LậpHiệp nghịNhân: ×××, nam, nhất cửu ×× niên ×× nguyệt ×× nhật xuất sinh, hiện trụ ××××××.Thân phân chứngHào mã: ××××××××××××.
×××, nữ, nhất cửu ×× niên ×× nguyệt ×× nhật xuất sinh, hiện trụ ××××××. Thân phân chứng hào mã: ××××××××××××.
××× dữ ××× vu nhất cửu ×× niên ×× nguyệt ×× nhật tại ×××× đăng ký kết hôn, hiện nhân ××××××××××, dĩ vô pháp cộng đồng sinh hoạt, cố song phương hướng hôn nhân đăng ký cơ quan thân thỉnh ly hôn, hiện tựu tài sản cập đạt thành như hạ hiệp nghị:
Nhất, ××××××× đích phòng sản thị, ly hôn hậu quy ××× sở hữu, ××× bàn xuất.
Nhị, ×××, ××× đích ××× quy ××× phủ dưỡng, ××× mỗi nguyệt cấp ××× sinh hoạt, giáo dục phí 500 nguyên, trực chí ×××18 chu tuế.
Tam, hiện gia trung đích thải điện, băng tương, tẩy y cơ, kim ngân thủ sức toàn quy ××× sở hữu.
Tứ,Phu thê quan hệTồn tục kỳ gian, sở khiếm ××× đích 5000 nguyênNhân dân tệ,Do ××× phụ trách bồi thường.
Bổn 《》 tự hôn nhân đăng ký cơ quan ban phát 《》 chi nhật khởi sinh hiệu.
Lập hiệp nghị nhân: ×××( thiêm danh )
×××( thiêm danh )
Niên nguyệt nhật
( dĩ thượngLy hôn hiệp nghị thư phạm bổnCách thức cận cung tham khảo )