心肌缺血,作为一种病理生理状态,是因冠状动脉狭窄、痉挛或栓塞等情况引起的心脏供血供氧不足。高危人群包括冠心病、心律失常等疾病患者。若发展成为缺血性心脏病阶段,按照冠心病的严重程度,可分为隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。
对于心肌缺血的治疗,主要目标是改善心肌供血并减轻心肌耗氧量,通常采取药物治疗。针对不同病因的心肌缺血,若病情严重可以进行介入治疗或外科手术治疗。预防心肌缺血主要是避免引发心肌缺血的相关风险因素如寒冷、运动量过大等,改良不良生活习惯,积极控制冠心病及相关慢性疾病的进展。
- 中医病名
- 心肌缺血
- 别 名
- 冠心病,缺血性心脏病
- 多发群体
- 中老年人,有心血管疾病的人
- 常见发病部位
- 心脏
- 常见症状
- 心前区的不适、疼痛,心律失常、呼吸困难、胸痛放射
- 是否遗传
- 否
心肌缺血的根本原因是冠状动脉对心肌的供血、供氧无法满足心肌对氧气的需求。
具体病因可分为冠状动脉供血不足和心肌耗氧(血)量异常增多两类,一般以供血不足为主。常见病因为冠心病、X综合征、冠状动脉痉挛、心肌桥、心律失常等。
情绪激动、沉重的体力活动、吸烟、饮酒等因素往往作为心肌缺血发生的诱因。
心肌靠冠状动脉供血,冠状动脉具有强大的代偿能力,当心脏需氧量增大时,冠状动脉可扩张,从而使心肌供血量增加数倍。
当冠状动脉发生病变,不但可能使上述代偿机制无法正常发挥,而且冠状动脉可能还会出现狭窄甚至闭塞,使心肌供血急剧减少,这是心肌缺血最重要的机制之一。
另一方面,如果患有一些心律失常,或体力活动负担较重,会使心脏跳动频率加快,而使心肌耗氧量增大,此时,若冠状动脉无法为心肌提供足够的血液以供氧,也会发生心肌缺血。
此外,由于冠状动脉的供血主要发生在心脏舒张期,过快的心跳会缩小舒张期在整个心跳周期占的比例,而使冠状动脉血流量减少。
全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病,是最常见引起心肌缺血的原因。
高血压、糖尿病、高脂血症、炎症等疾病因素,吸烟、饮酒、久坐、熬夜、心理压力大等不良生活习惯,都可能导致全身血管(包括冠状动脉)内皮产生损伤,促进动脉粥样硬化的发生、发展,进而导致血管管腔狭窄,甚至闭塞,引起心肌缺血。
一种可产生心肌缺血症状,心电图可观察到心肌缺血表现,但冠状动脉造影检查却观察不到与之相称的冠状动脉病变的疾病,病因不明确。
- 血管痉挛性心绞痛
血管痉挛性心绞痛又叫变异性心绞痛,常无明显诱因下出现心肌缺血症状,与X综合征不同,冠状动脉造影可观察到心绞痛时出现了暂时的冠状动脉痉挛、狭窄。
该病目前认为是血管调节功能异常所致,而非冠状动脉病变引起,这是因为该病患者大多年轻,除了吸烟较多,缺乏其他患冠心病的危险因素,也没有表现出冠心病的病理改变。
- 心肌桥
冠状动脉通常在心外膜下的结缔组织内,若某一段穿梭于心肌内,这段心肌纤维即可称为心肌桥,当心脏收缩时,可压迫这段冠状动脉,进而引起心肌缺血。
可见于各种快速心律失常,如不同时合并冠状动脉病变的话,其导致的心肌缺血是暂时的,当心跳恢复正常,心肌缺血状态即解除。
任何引起心脏负担加重、心肌耗氧量增加,或引起冠状动脉突然狭窄、供血减少的因素都可以诱发心肌缺血。
常见诱发因素包括:
- 吸烟:包括主动吸烟及二手烟,长期接触会损伤动脉内壁,导致血管痉挛。
- 糖尿病:1型、2型糖尿病均会促进动脉粥样硬化的发生和发展。
- 高血压:可加速动脉粥样硬化,导致动脉血管受损。
- 高血脂:胆固醇是可以使冠状动脉狭窄的主要沉积物。
- 肥胖:肥胖与多种心血管系统疾病有关。
- 其他:饮酒、不当的药物服用、体力活动、情绪的波动、饱食、寒冷等。
心肌缺血患者临床表现个体化差异明显,部分患者可无明显症状,有症状的心肌缺血患者主要表现为心前区的不适、疼痛,而不同程度的心肌缺血,心前区的症状会有不同的变化。
- 心肌缺血最典型的症状就是运动过程中的心前区不适、疼痛,往往在运动停止后可自行缓解。
- 心前区不适可具体表现为患者感到发闷、紧缩感等,疼痛性质为压榨样疼痛,因此叫心绞痛,有时候可伴有濒死的恐惧感。
