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Hirntumor

Tumor im Gehirn
Klassifikation nachICD-10
D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und Zentralnervensystems
D43 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems
C71 Bösartige Neubildung des Gehirns
C72 Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems
C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

AlsHirntumoroderGehirntumor,auchHirngeschwulstoderGehirngeschwulst,werdenTumorendesGehirnsbzw. desneuroektodermalenGewebes deszentralen Nervensystemsbezeichnet.IntrakranielleTumoren, die von anderen Geweben im Kopf stammen, wie zum BeispielMeningeome,zählen nicht zu den Hirntumoren, auch wenn sie ab einer gewissen Größe durch die Raumforderung[1]immer auch Hirnstrukturen beeinflussen. Sogenannte „sekundäre Tumoren “,Hirnmetastasenanderer Krebserkrankungen, zählen nicht zu den Hirntumoren im engeren Sinne.

Im Rahmen einiger neurokutaner Syndrome (Phakomatosen) kommen Hirntumoren gehäuft vor. Hierzu zählen unter anderemNeurofibromatose,Tuberöse Skleroseundvon Hippel-Lindau-Syndrom.Sehr selten sindLi-Fraumeni-Syndrom,Turcot-Syndromund dasRhabdoid-Prädispositionssyndrom.Die meisten Hirntumoren treten sporadisch, das heißt ohne einen derartigen erblichen Zusammenhang auf.

Während gutartige Gehirntumoren in der Regel langsam wachsen und sich deutlich gegenüber gesundem Gewebe abgrenzen, wachsen bösartige Gehirntumoren schneller und dringen zugleich aggressiv in das umliegende Gehirngewebe hinein. Auch gutartige Hirntumoren können durch Druck auf die Umgebung lebensbedrohend werden. Mitunter können sich gutartige Gehirntumoren im Verlauf zu bösartigen Tumoren wandeln. Gutartige und bösartige Hirntumoren gehören zu den seltenen Tumorformen. Sie machen ungefähr zwei Prozent aller Krebserkrankungen aus.

Die Diagnose wird überbildgebende Verfahrenund eineHirnbiopsiegestellt. Die Behandlung richtet sich nach der Lokalisation des Tumors, der Größe, dem Ursprungsgewebe und demAllgemeinzustanddes Patienten. Typischerweise steht an erster Stelle die operative Entfernung des Tumors (Resektion,ggf.Wachkraniotomie), bei bösartigen Tumoren unter Umständen gefolgt von einerBestrahlungund/oderChemotherapie.

Einteilung

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Hirntumoren werden nach Lokalisation und histologischen und molekulargenetischen Kriterien unterschieden. Verbreitet ist die regelmäßig aktualisierteKlassifikation der WHO,welche Hirntumoren und -metastasen in insgesamt zwölf Übergruppen mit verschiedenen Kategorien, Familien, Typen, Subtypen und Varianten einteilt. Sie weist zudem den meisten Tumoren einen oder mehrere Grade zu, wobei Grad 1 die bestmöglichen Therapieoptionen und Prognosen bedeuten und Grad 4 die schlechtesten.[2][3]

Typen und manchen Varianten sind, mit Ausnahme vorläufiger Typen,ICD-O-Codes zugewiesen. DieICD-10-Klassifikationbeschreibt den Ort des Tumors.[2]

Ursachen

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Risikofaktoren undUrsachefür die Entstehung von Hirntumoren sind überwiegend unbekannt. Primäre Hirntumoren sind häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen, häufiger bei Männern als bei Frauen, häufiger bei Europäern als bei Japanern, und nach derzeitigem Wissensstand führen abgesehen von ionisierender Strahlung weder Umweltfaktoren, Ernährungsgewohnheiten, seelische Belastungen, Stress, noch elektromagnetische Felder im Frequenzbereich des Mobilfunks zu einem höheren Hirntumor-Risiko.[4]Auch besteht kein Zusammenhang zwischen Hirnverletzungen und dem Auftreten von Hirntumoren. Einzig die direkte, ionisierende Bestrahlung des Kopfes im Kindesalter, z. B. im Rahmen früherer Krebsbehandlungen oder von (mittlerweile verlassenen) Behandlungen gegenKopfgrind,steigert das Risiko geringfügig, als Erwachsener an einem Hirntumor zu erkranken.

In seltenen Fällen ist die Erkrankung erblich bedingt und geht mit Erbkrankheiten einher, wie derNeurofibromatoseTyp 1 und 2, demTurcot-Syndrom,demHippel-Lindau-Syndromund demLi-Fraumeni-Syndrom.

