Akutes Nierenversagen

Klassifikation nachICD-10
N17.9	Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet
N17.0	Akutes Nierenversagen mitTubulusnekrose
N17.1	Akutes Nierenversagen mit akuterRindennekrose
N17.2	Akutes Nierenversagen mitMarknekrose
O90.4	Postpartales akutes Nierenversagen
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ICD-10 online (WHO-Version 2019)

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Beimakuten Nierenversagen(ANV), auchHarnvergiftung,akute Niereninsuffizienzoderakute Nierenschädigung(englischacute kidney injury,AKI), handelt es sich um eine plötzliche, innerhalb von Stunden bis Tagen einsetzende, prinzipiell rückbildungsfähige Verschlechterung der filtrativenNierenfunktion. Es kann nach vorheriger normaler Nierenfunktion oder bei bereitschronisch eingeschränkter Nierenfunktion(ANV auf dem Boden einer chronischen Niereninsuffizienz,englischacute on chronic renal failure) sowie im Rahmen einerakuten Nierenerkrankung(englischacute kidney disease/disorder,AKD) auftreten. Ein Maß für die Schwere desNierenversagensist dieglomeruläre Filtrationsrate(abgekürzt GFR).

Krankheitsbild

Es handelt sich bei der Niereninsuffizienz um eine „mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge AusfallsoderZerstörung derGlomerulioderTubuli“unabhängig von der Existenz einesrenalen Grundleidens.Fast immer sind die Nieren beim Nierenversagen alsogesund(Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit).Davon ist das GegenteilNierenkrankheit ohne Niereninsuffizienzabzugrenzen.Man unterscheidet darüber hinaus die akute Nierenschädigung (AKI), die subklinische AKI (sAKI), die akute Nierenerkrankung (AKD) und die chronische Nierenkrankheit (CKD).

DieUrsachenwerden entsprechend dem Ort der Schädigung in prärenal, renal und postrenal eingeteilt. Die Schädigungsursachevorder Niere (prärenal) ist in erster Linie ein vermindertes Blutvolumen (Hypovolämie, z. B. bei Blutungen, Flüssigkeitsmangel oder Herzinsuffizienz) oder ein zu niedriger Blutdruck (kardiorenales Syndrom,Schock,hepatorenales Syndrom). Ein Maß für diese prärenalen Schädigungen ist das Herzzeitvolumen. Akute renale Schädigungen, d. h. in der Niere selbst (intrarenal) auftretende beidseitigeNierenkrankheiten,können vielfältig sein. Hierzu gehören u. a. akuteGlomerulonephritidenundtubulointerstitielle Nierenerkrankungen,aber auch Arzneimittelnebenwirkungen (Röntgenkontrastmittel).Postrenalliegt der Auslöserhinterden Nieren im ableitendenHarntrakt.Als häufiges Beispiel sei derHarnverhaltmit Rückstau des Urins in die Nieren bei dergutartigen Vergrößerung der Prostatagenannt.

Folgensind Regulationsprobleme des Flüssigkeits-,Elektrolyt- undSäure-Basen-Haushaltssowie ein Verbleiben von Endprodukten desEiweißstoffwechsels(u. a.Harnstoff) und anderen harnpflichtigen Substanzen (u. a.Kreatinin) im Organismus. Nachfolgend kann es ausgehend von der Azotämie zu einem lebensbedrohlichen Vergiftungszustand, derUrämiebis hin zumComa uraemicum,kommen.

In Abhängigkeit von der Ursache kann eineintensivmedizinischeBehandlungmit frühzeitiger vorübergehender Dialyse notwendig sein. Auch wenn diePrognosefür die Wiederherstellung der Nierenfunktionad integrumgut ist, kann das akute Nierenversagen durch Sekundärerkrankungen (z. B.Pneumonie,Sepsis,Herzinfarkt,Polytrauma) in ein häufig tödlichesMultiorganversagenmünden. Das Risiko des Übergangs in eine chronischedialysepflichtigeNiereninsuffizienz hängt von der Ursache ab.

Wenn in der Medizin vom Nierenversagen die Rede ist, wirdimmervombeiderseitigen Nierenversagenausgegangen. Eineinseitiges Nierenversagenbei gesunder zweiter Niere wird im Folgenden nicht thematisiert.Ein einseitiges extrarenales Nierenversagen ist nur bei Einzelnieren denkmöglich. Und bei einem einseitigen intrarenalen Nierenversagen wird eine klinisch relevante Niereninsuffizienz von der zweiten gesunden Niere immer zuverlässig verhindert (Ausnahme: erkrankteEinzelniere,Solitärniere). Auch deswegen ist die Unterscheidung zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit sehr wichtig. In Zweifelsfällen kann dieGFRseitengetrennt bestimmt werden; dann ist die GFR des Patienten die Summe(und nicht etwa derMittelwert) der GFR seiner beiden Einzelnieren.