- 除了心前区,疼痛还可能波及上至下颌、下至上腹部,左侧可包括左肩、左上肢小拇指一侧的广大的范围。
- 除上述症状外,患者还可能出现恶心、呕吐、出虚汗、疲乏无力等。
需要注意的是,不同疾病导致的心肌缺血,其所引起的心前区不适、疼痛会有所区别。
- 冠心病
- 血管痉挛性心绞痛
心绞痛症状无明显诱因发生,发生时间一般集中在午夜至上午8点。患者症状可以自行缓解,也可能发生心律失常而晕厥,如长时间冠状动脉痉挛,也会出现心肌梗死。
较轻的心肌缺血一般无伴随症状,但随着缺血程度加重,会出现心律失常、心功能不全等表现,可表现为心血管系统、消化系统及全身症状。
- 心律失常相关症状
- 心力衰竭相关症状
- 消化系统相关症状
多见于急性下壁心肌梗死,表现为频繁的恶心、呕吐、上腹痛。
- 其他全身症状
发热
见于心肌梗死,是由坏死物质吸收引起的反应,一般不会超过39摄氏度,常在梗死发生后1~2天出现,持续约1周。
休克
心脏是维持生命的重要脏器,一旦出现以下情况不能放松警惕,应立即到医院就诊,以明确病情:
- 患者体检或进行心电图检查怀疑心肌缺血时;
- 出现心脏附近的不适症状,如胸痛等症状时;
- 除了心脏的不适症状,如伴有其他系统症状、全身症状,尤其是呼吸困难、意识障碍时,很可能提示病情严重。
无论何种原因引起的心肌缺血,一般都在心血管内科诊治,如经过评估,需要做冠脉搭桥手术治疗,可转至心外科手术治疗。
就诊时医生可能会问如下问题来初步了解病情,患者可提前准备好回答问题:
- 您有什么不适?它们是如何变化的?每次持续多长时间?是否可自行缓解?多长时间缓解?
- 以前曾诊断过哪些疾病?
- 平时吸烟吗?吸多少?是否饮酒?量如何?
- 是否伴有其他慢性心血管疾病,如高血压、糖尿病、高血脂?
- 平时还吃什么药?
- 家族成员是否有心脏病?
医生会通过症状和体格检查对病情做出初步判断,通过心电图、平板运动实验、负荷核素心肌扫描等初步明确心肌缺血的程度和部位,通过心肌酶判断是否存在心肌梗死以及梗死可能发生时间,通过CCTA(冠脉CT血管造影)或冠状动脉造影明确冠状动脉是否有严重狭窄,病变部位及性质等。
至此,心肌缺血是否存在一般都可以明确,而引起心肌缺血的原因也能查明。
- 医生查体
查体仅用于发现心脏增大、心功能异常及部分心律失常,无法靠单纯查体判断心肌是否缺血。
- 实验室检查
主要用于检查是否存在贫血。
血脂、血糖
高血糖可损伤血管,继而引起动脉粥样硬化,是冠心病的重要危险因素;过高的血脂(LDL-C、VLDL-C、TC、TG等)可沉积在损伤的血管壁上,参与形成动脉粥样硬化;也是冠心病重要的危险因素。
医生可通过这2项指标评估冠心病的风险。
心肌酶和肌钙蛋白
这些心肌细胞内的成分在心肌损伤时会进入血液中,使化验结果异常升高。
医生通过这些指标判断心肌缺血是否存在心肌梗死。
常用的、对心肌特异性高的指标包括cTnI、cTnT、CK-MB等。
甲状腺功能
常用指标包括FT3、FT4、TT3、TT4,以及垂体分泌的调节甲状腺功能的TSH等。
- 影像学检查
超声
医生可以通过心脏彩色B超检查,观看心脏结构和功能是否异常变化,可以明确是否存在心脏增大、心肌肥厚、瓣膜病,并通过观察心脏的血流评估心功能,预测疾病预后。
CT
注射造影剂后,用先进的多层螺旋CT对心脏冠状动脉进行扫描,可以发现冠状动脉的狭窄病变,但是局限性是,一旦出现钙化,会严重影响对血管病变判断的准确性。
冠状动脉造影
一项有创检查。需在外周血管(手腕或大腿根部)进行穿刺,将一根导管通过穿刺部位伸到冠状动脉入口处,打造影剂,再通过数字减影X光机观察冠状动脉是否存在狭窄情况,是冠状动脉病变诊断的金标准。
该检查除了协助诊断,还能直接进行治疗,例如用球囊撑开狭窄的冠状动脉,急性心肌梗死时使用抽栓导管抽取血栓,以及最为人熟知的在狭窄部位放置支架等,来实现改善心脏供血的目的。
不过冠脉造影价格较昂贵,且为有创检查,因此应用受到一定限制。
- 特殊检查
心电图
能观察心脏的电活动变化,并初步定位电活动异常的部位,且无创、操作简单、重复性好,对心肌缺血的初步诊断、合并有哪些其他心脏问题,尤其是作为病情变化的观察尤为重要。
心电图检查包括普通的12导联心电图、18导联心电图以及24小时动态心电图:
- 12导联心电图就是人们熟知的在胸前及四肢连线检查的方法;
- 18导联相对12导联增加了胸部侧面、背面的观察,形式与12导联相同;
- 动态心电图则是让患者背上一个移动的设备,并在身上粘贴连线,不间断记录24小时的心电活动变化,可以发现偶然的、不易被普通心电图检测到的异常情况病变,并可对一天内的各种异常电活动做统计。
心肌缺血主要需要与各种以胸痛症状为主要表现的疾病鉴别,还需要对引起心肌缺血的不同原因进行鉴别。
- 与其他引起胸痛的疾病鉴别
主动脉夹层
疼痛剧烈,持续不缓解,往往伴随高血压病史;夹层累及冠状动脉开口会导致冠脉急性闭塞,临床上有急性心肌梗死的表现,如心电图有ST段抬高。心脏彩超或主动脉CTA可以明确诊断。
肋间神经痛和肋软骨炎
疼痛性质为刺痛或灼痛,而且呈持续性,咳嗽、呼吸等动作由于对病变部位产生牵拉,可使疼痛会加剧,该特征使其很容易和心肌缺血相鉴别。
心脏神经症
各种不典型疼痛
- 心肌缺血原因的鉴别
不同程度的冠状动脉病变,其表现与心肌酶检查结果有所区别;而与其他非冠心病因素引起的心肌缺血,通过病史、影像学检查结果也很容易鉴别。
不同病因引起的心肌缺血,治疗原则有很大的不同,但整体治疗思路是一致的,即改善心肌供血并减轻心肌耗氧量。
心肌缺血的主要治疗方式为药物治疗,病情严重者可进行介入治疗或外科手术治疗。
急性期治疗的目的是迅速解除缺血状态,不同的病因会有不同的治疗措施。
常用措施有:
- 应用降低心脏负荷的药物(如各种降压药),以及减慢心跳、降低心肌收缩力的药物(如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂),降低心脏耗氧量。
对于较严重的心肌缺血,还可在发作时使用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。
包括发作时和平时两种情况。
发作时
- 停止活动,卧床休息;
- 家属要积极安抚患者,尽可能消除其紧张、激动的情绪;
- 保持通风,有条件应给患者吸氧,改善心肌缺血缺氧。
平时
- 积极控制引起心肌缺血的危险因素,例如控制好血压、血糖、血脂,戒烟、限酒。
- 适度运动,可一定程度改善心血管的健康状况。
- 家属帮助患者保持平和、愉悦的心情。
- 如果存在可能使心肌缺血加重的疾病,要积极治疗,例如所有感染性疾病、各种原因引起的发热、甲亢、贫血、低血压、心功能不全、呼吸衰竭以及各种快速型心律失常和严重的缓慢型心律失常。
心肌缺血的病因很多,涉及药物种类众多,患者务必在医生指导下进行药物治疗。
- 抗心肌缺血药物
硝酸酯类
- 硝酸甘油就属于这类药物,硝酸甘油起效迅速,常在心肌缺血发作时使用,迅速扩张冠状动脉,增加心肌供血。
- 硝酸甘油不但可以通过舌下含服,还可通过静脉注射(包括滴注)。
- 硝酸甘油较容易出现药物耐受,而使效果降低,因此无法长时间持续使用,需要持续扩张冠状动脉,需要用硝酸脂类其他长效类型,如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。
- 硝酸酯类最常见的不良反应是头痛、皮肤潮红,通常不影响药物使用。偶可见低血压。
β受体阻滞剂
- 通过降低心脏收缩力及心率、减少心肌耗氧量,来发挥抗心肌缺血作用。
- β受体阻滞剂可以减少心肌梗死的发生,对改善冠心病的近期、远期预后都有重要的作用。
- β受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、较严重的房室传导阻滞患者。
钙通道阻滞剂
- 虽然与β受体阻滞剂药理机制不同,但它们同样都都可以降低心脏收缩力,部分也可降低心率,有效改善心肌缺血,减轻心绞痛症状。
- 由于临床试验观察,这类药物单用并不能预防急性心肌梗死的发生,也不能降低病死率,所以在治疗持续性心肌缺血时作为次选药物,但在治疗血管痉挛引起的心肌缺血(变异型心绞痛)时,作为首选药物。
- 常见不良反应为低血压、水肿。
- 地尔硫卓、维拉帕米等可降低心率的种类,禁用于心功能不全、窦房结功能低下、房室传导阻滞的患者。
- 其他常用药物
降血脂药物
