钙剂
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钙剂
当前我国的钙制剂已200多种，如何正确选用，成为医务人员，尤其是妇产科及小儿科医生必须进一步熟悉的一个问题。
根据来源分类可分为天然和人工化合钙源二大类。早已被祖国医学所应用，如钟乳石、龙骨、珍珠等均为中药材。现今我国的碳酸钙制剂多以矿石碳酸钙制备，目前认为尽管碳酸钙偏碱性，在试管中的溶解度低，但在胃酸环境中极易溶解，且能以螯合的复合钙的形式被肠道吸收，所以其吸收率高于柠檬酸钙、磷酸三钙等无机盐制剂，而且，还略高出乳酸钙、葡萄糖酸钙等有机盐制剂;且碳酸钙的含钙百分比较大。因而为许多临床医师乐于选用，并在欧美各国已广泛应用，美国药典药情报中介绍的16种常用的钙剂就有10种为碳酸钙。化石类天然钙制剂有龙牡壮骨冲剂，虽然该冲剂中钙含量低，然而它是按中医辩证组方，同时还加入了治疗量的维生素D2，因而它对于防治佝偻等疾病，尤其是佝偻的神经精神症状有一定疗效。活性钙一类的制剂是贝壳经煅烧制取的钙剂，牡蛎壳等主要含碳酸钙，经煅烧失去二氧化碳而为氧化钙(生石灰)，该类钙制剂遇水而成为氢氧化钙(熟石灰)，这类钙制剂由于碱性强，又因含有微量铅、镉等有害金属元素，长期服用有引起蓄积性中毒之虞。最近尽管一些生产厂家在该制剂中添加了枸橼酸，但许多医师仍较少用。牛、猪骨中容易积聚饲料中的有害金属元素，也不适宜作为钙源而长期服用，因而现多选用无污染的牦牛及无污染养殖的鳗鱼等骨骼制作生物性钙剂。现已问市的有营养高钙素冲剂、高效鳗钙、牦牛骨髓壮骨粉等一类钙保健制剂。
人工钙多为西药制剂。磷酸钙、氯化钙等无机钙化合物，由于化合结构简单，其中含钙的比例较高，但其吸收率低。有机钙化合物尽管其结构有利于吸收，但是由于含有相当大分子量的有机基团，因而有机钙化合物中的钙含量不高。氯化钙、葡萄糖酸钙是投用较早的钙制剂。在这两种制剂中尽管氯化钙的含量和吸收率比葡萄糖酸钙高，但由于它的毒副作用强、口感差，所以现几乎为临床所淘汰。葡萄糖酸钙、乳酸钙及醋酸钙等同属于有机钙化合物中的离子型有机钙制剂类，由于该类药具有以下不足之处:(1)必需溶解或经胃酸离解成钙离子，才能为机体吸收;(2)吸收利用需依赖维生素D参与，也即其利用度受机体内维生素D的水平所影响;(3)大量吸收后可使血清游离钙升高，通过维生素D、降钙素等调节稳定系统反射性抑制钙吸收利用。因而该类钙制剂的吸收率多徘徊于30%左右，尚略差于个别无机钙。氨基酸螯合钙、L-天门冬酸钙、L-苏糖酸钙等属于螯合型(又称分子型)有机钙制剂，这类钙剂无需离解成钙离子再与钙结合蛋白结合后被肠道吸收，而是连同钙及有机基团整个分子完整地被肠道直接吸收;而且其进入血
液后缓慢地释放钙离子，不激发机体调节稳定系统产生反射性抑制作用，属不饱和吸收过程。因而这类钙剂的吸收利用程度较前二类钙剂高。然而由于此类钙剂多为食健字批准文号，而且价格高昂等因素使其应用受到限制。
理想的选择标准包括:补钙效力高、毒副作用小，患者乐于接受及价廉易得等。