BeiFrühgeborenenundNeugeborenenist die Niereninsuffizienzphysiologisch.Bei einem Gewicht von 1 kg beträgt die GFR 0,2 ml/min und bei einem Gewicht von 2 kg nur 0,5 ml/min. Reifgeborene haben eine GFR = 1,5 ml/min.

Definition und Stadieneinteilung

Das Spektrum des akuten Nierenversagens reicht von einer minimalen Erhöhung desSerum-Kreatininsbis zum vollständigen Verlust der Nierenfunktion.

2004 wurden in einer internationalen Konsensuskonferenz die bis dahin bestehenden 30 unterschiedlichen Definitionen des akuten Nierenversagens durch eine einheitliche Definition und Stadieneinteilung ersetzt, die RIFLE-Kriterien. RIFLE ist einAkronymund steht fürRisk –Injury –Failure –Loss –ESRD (End Stage Renal Disease), übersetzt etwa: Risiko – Schädigung – Versagen (der Nieren) – Verlust (der Nierenfunktion) – Terminales Nierenversagen.

Um dem breiten Spektrum des Krankheitsbildes gerecht zu werden, wurde 2007 der Begriff ‚akutes Nierenversagen‘ (Acute Renal Failure,abgekürzt ARF) in einer weiteren Konsensuskonferenz durch den Begriff ‚akute Nierenschädigung‘ (Acute Kidney Injury,abgekürzt AKI) ersetzt, obwohl meistens gar keine tatsächliche Nierenkrankheit vorliegt. Definition und Stadieneinteilung wurden gestrafft.

Definition der akuten Nierenschädigung durch das Acute Kidney Injury Network (AKIN-Definition)
Abrupte (innerhalb von 48 Stunden) Abnahme der Nierenfunktion, definiert durch einen absoluten Anstieg des Serum-Kreatinins um ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l), einen prozentualen Anstieg des Serum-Kreatinins um ≥ 50 % (auf das 1,5fache des Ausgangswertes) oder eine Verminderung der Urin-Ausscheidung auf < 0,5 (ml/kg)/h über mehr als 6 Stunden.
Stadieneinteilung der akuten Nierenschädigung
RIFLE-Stadium	AKIN-Stadium	Serum-Kreatinin	Urin-Ausscheidung
Risk	1	1,5- bis 1,9-facher Kreatininanstieg (RIFLE/AKIN) oder Kreatininanstieg ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,4 µmol/l) (AKIN)	< 0,5 ml/kg/h für 6 h
Injury	2	2- bis 2,9-facher Kreatininanstieg	< 0,5 ml/kg/h für 12 h
Failure	3	≥ 3-facher Kreatininanstieg oder Serum-Kreatinin ≥ 4 mg/dl (≥ 354 µmol/l) mit einem akuten Anstieg ≥ 0,5 mg/dl (≥ 44 µmol/l)	< 0,3 ml/kg/h für 24 h oder fehlende Urinausscheidung (Anurie) für 12 h
Loss	*	Dauerhaftes Nierenversagen für > 4 Wochen
ESRD	*	Dauerhaftes Nierenversagen für > 3 Monate
*) Die RIFLE-Stadien „Loss “und „ESRD “werden als Spätfolgen der akuten Nierenschädigung in der AKIN-Stadieneinteilung nicht mehr berücksichtigt

Schwächen der neuen Definition und Stadieneinteilung sind:

• der Zusammenhang zwischen den einzelnen Stadien und klinisch relevanten Endpunkten wieMortalitätoder Notwendigkeit einerNierenersatztherapieist statistisch bislang noch unzureichend abgesichert,
• die Stadieneinteilung geht nicht auf die Ursachen der akuten Nierenfunktionsverschlechterung ein
• und unterscheidet insbesondere nicht zwischen Nierenfunktionsverschlechterung aufgrund einer verminderten Durchblutung, einer Harnabflussstörung oder einer Schädigung des Nierengewebes.