Bei der Neurofibromatose vom Typ 1 (Morbus Recklinghausen) treten neben anderen Tumoren auch Gliome auf, insbesonderepilozytische Astrozytome,die dann häufig (beidseitig) am Sehnerv liegen. Charakteristisch für den Neurofibromatose-Typ 2 sind beidseitig gelegeneAkustikusneurinome,Tumoren des Rückenmarks, und multiple Meningeome. Das Turcot-Syndrom kann bei Kindern zuMedulloblastomen,bei Erwachsenen zumGlioblastomführen. Mit dem Hippel-Lindau-Syndrom sind hauptsächlichHämangiomeim Bereich des Kleinhirns und Rückenmarks assoziiert, mit dem Li-Fraumeni-Syndrom neben ganz unterschiedlichen Tumoren auchIDH-mutierte AstrozytomeundPlexuskarzinome.

Symptome

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Die Symptome bzw. Anzeichen, die ein Hirntumor auslösen kann, sind sehr vielfältig und abhängig von der Lokalisation des Tumors. Sie treten einzeln oder in Kombination auf und werden in vier Gruppen unterteilt:

Alle diese Symptome sind unspezifisch und können viele andere Ursachen haben, etwa fieberhafte Infekte, Unterzuckerung, Durchblutungsstörungen, neurodegenerative Erkrankungen. Charakteristisch für Raumforderungen im Zentralnervensystem ist eine kontinuierliche, aber relativ langsame Verschlechterung über Tage und Wochen, im Gegensatz etwa zu den Ausfällen beiSchlaganfällen,die plötzlich auftreten und schlagartig zunehmen.

Diagnostik

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Diffuse Infiltration des Gehirnparenchyms durch die Gliomatosis in einermagnetresonanztomographischenAufnahme des Gehirns (T2-FLAIR-Wichtung). Die flächigen hellen (hyperintensen) Bereiche entsprechen geschädigtem Hirngewebe.
Astrozytom des Mittelhirns, mit durch erhöhtenHirndruckbedingtemHydrozephalus (Wasserkopf)
SagittaleMRTmit Kontrastmittel eines Glioblastoms bei einem 15 Jahre alten Jungen

Nach Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung werden bildgebende und gewebsanalytische Methoden eingesetzt.

  • Standardverfahren ist dieMagnetresonanztomographie(MRT), auch Kernspintomographie genannt, ein diagnostisches Schnittbildverfahren zur Darstellung von Organen und Geweben mit Hilfe von Magnetfeldern. Sie basiert auf der Gewebestruktur und dem Wassergehalt und hat eine sehr hohe Erkennungsrate für Hirntumoren, ohne ionisierende Strahlung einzusetzen.Kontrastmittelist nicht immer erforderlich. DieMagnetresonanzspektroskopie(MRS) ist ein in spezialisierten Zentren verfügbares Zusatzverfahren, um aus tumorverdächtigen Arealen ein Signalspektrum aufzunehmen und damit ihre chemische Zusammensetzung abzuschätzen.
  • DieComputertomographie(CT) ist das Standardverfahren, wenn die MRT kontraindiziert oder nicht verfügbar ist. Sie ist schnell und auch nachts und an schwerkranken Patienten durchführbar. Sie hat jedoch etwas schlechtere Erkennungsraten und benötigt ionisierende Strahlung sowie meistens auch Kontrastmittel.
  • DiePositronen-Emissions-Tomographie(PET) findet meistens in unklaren Situationen ihre Anwendung, beispielsweise um Narbengewebe von neuem Tumorwachstum abzugrenzen. Tumorzellen weisen im Vergleich zu gesunden Körperzellen eine erhöhte Stoffwechselrate auf. Der Patient bekommt schwach radioaktiv-markierte Substanzen (Tracer) verabreicht, welche sich spezifisch im Tumorgewebe anreichern. PET-Anlagen sind teuer und nicht flächendeckend verfügbar.
  • Die Kenntnis derHistologieist im Therapiekonzept jeder Tumorerkrankung von entscheidender Bedeutung. Dabei stellt die durch die Schnittbildgebung gestütztestereotaktischeTumorbiopsie wegen der großen Genauigkeit und der geringen Komplikationsrate das neurochirurgisches Standardverfahren zur Sicherung der Diagnose dar. Dem Patienten wird hierfür zunächst ein Stereotaxie-Ring mit vier Lokalisatoren am Kopf angebracht. Diese Lokalisatoren beschreiben einen rechteckigen Raum, in dem jeder Punkt durch eine genaue, computerermittelte Angabe der Höhe, Breite und Tiefe beschrieben werden kann. Nur selten können risikoarme Methoden der sog.Liquid Biopsy(Flüssigbiopsie) aus Blut oderzerebrospinaler Flüssigkeitdie chirurgische Biopsie ersetzen.[5]

Behandlung

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Zur Therapie von primären Hirntumoren undHirnmetastasenstehen In erster Linie die klassischen Verfahren deroperativen Entfernung(beginnend im 19. Jahrhundert),[6]derStrahlen-und derChemotherapiezur Verfügung. Außerdem gibt es neue Therapiekonzepte, die im Rahmenklinischer Studiengetestet werden oder auch als individuellerHeilversuchzur Anwendung kommen können.

