XX giam khu:
Ngã thị XXX ( thân thỉnh nhân ) tính danh, đích nhân XXXXXX ( tội danh ) bị phán xử XX hình X niên, hiện nhân XXX ( bệnh danh hoặc nguyên nhân ), căn cư 《Trung hoa nhân dân cộng hòa quốc hình sự tố tụng pháp》 tương quan quy định, đặc thân thỉnh bảo ngoại tựu y.
Thân thỉnh nhân: ( thiêm tự )
XXXX niên X nguyệt X nhật
Bảo ngoại tựu y thân thỉnh thư giao cấp giam ngục đích giao hình pháp chấp hành khoa, bất thiết hình pháp chấp hành khoa đích giao ngục chính khoa.
Căn cư 《Tội phạm bảo ngoại tựu y chấp hành bạn pháp》 đích thông tri, dĩ bị phán xử vô kỳ đồ hình, hữu kỳ đồ hình hoặc giả câu dịch đích tội phạm, tại cải tạo kỳ gian hữu hạ liệt tình hình chi nhất đích, khả chuẩn dư bảo ngoại tựu y:
( nhất ) thân hoạn nghiêm trọng tật bệnh, đoản kỳ nội hữu tử vong nguy hiểm đích.
( nhị ) nguyên phán vô kỳ đồ hình hòa tử hình hoãn kỳ nhị niên chấp hành hậu giảm vi vô kỳ đồ hình đích tội phạm, tòng chấp hành vô kỳ đồ hình khởi phục hình thất niên dĩ thượng, hoặc giả nguyên phán hữu kỳ đồ hình đích tội phạm chấp hành nguyên phán kỳ hạn tam phân chi nhất dĩ thượng, hoạn nghiêm trọng mạn tính tật bệnh, trường kỳ y trị vô hiệu đích.
( tam ) thân thể tàn tật, sinh hoạt nan dĩ tự lý đích.
Bảo ngoại tựu y đích bạn lý lưu trình: Đối nhu yếu bảo ngoại tựu y đích tội phạm, do sở tại giam ngục, lao cải đội, thiếu quản sở trung đội đội vụ hội thảo luận thông quá, báo đan vị ngục chính khoa thảo luận tịnh yêu thỉnh trú lao cải cơ quan đích kiểm sát viện ( tổ ) nhân viên liệt tịch tham gia, sơ thẩm đồng ý hậu, tiến hành bệnh tàn giám định. Báo tỉnh, tự trị khu, trực hạt thị lao cải cục thẩm phê. Phê chuẩn đồng ý đích, giam ngục, lao cải đội, thiếu quản sở ứng đương bạn lý xuất giam thủ tục.
Dĩ thượng tựu thị trảo pháp võng tiểu biên vi nâm giới thiệu đích quan vu bảo ngoại tựu y thân thỉnh thư mô bản đích tương quan nội dung, giản đan địa thuyết, bảo ngoại tựu y thị vi liễu nhượng thân hoạn nghiêm trọng tật bệnh, thân thể tàn tật, sinh hoạt nan dĩ tự lý, niên lão đa bệnh, thả dĩ thất khứ nguy hại xã hội khả năng đích tội phạm hưởng hữu tiếp thụ trị liệu đích quyền lợi. Như quả hữu thập ma vấn đề đô khả dĩ tư tuân trảo pháp võng luật sư tiến hành xử lý.