Einteilung nach Ätiologie

Die Klassifizierung des ANV istätiologisch,also nach Ursachen orientiert. Üblich ist jedoch die folgende lückenlose Einteilung in drei Gruppen, je nachdem, ob derOrt der Ursachevor (prä-), in (intra-) oder nach (post-) den Nieren (lateinischren;Adjektivrenal) liegt.

Prärenales ANV

Das akute Nierenversagen bei prärenaler (d. h. der Niere vorgelagerter) Ursache ist die mit Abstand häufigste Form (rechnerisch in mehr als 92 % der Fälle; nachGerd Heroldin 60 %; nachHarrisonin 40 bis 80 %;nach demMSD Manualin 50 bis 80 % der Fälle;nach Ulrich Thomae in zirka 80 %). Es wird auch alsprärenale Azotämiebezeichnet.Hier beruht die Nierenschwäche nicht auf strukturellen, mikroskopischen oderhistologischenVeränderungen im Nierengewebe. Es handelt sich vielmehr um eine Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Ursache ist ein zu kleinesHerzzeitvolumenmitrenaler Hypoperfusion.Die renalePerfusionund damit die glomeruläreFiltration,also letztlich die Leistung derPodozyten,nehmen ab.

Unabhängig von derAkuität(akut oder chronisch) spricht man auch vomextrarenalen NierensyndromnachWilhelm Nonnenbruch,deswegenposthumvomNonnenbruch-Syndrom,vomfunktionellen Nierenversagen,vomprärenalen Nierenversagenoder von derextrarenalen Niereninsuffizienz.Dabei bezieht sich das Wortextrarenalsowohl auf prärenale wie auch auf postrenale Ursachen („extrarenale Entstehung “). Zahlenmäßig sind die postrenalen Ursachen jedoch zu vernachlässigen; sie fallen (fast ausschließlich) in dasGebietderUrologieund nicht in die Nephrologie. Das prärenale Nierenversagen ist also die reversible Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion infolge ungenügender Nierenperfusion.

Ursache desakuten prärenalen Nierenversagensist ein absoluter oder relativer

• Volumenmangel (kardiorenales Syndrom,hepatorenales Syndrom,Trauma,Diurese,Peritonitis,Blutverlust, Dehydrierung,Exsikkose) imHerz-Kreislauf-System,besonders beim
• zirkulatorischen ANV (sogenannte „Niere im Schock “,Schockniere,Sepsis) durch Verminderung der Nierendurchblutung zum Beispiel beiHerzversagenoder bei
• diversen Gefäßerkrankungen (Aortenaneurysma,Nierenarterienstenose,Nierenarterienembolie), oder beim
• toxisch bedingten ANV (Vergiftung der Nieren) mitVasokonstriktionder zuführenden (afferenten) Gefäße (Arterien), bei
• gestörterAutoregulationzum Beispiel durchProstaglandin-Synthese-Inhibitoren(NSAID), durchACE-Hemmeroder andere Medikamente, bei
• derVerbrauchskoagulopathie,bei derAnaphylaxiesowie bei intravasalerHämolyse(toxisch, immunreaktiv, infektiös)oder bei
• sonstigenZirkulationsstörungen,beispielsweise nachEuler-Liljestrandbeim pulmorenalen Syndrom im Rahmen fast allerLungenkrankheiten.

Wenn man wie Ulrich Thomae die Postrenalsyndrome nicht zu den Ursachen der Niereninsuffizienz zählt, dann werden diePrärenalsyndromezu denExtrarenalsyndromen.So im Ergebnis auch derErstbeschreiberWilhelm Nonnenbruch, der die postrenalen Syndrome in seinemStandardwerknicht erwähnt. Das Nierenversagen ist also oft durch von den Nieren unabhängige Ursachen bedingt.

Intrarenales ANV

Ein plötzliches Versagen derexkretorischen(also derfiltrativen) Nierenfunktion meistens als Komplikation eines beidseitigen („doppelseitigen “,bilateralen)renalenGrundleidensals Ursache einer Niereninsuffizienz ist selten.Renale Krankheiten (intrinsische Nierenerkrankungen,also eine schwere und meistens sehr schmerzhafteNephropathiemit Befall beider Nieren) als Ursache findet man in höchstens 3 % der Fälle,nach Ulrich Thomae in etwa 20 %, nach Gerd Herold in 35 % und nach demTheMerckManualin 10 bis 40 Prozent der Fälle.