Neurochirurgie

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Je nach Art, Lage und Größe des Tumors sowie dem Zustand des Patienten kann ein Hirntumor entfernt oder nur verkleinert werden. Große, infiltrierend wachsende Tumoren wie Glioblastome können oft nicht entfernt werden. Dies ist auch der Fall, wenn funktionelle oder gar lebensnotwendige Gehirnareale, z. B. imHirnstammbetroffen sind. Selbst gutartige Tumoren können durch engen Kontakt zu Nerven und Blutgefäßen inoperabel sein.

Eine Vollnarkose ist nicht immer notwendig. Beispielsweise bei Tumoren im Bereich der Sprachzentren kann die Operation in örtlicher Betäubung, beim wachen Patienten erfolgen, um die Sprachfunktion während der Tumorentfernung zu überwachen (Wachkraniotomie). Das ist möglich, weil das Gehirn keine Schmerzrezeptoren besitzt.

Beistereotaktischen Eingriffenwerden mit Hilfe verschiedener Sonden oder Kanülen punktuelle Hirnoperationen durchgeführt. Grundlage dafür ist ein dreidimensionales Koordinatensystem, das im Ergebnis bildgebender Diagnostik (z. B. durch Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) eine millimetergenaue Vermessung des Gehirns ermöglicht. Die Operation schädigt wenig Gewebe und kann in der Regel in örtlicher Betäubung vorgenommen werden. Es ist allerdings besondere apparative Ausstattung notwendig.

Roboter- undcomputerassistierter Chirurgiespielt in der Neurochirurgie eine große Rolle. Seit Jahren werden beispielsweise stereotaktische Biopsien so durchgeführt.[7][8]

Um bei neurochirurgischen Operationen funktionell wichtige Hirnareale und Sinnesnerven zu schonen, benutzt manintraoperatives neurophysiologisches Monitoring.Bei der Entfernung von Tumoren amHör- und Gleichgewichtsnervenwerden die akustische Leitungsbahn und der benachbartemotorische Gesichtsnervfunktionell überwacht. Viele Ableitungen sind elektrophysiologisch über Sonden möglich. Die Sprachfunktion kann allerdings nur am wachen Patienten kontrolliert werden.

Hirnkartierung

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OP-Techniken mit intraoperativer elektrophysiologischer Lokalisierung („brain mapping“oder „electrical stimulation mapping “) sprachaktiver Areale wurden erstmals von Penfield et al. bei epilepsiechirurgischen Eingriffen vorgestellt. Eine modifizierte Technik wird in einigen neurochirurgischen Zentren heute bei Patienten mit niedergradigen Gliomen oder anderen Läsionen in der Nähe von vermuteten funktions­kritischen, „spracheloquenten “Arealen angewendet. Das „brain mapping “stellt derzeit vermutlich das sicherste Verfahren zum Nachweis funktioneller Hirnareale dar.[9]Da es sich bei der menschlichen Sprache um ein sehr komplexes Phänomen handelt, können allerdings durch apparative Methoden immer nur Teilaspekte bzw. ‑funktionen lokalisiert werden.

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Während der Operation eines Hirntumors werden die umliegenden Hirnregionen elektrisch gereizt. Die Reaktionen des Patienten zeigen, wo sich z. B. Regionen für Sprache und Bewegung befinden. Mit der „navigierten Hirnstimulation “(Navigated Brain Stimulation,NBS) können bereits vor der Operation diese wichtigen Strukturen lokalisiert werden. Das NBS-System erzeugt aus den MRT-Bildern mithilfe einer Kamera und am Patienten angebrachter Fixpunkte eine 3D-Karte. Durch die Stimulation mit einer Magnetspule werden z. B. das motorische Sprechzentrum oder ein Bewegungszentrum lokalisiert. Die Daten werden in das Neuronavigationsgerät eingespielt und stehen während des Eingriffs zur Verfügung. Derzeit laufen Studien zur Anwendung des NBS auch für Operationen im Sprachzentrum und anderen funktionell wichtigen Arealen.[10]