(1)溶解度及离子化程度高:大部分钙剂首先须在水或胃液中溶解成单独的钙离子状态，才能与肠壁中的钙结合蛋白结合通过主动转运而吸收，因此钙离子化程度在很大的程度上与钙吸收量相关。有学者将钙含量(C)和在胃液环境中的释放度(S)的乘积，来计算钙剂中有效钙(E)的多少，即E=C×S，并以此来衡量各种钙剂补钙效力的优劣，然而，也有人对此提出异议。生物活性大系指钙剂被机体吸收、储留及利用度的大小，通常，有机钙钙剂生物活性大于无机钙钙剂，有机钙制剂中的分子型有机钙的生物活性大于离子型有机钙。离子型有机钙有葡萄糖酸钙、乳酸钙、醋酸钙、枸橼(柠檬)酸钙、马来酸量甚少，但钙剂多为累月或常年服用，多服有引起蓄积性中毒之虞。因而选用时应选用纯天然矿物优质碳酸钙，或选无污染养殖的动物骨等作钙源为上。
(1)口服剂:口感好、无异味、对胃肠刺激小。(2)注射剂:包括不同注射方式给药的难易程
度和局部有无疼痛等。
由于钙的来源及加工工艺不同，因此价格差别甚大，在选用时也应考虑效价比，选用价廉易得的钙剂[1]。
骨质疏松症是一种以骨矿物含量减少，骨骼微细结构破坏为主要表现，导致骨脆性增高，骨折危险性增大的全身代谢性骨病。对于绝经后和老年性骨质疏松症的治疗和预防，目前主张多措施并举，其中第一步就是要保证足够的营养，尤其是要保证充足的钙剂和维生素D的摄入。充足的钙剂和维生素D摄入对于各年龄段的人群都很重要，特别是儿童和老年人就更为重要。老年人服用钙剂和维生素D可以降低骨量丢失的比率，并且可以减少骨折发生的风险。钙剂和维生素D对于正常骨骼内环境的稳定非常重要。维生素D增强肠道钙剂的吸收，维生素D浓度的降低可以直接关系到钙剂的吸收，负钙平衡以及代偿性甲状旁腺激素升高，所有这些最终都会导致骨的过度吸收。有关钙平衡的研究显示，钙平衡与钙的摄入直接相关，摄入钙越少，负钙平衡的机会就越大，而这些是可以通过增加钙摄入以及维持足够的维生素D含量来逆转的，中国营养学会推荐绝经前女性日摄入钙1000mg，未曾接受雌激素治疗的绝经后女性，日摄入钙1500mg。钙剂和维生素D与骨质疏松骨折尽管许多因素可以导致骨质疏松症以及引起骨折，但钙和维生素D摄入不足确是其中最重要的原因。研究表明，血清25-羟维生素D代谢物含量降低的绝经后女性较含量正常或升高者，其骨密度明显降低，而且血清钙浓度也降低，PTH浓度会升高。关于血清25-羟维生素D水平与骨密度之间的关联性，在大样本的研究中也有报导;此外，一些研究还表明，血清25-羟维生素D含量降低与髋部骨折的高风险性直接相关。一项400例髋部骨折患者与对照组随访7年的观察显示，血清平均25-羟维生素D含量显著降低者(56nmol/L～60nmol/L)，后来都发生了髋部骨折。髋部骨折的风险在血清25-羟维生素D含量低于47.5nmol/L的女性中明显增高。除了髋部骨折外，血清25-羟维生素D含量低于30nmol/L者，其骨质疏松相关性的其他骨折，诸如椎体骨折，桡尺骨远端骨折的风险也会增加。充足的钙和维生素D摄入可以导致正钙平衡并且减少骨丢失的比率，联合服用钙剂和维生素D制剂可以减少骨折的风险，对于饮食摄入过低以及骨质疏松症的患者，推荐补充钙剂和维生素D是应该而且必须的。我们建议绝经后的女性饮食加上药物补充，每日元素钙应该达到1200～1500mg，维生素D应该达到800IU;对于绝经前的女性以及男性骨质疏松症患者，每日元素钙应该达到1000mg，维生素D应该达到400～800IU[2]。