Man spricht auch vom akutenintrinsischen Nierenversagensowie kurz vom akutenrenalen Nierenversagenoder vom (akuten oder chronischen)intrarenalenNierenversagen in Abgrenzung zumextrarenalenNierenversagen. Dabei ist im Folgenden zu beachten, dassTubuluskrankheiten(„Kanälcheninsuffizienz “) keinen direkten Einfluss auf dieglomeruläre Filtrationhaben. Deswegen ist der Begriffakute Tubulusnekroseals Synonym für dasakute Nierenversagen im engeren Sinnabzulehnen.

Beispiele für einakutes intrarenales Nierenversagensind:

• Akute tubulointerstitielleNephritis(Entzündung imNierenmarkbereich)
  • allergische Reaktion (NSAR,Penicillin-Antibiotika)
  • parainfektiös als Begleiterscheinung vonInfektionen(CMV,EBVu. a.)
• Akute Tubulusnekrose
  • toxisch
    • hepatorenales Syndrom
    • septischmeist beiMultiorganversagen(MODS)
    • Medikamentenwirkung (Kontrastmittel,NSAR,diverseAntibiotikawie beispielsweiseGentamicin,Chemotherapeutikawie beispielsweiseCisplatin)
    • akuteSchwermetallvergiftungmitCadmiumoderQuecksilber
  • ischämisch(makrovaskuläre Ursache)
    • Strukturelle Schädigung bei Minderdurchblutung oder Schock (Schockniere)
    • embolisch
    • vaskulitisch,zum BeispielGranulomatose mit Polyangiitis
  • tubuläre Verstopfung zum Beispiel durch
    • Leichtkettenablagerungen in den Nierenkanälchen beimultiplem Myelom(Plasmozytom,Myelomniere) oder
    • Urate(Hyperurikämie)
    • Rhabdomyolyse(Weichteilquetschungen,Crush,Alkohol)
    • Hämolysezum Beispiel auch beiFehltransfusionen
• Mikrovaskuläre Ursache
  • rasch progressive Glomerulonephritis
  • hämolytisch-urämisches Syndrom
  • IgA-Nephritis
  • Poststreptokokken-Glomerulonephritis

Postrenales ANV

Ein akutes postrenales Nierenversagen ist ebenfalls selten (weniger als 5 % der Fälle,5 bis 10 % nach demMSD Manual,9 %,„höchstens 10 % aller Fälle von ANV imKrankenhaus“) und meistensreversibel.EinseitigeAbflusshindernisse können im Normalfall keineklinischrelevante Niereninsuffizienz verursachen, solange die andere Niere das verhindert.Deswegen und wegen völlig anderer therapeutischer Konsequenzen rechnet Ulrich Thomae „die postrenale Obstruktion mit Anurie und konsekutivem Nierenversagen nicht zum akuten Nierenversagen “.Außerdem sind alle diese Ursachen meistens sehr schmerzhaft, führen also oft zur schnellen erfolgreichen (meistens urologischen) Therapie. So führt beispielsweise ein einseitiger steinbedingter Harnstau vorerst nicht zur Beeinträchtigung der glomerulären Filtration der betroffenen Niere; die einseitige Anurie wird durch eine vollständige tubuläre Rückresorption des Primärharns verursacht.

Solche der Niere nachgelagerten Ursachen durch Verlegung oderKompressionder ableitendenHarnwegeführen zu Abflussstörungen bis zurHarnsperre.Beispiele sind

• schwere angeborene Fehlbildungen(Anomalien) der Nieren, Harnleiter, Blase oder Harnröhre (zum BeispielUrethralklappen),
• gynäkologische Krankheiten (zum BeispielEndometriose) mit entsprechenden Abflussbehinderungen,
• unerwünschte Arzneimittelwirkungen(zum BeispielGanglienblocker) zum Beispiel bei einer schon bestehendenProstatahyperplasie,
• autonomeNeuropathien,
• beidseitigeObstruktionenderHarnleiterdurch bilateraleHarnleitersteine,großeTumoren,Narbenverziehungen,Retroperitonealfibrosen,Entzündungen,Blutgerinnsel,
• Fibrosender Harnleiter bei derBilharziose,nachBestrahlungenoder beimMorbus Ormond,
• eine Verlegung derHarnblase(beispielsweise durch Tumoren oder verstopfteBlasenkatheter,Blasentamponade) oder eine Blasenruptur,
• Einengungen der Harnröhre durchNarbenstrikturennach Operationen, Verletzungen oder Entzündungen,
• sonstigeStenosenderHarnröhre(beispielsweise durch Prostatavergrößerung, Tumoren oder fehlplatzierte Blasenkatheter),
• eineobstruktive Uropathieund eine bilateraleRefluxnephropathie,
• ein Befall der männlichen Urethra mit einemHarnröhrenwels(Penisfisch,Vandelliinae) und
• sonstige Ursachen (Phimose,Paraphimose,Urotuberkulose,Verstopfungen durch abgestoßenes Nierengewebe,Fremdkörper,Konkrementeoder Pilzwachstum).