低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇异常升高与动脉粥样硬化密切相关,降低胆固醇可减少冠心病的发生、延缓粥样硬化的进展,常用的药物包括氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
抗血小板药物
可以防止冠状动脉内血栓形成、阻止或延缓冠心病的进展。主要包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。
溶栓药物
抗凝药
可用于较严重的不稳定型心绞痛和非ST抬高型心肌梗死的治疗,也可辅助溶栓和介入治疗。常用的包括低分子肝素、比伐卢定等。
内科介入治疗
经皮冠状动脉介入术(PCI)是现在最常用的治疗冠状动脉严重病变的方法,做法是切开皮肤表浅的动脉(常选择手腕或大腿根部的动脉),将导管通过动脉送至冠状动脉,并通过各种方式开通冠状动脉的方法,创伤小,疗效肯定。
主要的PCI技术有以下几种。
经皮冠状动脉球囊扩张术
即PTCA。操作方法为通过导管,把抽干空气的球囊送至病变血管,向球囊内充气,球囊扩张,撑开狭窄的血管,达到治疗心肌缺血的目的,有时还需继续辅以其他介入治疗。
不过单纯行经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)治疗冠状动脉狭窄,不但术后再狭窄率很高,而且有发生冠状动脉夹层撕裂或急性闭塞的风险。
冠状动脉支架术
通过导管,将金属支架送至病变血管,并撑开,以维持血管的畅通。大多数患者经过前述的介入治疗后,都需要植入支架,以确保冠状动脉长久的畅通。
由于早期的支架是单纯的金属,作为异物,可引起血管内皮增生,而导致再狭窄。而近些年广泛使用的药物洗脱支架,表面存在抑制血管内膜增生的药物涂层,1年再狭窄率在10%以下。
外科手术
当内科治疗心绞痛无效,或冠状动脉病变较重时,就需要进行外科手术治疗,即冠状动脉旁路移植手术,俗称“搭桥”。
手术首先截取身体其他部位血管,然后再打开胸腔,将移植的血管近端吻合到升主动脉壁上,远端吻合到冠脉病变狭窄部位远端的正常血管段,将血管替换下病变的血管,从而实现冠状动脉再通,恢复心肌供血。
如移植的血管出现再狭窄,还可再次搭桥或者PCI,以延长患者寿命,改善生活质量。
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持,但一些中医治疗方法或药物可缓解症状,建议到正规医疗机构,在医师指导下治疗。
目前药物洗脱球囊在临床上应用越来越广泛,可以避免异物在体内的永久存在(支架的植入),经医生指导,可以在适合的患者中选择性应用。
- 心肌缺血的预后取决于引起心肌缺血疾病的种类和程度,而生存期由于存在大量未知因素,所以难以估计。
- 如果为单纯的心动过速引起心肌缺血,对健康不会有明显的影响。
- 如果是冠心病引起的心肌缺血,则情况会较为复杂。如果冠状动脉病变较轻,经过规范的治疗,可以长期生存;如果已出现过心肌梗死,或由于长期的心肌缺血而产生缺血性心肌病,则生存期会明显缩短,而且心肌梗死本身死亡率也比较高;如果缺血性心肌病或心肌梗死严重,引起慢性的心功能不全,则预后不良。
- 如果是其他非冠心病的冠状动脉病变引起的心肌缺血,一般预后良好,但也有突然加重,出现心肌梗死的风险。
心肌梗死治疗出院后最初的3~6周,体力活动应逐渐增加,建议患者进行中等量的体力活动,如散步、体操、太极拳等。这对降低心血管事件的发生风险,改善患者健康状况有益。
如经过上述合理的康复锻炼,心肌梗死后6周仍有较好的心功能,则预示着患者生活基本可以恢复正常。
- 心肌梗死
心肌严重缺血,且持续时间较长后,导致心肌坏死的疾病,既可以属于冠心病中的一个严重的类型,也可由其他冠状动脉病变引起。
梗死较深者,可能导致变薄的心室壁在血压影响下膨出,称室壁瘤,甚至出现心脏破裂;梗死导致乳头肌功能障碍或断裂,可引起二尖瓣关闭不全;梗死后还容易出现血栓栓塞肺或其他脏器、组织;心肌梗死后,还可能会出现反复发作的心包炎、胸膜炎、肺炎,与人体对坏死组织引起的过敏反应有关。
- 缺血性心肌病
心肌在长期缺血缺氧下发生变性而产生的疾病,特点是心脏变得僵硬、扩大,可并发各种心律失常和心衰。5年病死率达50%~84%。
参考来源: [1-2]