量，来发挥抗心肌缺血作用。
- β受体阻滞剂可以减少心肌梗死的发生，对改善冠心病的近期、远期预后都有重要的作用。
- β受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、较严重的房室传导阻滞患者。
钙通道阻滞剂
- 虽然与β受体阻滞剂药理机制不同，但它们同样都都可以降低心脏收缩力，部分也可降低心率，有效改善心肌缺血，减轻心绞痛症状。
- 由于临床试验观察，这类药物单用并不能预防急性心肌梗死的发生，也不能降低病死率，所以在治疗持续性心肌缺血时作为次选药物，但在治疗血管痉挛引起的心肌缺血（变异型心绞痛）时，作为首选药物。
- 常见不良反应为低血压、水肿。
- 地尔硫卓、维拉帕米等可降低心率的种类，禁用于心功能不全、窦房结功能低下、房室传导阻滞的患者。
- 其他常用药物
降血脂药物
低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇异常升高与动脉粥样硬化密切相关，降低胆固醇可减少冠心病的发生、延缓粥样硬化的进展，常用的药物包括氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
抗血小板药物
可以防止冠状动脉内血栓形成、阻止或延缓冠心病的进展。主要包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。
溶栓药物
抗凝药
可用于较严重的不稳定型心绞痛和非ST抬高型心肌梗死的治疗，也可辅助溶栓和介入治疗。常用的包括低分子肝素、比伐卢定等。
内科介入治疗
经皮冠状动脉介入术（PCI）是现在最常用的治疗冠状动脉严重病变的方法，做法是切开皮肤表浅的动脉（常选择手腕或大腿根部的动脉），将导管通过动脉送至冠状动脉，并通过各种方式开通冠状动脉的方法，创伤小，疗效肯定。
主要的PCI技术有以下几种。
经皮冠状动脉球囊扩张术
即PTCA。操作方法为通过导管，把抽干空气的球囊送至病变血管，向球囊内充气，球囊扩张，撑开狭窄的血管，达到治疗心肌缺血的目的，有时还需继续辅以其他介入治疗。
不过单纯行经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）治疗冠状动脉狭窄，不但术后再狭窄率很高，而且有发生冠状动脉夹层撕裂或急性闭塞的风险。
冠状动脉支架术
通过导管，将金属支架送至病变血管，并撑开，以维持血管的畅通。大多数患者经过前述的介入治疗后，都需要植入支架，以确保冠状动脉长久的畅通。
由于早期的支架是单纯的金属，作为异物，可引起血管内皮增生，而导致再狭窄。而近些年广泛使用的药物洗脱支架，表面存在抑制血管内膜增生的药物涂层，1年再狭窄率在10%以下。
外科手术
当内科治疗心绞痛无效，或冠状动脉病变较重时，就需要进行外科手术治疗，即冠状动脉旁路移植手术，俗称“搭桥”。
手术首先截取身体其他部位血管，然后再打开胸腔，将移植的血管近端吻合到升主动脉壁上，远端吻合到冠脉病变狭窄部位远端的正常血管段，将血管替换下病变的血管，从而实现冠状动脉再通，恢复心肌供血。
如移植的血管出现再狭窄，还可再次搭桥或者PCI，以延长患者寿命，改善生活质量。
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
目前药物洗脱球囊在临床上应用越来越广泛，可以避免异物在体内的永久存在（支架的植入），经医生指导，可以在适合的患者中选择性应用。
- 心肌缺血的预后取决于引起心肌缺血疾病的种类和程度，而生存期由于存在大量未知因素，所以难以估计。
- 如果为单纯的心动过速引起心肌缺血，对健康不会有明显的影响。
- 如果是冠心病引起的心肌缺血，则情况会较为复杂。如果冠状动脉病变较轻，经过规范的治疗，可以长期生存；如果已出现过心肌梗死，或由于长期的心肌缺血而产生缺血性心肌病，则生存期会明显缩短，而且心肌梗死本身死亡率也比较高；如果缺血性心肌病或心肌梗死严重，引起慢性的心功能不全，则预后不良。
- 如果是其他非冠心病的冠状动脉病变引起的心肌缺血，一般预后良好，但也有突然加重，出现心肌梗死的风险。
心肌梗死治疗出院后最初的3~6周，体力活动应逐渐增加，建议患者进行中等量的体力活动，如散步、体操、太极拳等。这对降低心血管事件的发生风险，改善患者健康状况有益。
如经过上述合理的康复锻炼，心肌梗死后6周仍有较好的心功能，则预示着患者生活基本可以恢复正常。
- 心肌梗死
心肌严重缺血，且持续时间较长后，导致心肌坏死的疾病，既可以属于冠心病中的一个严重的类型，也可由其他冠状动脉病变引起。
梗死较深者，可能导致变薄的心室壁在血压影响下膨出，称室壁瘤，甚至出现心脏破裂；梗死导致乳头肌功能障碍或断裂，可引起二尖瓣关闭不全；梗死后还容易出现血栓栓塞肺或其他脏器、组织；心肌梗死后，还可能会出现反复发作的心包炎、胸膜炎、肺炎，与人体对坏死组织引起的过敏反应有关。
- 缺血性心肌病
心肌在长期缺血缺氧下发生变性而产生的疾病，特点是心脏变得僵硬、扩大，可并发各种心律失常和心衰。5年病死率达50%~84%。
参考来源： [1-2]
