Bồi thường hiệp nghị thư mẫu

Ất phương: _________________ ( hoạn phương )

Giáp Ất hai bên căn cứ 《Chữa bệnh sự cố xử lý điều lệ》 chi quy định, kinh hiệp thương, ở hoàn toàn tự nguyện dưới tình huống đạt thành như sau hiệp nghị:

Một, người bệnh cơ bản tình huống: Tên họ: Tuổi tác: Giới tính: Quê quán: Địa chỉ: Thân phận chứng hào: Nằm viện hào: Bệnh tật chẩn bệnh: Trị liệu kết quả:

Nhị, phương cộng đồng nhận định chữa bệnh sự cố cấp bậc:

Tam, chữa bệnh sự cố nguyên nhân

Bốn, bồi thường mức 1, chữa bệnh phí: Nguyên; 2, lầm công phí: Nguyên; 3,Nằm viện thức ăn trợ cấp phí:Nguyên; 4, bồi hộ phí: Nguyên; 5, tàn tật sinh hoạt trợ cấp phí: Nguyên; 6, tàn tật dụng cụ phí: Nguyên; 7, mai táng phí: Nguyên; 8,Bị nuôi nấng nhân sinh sống phí:Nguyên; 9, giao thông phí: Nguyên; 10, dừng chân phí: Nguyên; 11,Tinh thần tổn hại an ủi kim:Nguyên; 12, người bệnh tử vong tham gia mai táng hoạt động người bệnh phối ngẫu cùng trực hệ sở cần giao thông phí, lầm công phí, dừng chân phí: Nguyên ( không vượt qua 2 người ) cộng lại: Nguyên

Năm, thường khoản trao thời gian:

Sáu,Vi ước trách nhiệm

Bảy, mặt khác 1, xuất viện xử lý: 2, như vì tử vong người bệnh, thi thể xử lý 3, mặt khác tám, kể trên hiệp nghị kinh hai bên ký tên hoặc đóng dấu hậu sinh hiệu.

Giáp phương: Ất phương:

Nhân chứng:

Năm nguyệt ngày