Fibertracking

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Moderne magnetresonanztomographische Verfahren können neben der Struktur auch die Verbindungen zwischen den einzelnen Bereichen und Zentren darstellen. DasFibertrackingbeschreibt die Visualisierung von Bahnsystemen beziehungsweise Faserbündeln, die funktionelle Zentren im Gehirn (z. B. die motorische Sprachproduktion und das Sprachverständnis) untereinander verbinden. Man kann diese Information in die präoperative Zugangsplanung einbeziehen oder auch in das Operationsmikroskop einblenden, zum Beispiel bei Tumoren nahe dem Sprach-, Seh- und Bewegungszentrum. Der klinische Nutzen ist bisher unklar.[11]

Neuroendoskopische Eingriffe

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Durch ein dünnes Neuroendoskopkann dasHirnkammersysteminspiziert werden. Die flexible Optik wird über ein kleines Bohrloch in der Schädeldecke eingeführt. Instrumente im Arbeitskanal (kleine Fasszangen, Ultraschallsonden, Koagulations- und Ballonkatheter) erlauben verschiedene Eingriffe. Den Liquorfluss blockierende Membranen, Septen oder Zysten können eröffnet und gefenstert werden (Septostomien, Zystenwandresektionen und -entleerungen). Tumoren, die im Bereich der Hirnkammern wachsen, können inspiziert und Tumorproben zur feingeweblichen und molekularen Artdiagnose entnommen werden (endoskopische Biopsie). Im Falle eines Verschlusshydrozephalus(Hydrocephalus occlusus) können die inneren Liquorräume am Boden des III. Ventrikels mit den äußeren Liquorräumen, dem Subarachnoidalraum verbunden werden (Ventrikulostomie). Auf diese Weise kann eine freie Liquorpassage zwischen den inneren und äußeren Räumen wiederhergestellt und eine Implantation von Ableitungssystemen (Shuntimplantation) umgangen werden.

Fluoreszenzgestütztes Operieren

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Um diffus wachsende, schwer vom umliegenden gesunden Hirngewebe abgrenzbaremaligneGliome möglichst radikal entfernen zu können, kann die Resektion nach Gabe von5-Aminolävulinsäure(5-ALA) sinnvoll sein. Durch einen Enzymdefekt in der Tumorzelle reichert sich die Substanz selektiv dort an. Während der Operation kann der Neurochirurg dann ein Blaulicht zuschalten, das die Tumorzellen in rot-violetter Farbe fluoreszieren lässt. Der klinische Wert des 5-ALA-Verfahrens wurde 2006 in einer internationalen randomisierten, kontrollierten Studie untersucht. Diese konnte zeigen, dass unter der Gabe von 5-ALA doppelt so viele hirneigene Tumoren radiologisch komplett entfernt wurden und dementsprechend weniger Fälle mit einem postoperativen Resttumor auftraten (35 % unter 5-ALA vs. 50 bis 70 % ohne 5-ALA).[12]

Pädiatrische Hirntumorchirurgie

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Hirntumoren bilden neben den Erkrankungen des blutbildenden Systems die häufigstenNeoplasienim Kindesalter. Sie liegen oft in der hinteren Schädelgrube. Die pädiatrische Neurochirurgie bildet ein Spezialgebiet in der Neurochirurgie. Bei Kindern wird nach Möglichkeit eine vollständige Tumorentfernung angestrebt. Postoperativ werden routinemäßig MRT-Kontrollen vorgenommen. Sofern es die Diagnose erfordert, werden Strahlen- und/oder Chemotherapie nach anerkannten Studienprotokollen durchgeführt. Die Behandlung des Hydrozephalus ist ein weiterer Schwerpunkt in der pädiatrischen Neurochirurgie. Anstelle der ventilgesteuertenShuntoperationkann er oft auch durch die endoskopische Ventrikulozisternostomie entlastet werden.

Strahlentherapie

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Tumorgewebe ist strahlenempfindlicher als Normalgewebe. Diese Eigenschaft nutzt die Strahlentherapie mit energiereicher Strahlung (z. B. Photonen, Elektronen, oder andere Teilchen). DieStrahlentherapiewird nach einem computergerechneten Bestrahlungsplan durchgeführt und erfolgt entweder allein oder in Kombination mit chirurgischen und chemotherapeutischen Behandlungen.

DieIntensitätsmodulierte Radiotherapie(IMRT) ist eine Weiterentwicklung der computergestützten dreidimensionalen Bestrahlung, bei der die Bestrahlungsfelder in viele kleine Segmente zerlegt und deren Intensität mit Lamellenblenden variiert wird. Dies erlaubt komplexe Dosispläne mit besserer Schonung der Risikoorgane, etwa der Sehnerven oder derHippokampusregion.[13]

Es gibt verschiedene spezialisierte Bestrahlungsgeräte, die nicht überall gleichzeitig verfügbar sind. Allerdings hat sich bisher keine Variante als eindeutig überlegen erwiesen.

