Công an giao thông quản lýHành chính xử phạt quyết định thư
Đương sự nhân: _____________ địa chỉ: ______________________________
Điện thoại: _______________ kỳ tha liên hệ phương thức: ________________________
Giá sử chứng hào: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
Giá sử chứng đương án biên hào: _______________ phát chứng cơ quan: ____________________
Xa lượng bài hào: _______________ loại hình: _______________________
Đương sự nhân vu _______ niên _____ nguyệt _____ nhật _____ thời _____ phân, tại ________________ thật thi _______________ vi pháp hành vi ( đại mã __________ ).
Dĩ thượng sự thật hữu _____________________________________________ đẳng chứng cư chứng minh.
Căn cư ______________________________ đẳng quy định, quyết định cấp dư:
□ phạt khoản _______ nguyên trì bổn quyết định thư tại 15 nhật nội đáo _______________ ngân hành chước nạp. Đáo kỳ bất chước nạp phạt khoản đích, mỗi nhật án phạt khoản sổ ngạch 3% gia xử phạt khoản. Du kỳ 3 cá nguyệt bất chước nạp phạt khoản, hoặc giả liên tục lưỡng thứ du kỳ bất chước nạp phạt khoản đích, ký 12 phân.
□ tạm khấu giá sử chứng _____ nguyệt giá sử chứng thị phủ chuyển đệ: □ thị □ phủ
□ điếu tiêu giá sử chứng
Đương sự nhân bất phục xử phạt quyết định đích, khả dĩ y chiếu 《 trung hoa nhân dân cộng hòa quốcHành chính phục nghị pháp》 tại 60 nhật nội hướng ________ thân thỉnhHành chính phục nghị;Hoặc giả y chiếu 《 trung hoa nhân dân cộng hòa quốcHành chính tố tụng pháp》 tại 3 cá nguyệt nội hướng ___________ nhân dân pháp viện đề khởiHành chính tố tụngPháp.
Đương sự nhân thiêm tự: ______________ bị chú: _____________________
( công an cơ quan giao thông quản lý bộ môn cái chương )
________ niên ________ nguyệt ________ nhật