Epidemiologie

Die Inzidenz des akuten Nierenversagens beträgt etwa 2000–3000 pro Million pro Jahr. Patienten, die eine Dialyse benötigen, sind mit 200–300 pro Million pro Jahr deutlich seltener.In einerpopulationsbasiertenUntersuchung inSchottlandbetrug die jährlicheInzidenzdes akuten Nierenversagens 1811 Fälle pro Million Einwohner, die Inzidenz des akut-auf-chronischen Nierenversagens 336 Fälle im Jahr pro Million Einwohner. Patienten mit akutem Nierenversagen waren imMedian76 Jahre alt, Patienten mit akut-auf-chronischem Nierenversagen 80,5 Jahre. Die RIFLE-Klassifikation erlaubte eine Prognose bezüglich vollständigerReversibilitätdes Nierenversagens, Notwendigkeit einerNierenersatztherapie,Dauer des Krankenhausaufenthaltes undKrankenhaussterblichkeit,erlaubte aber keine Voraussage derMortalitätnach 3 oder 6 Monaten.Eine intrarenale Ursache, wie eine Glomerulonephritis, haben etwa 50 Patienten/Mio/Jahr.Während der Covid-19-Pandemie wiesen bis zu 50–70 % der auf eine Intensivstation aufgenommenen Patienten ein ANV auf und ca. 30 % benötigten eine Dialyse-Behandlung.In den Industrieländern sind >80 % der Nierenversagen im Krankenhaus erworben, während nur <10 % ambulant erworben sind. Hingegen treten in der Dritten Welt die meisten Fälle ambulant auf.

Pathophysiologie und Pathogenese

Hauptauslöser des akuten Nierenversagens ist eine (etwa durch einen zu niedrigen Blutfluss) unzureichende Sauerstoffversorgung von Nierengewebe, in deren Folge es zur Zerstörung (Endothelschädigung) funktioneller Zellen kommt.

Die primäre Schädigung erfasst die Tubuluszellen. Diese hochaktiven Zellen bilden bei Schädigung hochvisköseMukoproteinzylinder, die dasLumender Tubuli verstopfen (englisch:cast= Verstopfung, Ausguss). DieseObstruktionwird für den Ausfall der Nierenfunktion verantwortlich gemacht. Es darf dabei jedoch nicht vergessen werden, dass dieGlomeruliund dieTubulivöllig verschiedene Aufgaben haben und weit gehend getrennt und unabhängig voneinander arbeiten. Im Einzelfall muss also erklärt werden, wie ein Tubulusschaden die Reduktion der GFR und besonders eine eventuelle Oligurie oder Anurie bewirkt.Ein entsprechender Nachweis in der Histologie gelingt nur selten. DennTubulopathien(zum Beispiel Entzündungen der Nierenkanälchen bis hin zuTubulusnekrosen) verursachen (unabhängig von der GFR) durch eine reduzierteRückresorptionsquoteim Gegenteil einePolyurie.Wohl auch deswegen wird in der aktuellen Fachliteratur der Begriff der Tubulusnekose verlassen ( “rendering the previously popular termacute tubular necrosisan inadequate description”); auch vom tubuloglomerulären Feedback wird nicht mehr gesprochen.

Nur wenn die Tubuli durch Ausgusszylinder völlig verstopft sind, kommt es in der Tat zumRückwärtsversagenmit Anurie im befallenen Nephron. Nur dann gehen die jeweiligensingle nephron glomerular filtration rates(snGFR)auf 0 ml/min und die einzelnen Rückresorptionsquoten auf 0 % zurück. Über die Anzahl der jeweils betroffenen Nephrons und über die Reversibilität dieserAbflussbehinderung durch Zellzylinderbei den einzelnen Tubulopathien gibt es nur Spekulationen.