  • DasGamma-Knifebesteht aus einem halbkugelförmigen Helm, auf dem rund 200 einzelne Kobalt-60-Strahlenquellen angeordnet sind. Diese sendenGammastrahlungaus, also energiegeladene Teilchen, die Gewebe durchdringen. Vor der Behandlung wird mit Hilfe eines Rahmens, der am Kopf des Patienten befestigt wird, die genaue Position des Tumors bestimmt. Die von jeder einzelnen Quelle geformten Strahlen überlagern sich punktförmig und ergeben zusammen die benötigte Gesamtdosis.
  • BeimCyberknifehandelt es sich um einenPhotonenausstrahlendenLinearbeschleuniger,der auf einem Industrieroboter befestigt wird. Dieser kann sich dreidimensional im Raum bewegen jede beliebige Position einnehmen.
  • Bei derTomotherapiesind CT-Bildgebung und Bestrahlungsgerät kombiniert. Mit einem rotierenden Beschleuniger können sowohl CT-Bilder erzeugt als auch Tumoren bestrahlt werden. Durch die unmittelbare Bildgebung vor der Bestrahlung wird die Lagerung des Patienten überprüft und gegebenenfalls eine Korrektur des Zielvolumens durchgeführt. Die Rotation des Bestrahlungsgerätes wird kombiniert mit einem kontinuierlichen Tischvorschub, was zu einer spiralförmigen Verabreichung der strahlentherapeutischen Dosis führt.
  • DieProtonentherapieverwendetProtonenstrahlen,die in einemSynchrotronoderZyklotronerzeugt, beschleunigt und gezielt auf den Tumor geschossen werden. Protonen haben physikalische Vorteile, die bei tiefen und ungünstig gelegenen Tumoren genützt werden könnten, allerdings sind sie nur in wenigen Zentren verfügbar und die Anlagen sind extrem teuer. Bisher gibt es keine gesicherte Überlegenheit gegenüber anderen Strahlungsarten.[14]

Brachytherapie

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Der NameBrachytherapieleitet sich von dem griechischen Wort „brachys “ab, das „kurz “bedeutet. Kurz ist bei diesem Verfahren der Abstand von Tumor und Strahlenquelle, denn letztere wird direkt in das Gehirn eingesetzt. Diese meist vorübergehende Implantation radioaktiver Körnchen (Seeds, wenige mm lang) erfolgt über dünne Nadeln, die in ein stereotaktisches 3D-Rahmensystem eingebunden sind. Hierzu wird ein kleines Bohrloch im Bereich des Schädels benötigt. Die Brachytherapie ermöglicht durch die direkte Nähe zum Tumor bei geringer Reichweite und somit steilem Dosisabfall die Verabreichung einer hohen lokalen Dosis, bei einer geringeren Einwirkung auf das gesunde Umgebungsgewebe.

Chemotherapie

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KlassischeChemotherapienbzw.Zytostatikastören die Zellteilung, indem sie sich beispielsweise in die Erbsubstanz von Krebszellen integrieren. Auch können sie für die Zellteilung wichtige Stoffwechselabläufe blockieren. Da sich allerdings auch gesunde Zellen teilen, kommt es durch Zytostatika auch zu Nebenwirkungen. Die meisten dieser Nebenwirkungen klingen nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab. Für Tumoren des zentralen Nervensystems kommen nur Chemotherapeutika infrage, die dieBluthirnschrankeüberwinden können. Sehr häufig wirdTemozolomideingesetzt (es kann oral eingenommen werden). Andere Regimes verwendenProcarbazin,Carmustin,Lomustin,Vincristin,sowie Kombinationen dieser Substanzen.[15]

In den letzten Jahrzehnten sind viele neuartige Medikamente gegen Krebserkrankungen entwickelt worden, zum einen sogenanntesmall moleculesmeist aus der Gruppe derProteinkinaseinhibitoren,zum anderenmonoklonale Antikörper.Die Bluthirnschranke ist allerdings ein wesentliches Hindernis für diese Substanzen.[16][17]Kinaseinhibitoren werden bei Glioblastomen erprobt,[18]jedoch bisher nicht routinemäßig verwendet. Für dieCheckpoint-InhibitorenDostarlimabundPembrolizumabgibt es begrenzte Einsatzmöglichkeiten, ebenso für die AntikörperBevacizumab,DinutuximabundNaxitamab-gqgk.Weitere Stoffe und Kombinationen sind in der frühen Erprobungsphase.[19]

Darreichungsformen

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Die meistenZytostatikawerden mittels Infusion über eine Vene verabreicht. Nur wenige Zytostatika können auch als Tablette eingenommen werden. Häufig wird Patienten empfohlen, für die Gabe von Zytostatika einen sog.Portimplantieren zu lassen. Ein Port ist ein kleines Reservoir, das in einem ambulanten chirurgischen Eingriff unter die Haut in der Nähe desSchlüsselbeinseingesetzt wird, und eine Verbindung zu großen Venen hat. Dieses Reservoir kann von der Ärztin/dem Arzt punktiert werden, um daran die Infusion mit Zytostatika anzuschließen.

Experimentelle Therapieverfahren

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Intraoperative Optical Imaging (IOI)

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Hirnaktivität geht mit einer Mehrdurchblutung einher. Das verändert die Lichtabsorption der Hirnoberfläche. Bei der 2014 in Dresden vorgestellten IOI filmt eine Kamera, die im Operationsmikroskop integriert ist, die beleuchtete Hirnoberfläche und macht die aktivierte Hirnregion erkennbar.[20]

Stimulated Raman Scatter

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Krebsgewebe lässt sich durch seine veränderteRaman-Streuungvon eingestrahltem Laserlicht vom gesunden Nachbargewebe unterscheiden.[21]Derzeit wird der Effekt eingesetzt, um Gewebeproben zu untersuchen. Man könnte auch intraoperativ die genauen Umrisse eines Tumors erkennen, entsprechende Geräte waren 2020 allerdings noch nicht entwickelt.[22]

Bor-Neutroneneinfangtherapie

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DieBor-Neutroneneinfangtherapieverwendet Bor-Verbindungen, die untoxisch sind und sich in Tumorgewebe anreichern. Unter Neutronenstrahlung wandelt sich10Bor in einα-Teilchen(4He) und einen7Lithium-Kern um, beides ionisierende Teilchen mit hoher Energie und kurzer Reichweite, sodass nur die umgebenden Zellen vernichtet werden.[23]Die Idee wurde bereits 1936 entwickelt. Die Methode ist bei Glioblastomen vermutlich gut wirksam, aber extrem teuer und weltweit kaum verfügbar. Klinische Studien der Phasen II und III liegen nicht vor, mit konventionellen Strahlentherapien wurde sie bisher nicht verglichen.[24]

Tumortherapiefelder

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Tumortherapiefelderoder auchAlternating Electric Field Therapysind ein exklusiv von der FirmaNovocureangebotenes Verfahren und Gerät. Dabei werden über einen mützenähnlichen Applikator, der über den rasierten Kopf geklebt wird, elektrische Wechselfelder eingestrahlt, welche beim Glioblastom die Zellteilung stören sollen. Der Nutzen (d. i. leicht verlängerte Überlebenszeit) ist mit einer Phase-III-Studie belegt, die aber hinterfragt wird.[25]Die nationalen Leitlinien haben das Verfahren mit der Indikation „neu diagnostiziertes Glioblastom “aufgenommen.[26]Die Anwendung erfolgt kontinuierlich und dauerhaft, das Gerät wird am Körper mitgeführt.

Hyperthermie

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Hyperthermie(künstliche Überwärmung) ist ein altes onkologisches Verfahren, welches sich als Ganzkörperanwendung nicht bewährt hat.[27]Prinzipiell kann die Wirkung einer Strahlen- oder Chemotherapie durch Wärme verstärkt werden; deshalb bleibt die therapeutische örtliche Hyperthermie in der Diskussion und wird in verschiedenen modernen Varianten auch beim Hirntumor angewendet,[28]etwa überLaser,Mikrowellen,oder, indem in den Tumor injizierteNanopartikelelektromagnetisch in Schwingung versetzt werden. Das Verfahren wird an manchen Kliniken zusätzlich zur Strahlen- und Chemotherapie angeboten, hat aber bisher keinen gesicherten Zusatznutzen.

Immuntherapie

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Krebsimmuntherapiebzw. Tumorimpfungen können den Körper im Kampf gegen den Krebs unterstützen. Die Immuntherapie hat zum Ziel, das Immunsystem des Patienten gegen den eigenen Tumor zu sensibilisieren, z. B. durch Gabe vonInterferonenundInterleukinen,CAR-T-Zellen,oder von individuell hergestelltenTumorvakzinen.Bei der Behandlung von Hirntumoren spielen diese Verfahren bisher, bedingt durch die Blut-Hirn-Schranke, keine Rolle.[29]

Gentherapie

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Gentherapiekönnte den Gensatz von Tumorzellen korrigieren. Besonders modifizierte Viren oder andere Partikel (Liposomen, Goldpartikel), dienen als Übertragungsvehikel (Vektoren). Bisher gelang es nicht, die Überlebenszeit von Patienten mit Hirntumoren durch Gentherapie zu verlängern.[30]