Ursachen des akuten Nierenversagens

Ursachen des akuten prärenalen Nierenversagens

• Schockzustände und ischämische Zustände
• Hämolyse oderMyolyse
• Natriumverlust und Chlorverlust
• endogene Intoxikationen

Ursachen des akuten intrarenalen Nierenversagens

Im Grunde werden drei Ursachenkomplexe für das selteneakute intrarenale Nierenversagenbeschrieben:

• exogene oder endogene Gefäßverengung (Vasokonstriktion)
• Sauerstoffmangel im engeren Sinne (Hypoxie,Ischämie)
• Stoffe, die auf die Niere giftig wirken (körperfremde Nierengifte und körpereigeneNephrotoxine)

Vasokonstriktion

Für die normale Nierenfunktion ist eine ausreichende Blutversorgung über die zuführenden Gefäße (vas afferens) wichtig. Nur so steht ein bestimmter Druck zur Verfügung (Filtrationsdruck), der in denGlomerulifür ausreichende Filtration vonPrimärharnsorgt (sieheNiere). Da die Niere über einen ausgeprägten Autoregulationsmechanismus (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) verfügt, sind systemische Blutdrücke von 80 mmHg für eine normale Filtration ausreichend.

Die Stressreaktion, besonders in Form der Ausschüttung endogener Katecholamine, ist aber auch für den Funktionsverlust der Niere beim Kreislaufversagen mitverantwortlich. Unterschreitet der systemische Blutdruck einen Grenzwert, so bewirkt die sympathische Gegenregulation durch die Wirkung dieser Katecholamine amvas afferenseinen weiteren Perfusionsausfall. Somit sinkt auch der Filtrationsdruck. Ein Abfall des Filtrationsdruckes um 10–15 mmHg kann zum Erliegen der Filtration und somit zuAnurieführen [2].

Außer den endogenen Katecholaminen wirken auch einige beiSepsisundMODSfreigesetzteZytokinevasokonstriktorisch auf die Nierengefäße. Sie wirken somit nephrotoxisch (siehe auch unten unterNephrotoxine).

Hypoxie und Ischämie

Hypoxieist als Sauerstoffmangel,Ischämieals Minderdurchblutung eines Gewebes oder Organes definiert.Ursache können eine unzureichende Sauerstoffaufnahme durch den Organismus oder die oben genannte Vasokonstriktion sein.

Folge ist ein Abfall des EnergieträgersATPin den Zellen, sobald es den Nierenzellen nicht ausreichend gelingt, von aerober auf anaerobe Glycolyse umzustellen. Tubuluszellen haben diese Möglichkeit nur in extrem eingeschränktem Umfang, was ihren frühzeitigen Funktionsausfall begründet.

Eine Ischämiedauer von 25 min führt zu geringen und jederzeit rückbildungsfähigen morphologischen Veränderungen. Selbst Veränderungen nach 40–60 min Ischämie sind noch reversibel. Erst eine Sauerstoffschuld von zwei oder mehr Stunden bewirkt bleibende Veränderungen in Bau und Funktion der Niere. [2]

Nephrotoxine

Es gibt eine Reihe verschiedener endogener und exogener Substanzen, die nephrotoxisch wirken können.

Von endogener Seite sind die nach massiverHämolyseund Muskelzelluntergang freigesetzten EiweißeHämoglobinundMyoglobinwesentlich, indem sie direkt auf die Tubuluszellen wirken. Die im Rahmen von MODS oder Sepsis freigesetzten Mediatoren wirken mehr indirekt über die Vasokonstriktion (siehe oben) nephrotoxisch.

Unter den zahlreichen exogenen Nephrotoxinen spielen dieAminoglykosid-Antibiotika(zum BeispielGentamicin) eine wesentliche Rolle, weshalb ihr Einsatz in nierengefährdenden Situationen (Schock, Nierenkrankheit) angepasst erfolgen muss. Starke negative Auswirkungen auf den Zustand des Patienten haben auch Antibiotika gegen Pankreatitis und MRSA-Infektionen gezeigt: innerhalb kürzester Zeit (2–3 Stunden) kam es zu akutem Nierenversagen fast bis zum Kollaps durch multiples Organversagen. Nur eine sofortige Dialyse rettete den Patienten. Ein weiteres Beispiel für Nephrotoxine sind jodhaltige Kontrastmittel. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss ihr Einsatz im Einzelfall abgewogen werden.