Immunotoxine

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EinImmunotoxinwird hergestellt durch die künstliche Verbindung einer toxischen Substanz bakteriellen oder pflanzlichen Ursprungs mit einem Antikörper, der spezifisch an die Tumorzellen binden kann. Die Methode wurde gegen Glioblastome erprobt, leider mit geringem Erfolg, da kein geeignetes, auf möglichst vielen Tumoren exprimiertes Antigenmolekül gefunden werden konnte.[31]

Radioimmuntherapie

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Die postoperativeRadioimmuntherapiehat ein ähnliches Prinzip, sie kombiniert einen tumorzellbindenden Antikörper mit einer radioaktiven Substanz. Das GlykoproteinTenascin-Cwird beispielsweise von 90 % der malignen Gliome exprimiert und kann als Ziel dienen. DieBetastrahler131Iod oder188Rhenium zerstören Gewebe auf kurzer Distanz unter Schonung von entfernteren Strukturen. Das Radiokonjugat wird in einen kleinen Behälter unter der Kopfhaut injiziert (Ommaya-Reservoir), von dem aus ein dünner Katheter in die Operationshöhle hineinreicht. Der Ansatz gilt als vielversprechend, hat aber bisher das Erprobungsstadium mit größeren Studien noch nicht erreicht.[32]

Onkolytische Viren

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Onkolytische Viren,d. h. gentechnisch modifizierte Viren meist aus der Adenoviren- oder der Herpes-Gruppe könnten Tumorzellen selektiv angreifen. Sie könnten mit Checkpoint-Inhibitoren,CAR-Toder anderen Immunmodulatoren kombiniert werden. Die Schwierigkeiten entstehen durch Heterogenität der Hirntumoren, durch die die Blut-Hirn-Schranke, durch antivirale Immunität mancher Tumoren, und im Rahmen einer Immunreaktion-schwächender Tumorumgebung. Es gibt dennoch zahlreiche Ansätze in diesem Bereich, von denen 2020 einige das Stadium der klinischen Studie an Patienten erreicht hatten.[33]

CUSP9

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CUSP9 („Coordinated Undermining of Survival Paths with nine repurposed drugs “) ist ein Cocktail aus neun u. a. sedierenden und antidepressiven Medikamenten und Nahrungsergänzungsmitteln, vorgestellt 2013 von einer internationalen Ärztegruppe umMarc-Eric Halatsch,erprobt bisher nur in Zellkulturen, eingesetzt in einzelnen und nicht kontrollierten Heilversuchen. Das Produkt enthält keine Krebsmedikamente.[34][35]

Supportivtherapie

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Diese Art der Therapie richtet sich nicht direkt gegen das Tumorwachstum, sondern behandelt Beschwerden und Symptome die entweder durch das Tumorleiden oder durch die Behandlung entstehen.

Typische Indikationen für eine supportive Therapie sind tumorspezifische Symptome (Hirndruck, Kopfschmerz, Anfälle), im Zusammenhang mit der Tumorbehandlung stehende Komplikationen (Erbrechen, Schmerzen, Infekte, Thrombosen, Blutbildveränderungen) oder psychische Probleme.

In weit fortgeschrittenem Erkrankungsstadium decken sich definitionsgemäß supportive und palliative Therapiemaßnahmen. Die Erhaltung von Lebensqualität sollte jedoch bei Erkrankungen mit raschem Verlauf immer im Vordergrund der therapeutischen Überlegungen stehen.

Zu den supportiven Maßnahmen bei Hirntumorpatienten gehören vor allem:

  • Therapie epileptischer Anfälle
  • psychoonkologische Unterstützung
  • Therapie des chronischen Hirnödems
  • Vermeiden von Übelkeit und Erbrechen
  • Thromboseprophylaxe
  • Schmerzbehandlung
  • Therapie des Psychosyndroms
  • Hilfsmittel bei Bettlägerigkeit

Alternativ- und Komplementärmedizin

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AlternativmedizinischeAngebote haben definitionsgemäß keinen wissenschaftlichen Wirkungsnachweis. Dennoch setzen Krebspatienten oft Hoffnung inNaturheilmittel,pflanzliche Medikamente,Homöopathieund andere sanfte Methoden. In Frankreich befragte Patienten mit bösartigen Hirntumoren bestätigten dies in 44 %; überwiegend verwendeten sieVitamineundNahrungsergänzungsmittel,Magnetismus undAkupunktur.[36]

Eine öfter eingesetzte Substanz istResveratrol,ein als Nahrungsergänzungsmittel vermarktetersekundärer Pflanzenstoff.Studien ergaben ein gemischtes Bild, überwiegend war die Einnahme nebenwirkungsarm aber wirkungslos.[37]Ähnlich ist die Studienlage beiketogener Diät,Antioxidantien,hyperbarem Sauerstoff,Nicotinamid,Mistelextrakt,undPenicillamin.Carbogenund künstliche Kupferverarmung über Diät und Chelatbildner waren wirkungslos und gefährlich. Viele andere Verfahren sind überhaupt nicht in Studien evaluiert. NurVitamin Dwar mit einer verlängerten Überlebenszeit assoziiert.[38]

Cannabinoidewie THC und CDB werden schon wegen ihrer antiemetischen und stimmungsfördernden Wirkung von Krebspatienten nicht selten verlangt; ob sie auch eine Antitumor-Wirkung gegen das Glioblastom haben, ist bisher noch offen. Aufgrund einiger positiver Berichte[39]wurde 2021 imVereinigten Königreicheine Phase-II-Studie dazu gestartet.[40]In Deutschland sind Cannabinoide nur eingeschränkt verordnungsfähig, die erste Anwendung muss genehmigt werden.[41]

Prognose

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Gutartige Tumoren haben eine sehr gutePrognose,wenn sie entfernbar oder strahlensensibel sind. Die 5-Jahres-Überlebensrate für bösartige Tumoren des Zentralnervensystems lag 2021 in den USA bei 36 %, für Kinder bei 75 %.[42]Sie nimmt mit steigendem WHO-Grad ab (s. o. unter „Einteilung “). Das Lebensalter ist ein entscheidender Faktor: bei Kindern kann die Mehrzahl der Tumoren heute geheilt werden.[43]Ältere Patienten mit Glioblastomen des WHO-Grads 4 versterben in aller Regel an ihrem Tumorleiden; nur etwa 5 % überleben länger als 5 Jahre.

Individuelle Verläufe lassen sich nicht vorhersagen; sie hängen von vielen Parametern ab: Tumorgröße und -lage, Tumorgenom, Operationsergebnis, dem Alter und dem Allgemeinzustand des Patienten. Die therapeutischen Verbesserungen der letzten beiden Jahrzehnte haben sich bei den bösartigsten Tumoren bisher nur in einer verlängerten Überlebenszeit ausgewirkt, nicht in verbesserter Heilungsrate.[44]

Literatur

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Ältere Literatur

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  • Ernest Sachs:The diagnosis and treatment of brain tumors.Mosby & Co., St. Louis 1931.
  • Immo von Hattingberg:Gehirntumoren (brain tumor, tumeur cérébral).In:Ludwig Heilmeyer(Hrsg.):Lehrbuch der Inneren Medizin.Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1352–1355.
  • Klaus-Joachim Zülch:Biologie und Pathologie der Hirngeschwülste.In:Herbert Olivecrona,Wilhelm Tönnis(Hrsg.):Handbuch der Neurochirurgie.Band 3. Springer, Berlin 1959.
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Wiktionary: Hirntumor– Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

Einzelnachweise

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  1. ↑Raumforderung
  2. ↑abWHO Classification of Tumours Editorial Board (Hrsg.):Central Nervous System Tumours(=World Health Organization Classification of Tumours). 5th ed Auflage. International Agency for Research on Cancer, Lyon 2021,ISBN 978-92-832-4508-7(englisch).
  3. ↑S2k-LeitlinieGliomederDeutsche Gesellschaft für Neurologie.In:AWMF online(Stand 01.02.2021, inhaltlich überprüft am 31.10.2023)
  4. ↑Brain Tumor - Risk Factors.25. Juni 2012,abgerufen am 21. November 2022(englisch).
  5. ↑Robert H. Eibl, Markus Schneemann:Liquid Biopsy and Primary Brain Tumors.In:Cancers.13. Jahrgang, 29. Oktober 2021,S.5429,doi:10.3390/cancers13215429,PMID 34771592,PMC 8582521(freier Volltext) – (englisch).
  6. ↑Vgl. etwa A. H. Bennett,Rickman J. Godlee:Excision of a tumor from the brain.In:Lancet.2, 1884, S. 1090 ff.; A. H. Bennett, Rickman J. Godlee:Case of cerebral tumor. The surgical treatment.In:British Medical Journal.Band 1, 1885, S. 988 ff.
  7. ↑IMRIS Neurosurgery intraoperative imaging for neurosurgery.In:imris.com.Archiviert vomOriginalam18. August 2015;(englisch).
  8. ↑Robot-Assisted Surgery: Neurosurgery.In:brown.edu.Archiviert vomOriginalam5. Juni 2013;(englisch).
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