Ursachen des akuten postrenalen Nierenversagens

• Ureterenverlegung
• Harnverhaltung
• neurologische Ursachen

Risikofaktoren des akuten Nierenversagens

Unter denRisikofaktorensind Merkmale aufgeführt, die dieWahrscheinlichkeitfür das Auftreten eines ANV erhöhen:

• chronische Risikofaktoren:jahrelangearterielle Hypertonie,Diabetes mellitus,Herz-,Lungen-,Leber- und Nierenerkrankungen, höheres Lebensalter, Schmerzmittelmissbrauch (besondersNichtopioid-Analgetika)

• akute Risikofaktoren:Volumenmangel, ausgeprägte Hypotension (Blutdruckabfall), Infektion, Hämolyse (Freiwerden von Hämoglobin, siehe oben),Rhabdomyolyse(Muskelzerfall), akutePankreatitis,intravasale Gerinnung, Therapie mit nephrotoxischen Pharmaka

Bei den komplexen Krankheitsbildern spielen Multi- undPolytrauma,Sepsis,PankreatitisundVerbrennungskrankheiteine große Rolle. Wenn die Niere nicht schon betroffen sein sollte, dann stellt einMultiorganversagen(MOV, MODS) eine allerhöchste Risikokonstellation für ein ANV dar.

Phaseneinteilung des akuten Nierenversagens

Beim ANV werden klassisch vier Phasen unterschieden:

1. Induktion:Auftreten des schädigenden Ereignisses mit Abnahme von Nierendurchblutung und glomerulärer Filtration und mit tubulärer Schädigung. In dieser Phase treten noch keine Symptome auf.
2. Erhaltung:Die Erhaltungsphase ist durch Oligurie geprägt. Hier werden die unten genannten diagnostischen Laborbefunde erhoben. Die Dauer beträgt Tage bis Wochen.
3. Erholung:Diese Phase ist polyurisch und dauert in der Regel nur Tage.
4. Restitution:Bei 80–90 % der Patienten kommt es im Verlauf von Monaten zu einer vollständigen Erholung der Nierenfunktion. Bei den verbleibenden Patienten ist mit Folgezuständen in Form einer chronischenNiereninsuffizienzzu rechnen.

Dieser klassische Ablauf wird in der modernen Intensivmedizin nur noch selten beobachtet, da vorbestehende Nierenerkrankungen und ein Multiorganversagen den Ablauf stark modifizieren.

Diagnose

Anamnese

Bei der Erhebung der Krankengeschichte muss im Sinne des ANV nach o. g. Risikofaktoren gesucht werden.

Status praesens

Bei der Statuserhebung muss nach Zeichen der Überwässerung oder derDehydratationgeforscht werden. Außerdem ist diePalpationder Nieren, der Blase und derProstatawichtig.

Klinisch fallen in Notsituationen eineHyperventilation,einFoetor uraemicussowie Schläfrigkeit bis hin zumComa uraemicumauf.

Technische Befunde

Einfach zu bestimmen ist die Harnmenge je Zeitspanne:

Anurie	< 50–100 ml/24h
Oligurie	< 500 ml/24h bzw. < 20 ml/h
Polyurie	> 3000 ml/24h bzw. > 125 ml/h

Das akute Nierenversagen kann an-, oligo- oder polyurisch sein. Um die Exkretionsleistung der Nieren einzuschätzen, werden die sog.Retentionswerteherangezogen, wobei es sich um die Konzentrationen vonHarnstoffundKreatininim Serum handelt. Diese Substanzen, die Endprodukte des Eiweißstoffwechsels darstellen, wirken selbst nicht giftig. Harnstoff stört zwar den Stoffwechsel der Zelle, ist aber nicht die Ursache eines urämischen Syndroms. Giftig sind andere Abbauprodukte, deren Konzentrationen mit Harnstoff korrelieren. Ihre Retention führt zurUrämie,womit die Elimination zwingend angezeigt ist. Diese Abbauprodukte können durch technische Nierenersatzverfahren (Dialyse, Hämofiltration) aus dem Organismus entfernt werden.

Harnstoff (HSt)	ist Wert >25–33 mmol/l (>150–200 mg/dl) bei Olig-/Anurie oder >50 mmol/l (>300 mg/dl) bei Polyurie, so ist ein akutes Nierenversagen gesichert und es ist ein Nierenersatzverfahren angezeigt (Hämofiltration, Hämodialyse).
Kreatinin (Crea)	tgl. Kreatinin-Anstieg um >0,5–2 mg/dl ist Zeichen für Nierenversagen. Parameter gilt als unsicher. Besser ist die Kreatinin-Clearance(=GFR). deren Abfall auf unter 5 ml/min die Indikation für ein Nierenersatzverfahren anzeigt.

Wichtig ist die Differentialdiagnose zwischen prärenalem und intrarenalem Nierenversagen:

	Prärenales ANV	Intrarenales ANV
Urin-Osmolalität (mosmol)	>500	<300
Urin-/Plasmaosmolalität	>1,1	0,9–1,05
Urin-Natrium (mmol/l)	<10	>30–40
FENa(%)	<1	>1

Diefraktionelle Natriumexkretion(FE_Na) wird wie folgt errechnet:

${\mathit {FE}}_{\mathrm {Na} }={{\mathit {Urin}}_{\mathrm {Na} }\times {\mathit {Serum}}_{\mathrm {Krea} } \over {\mathit {Serum}}_{\mathrm {Na} }\times {\mathit {Urin}}_{\mathrm {Krea} }}\times 100$

Differentialdiagnose

Tritt im Bereich der ableitenden Harnwege ein Leck mit Austritt von Urin in die Bauchhöhle auf (zum Beispiel infolge einerBlasenruptur), werden die harnpflichtigen Substanzen wieder in das Blut aufgenommen (Rückresorption). Trotz normaler Nierenfunktion steigen Harnstoff und Kreatinin an. Dieser Zustand wird als Pseudo-Nierenversagen bezeichnet.

Therapie

Ist ein ANV eingetreten, dann gibt es derzeit keine Therapieform, die den Verlauf wirksam unterbrechen könnte. Je nach Stadium der Erkrankung unterscheidet man

• vorbeugende Therapie und
• Therapie bei ausgebrochenem ANV.

Vorbeugende Therapie

Das Ziel besteht darin, so rasch wie möglich eine ausreichende Durchblutung der Nieren mit ausreichender Sauerstoffversorgung des Nierengewebes wiederherzustellen. Wenn das gelingt, zeigt die Niere eine gute Tendenz zur Wiederaufnahme ihrer Funktion, andernfalls droht die Ausbildung eines manifesten Nierenversagens.

Die Akuttherapie ruht prinzipiell auf drei Säulen:

1. Sicherstellung einer ausreichenden Nierendurchblutung durch Volumensubstitution,
   ggf. unter Kontrolle deszentralen Venendrucks(ZVD)
2. Sicherung eines stabilenKreislaufes,ggf. unter Zuhilfenahme vonKatecholaminen(Dobutamin,Noradrenalin)
3. Versuch mit Schleifen- oder Osmodiuretikum

Eine Sonderform ist das durchRöntgenkontrastmittelhervorgerufenekontrastmittelinduzierte Nierenversagen.Da in der Regel der Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe im Voraus geplant werden kann, ist bei Risikopatienten eineProphylaxenoch vor Eintritt der Nierenschädigung möglich.

Nierendurchblutung

Die Gefahr der Volumensubstitution liegt in der Volumenüberlastung des Kreislaufes mit der Folge einer Überwässerung der Lunge (Lungenödem,fluid lung). DerZVDsollte auf 12 mmHg, derPCWPauf Werte von 15 mmHg eingestellt werden. In Abhängigkeit vom Elektrolytstatus usw. werden kristalloide Lösungen bevorzugt.

Kreislaufstabilisierung

Dobutamingilt derzeit als das nierenschonendsteKatecholamin.An anderer Stelle wird Noradrenalin empfohlen [2].

Die Gabe vonDopaminin sogenannter Nierendosis wird derzeit abgelehnt, da die kardialen Nebenwirkungen einerseits und das Ausbleiben von prognostischen Vorteilen andererseits eher Nachteile dieses Mittels erwarten lassen. In verschiedenen Studien konnte kein Vorteil bezüglich des Outcomes, Kreatininanstieg, Anzahl der Dialysebehandelten oder Dauer des Intensivaufenthaltes gezeigt werden. Dagegen wird jedoch eine Beeinträchtigung durch potentielle Nebenwirkungen postuliert.

Diuretika

Diuretika(hierSchleifendiuretika) sind an sich nierenschädigende Medikamente; sie verschlechtern absichtlich die Rückresorptionsquote derNierenkanälchen.Außerdem kann ein Einsatz dieser Mittel zwar dieDiureseansteigen lassen, die Prognose des ANV wird aber nicht verbessert. Der Nutzen der Diuretika liegt allein in der verbesserten Bilanzierungsmöglichkeit, also darin, den Wasserhaushalt über einen gewissen Zeitraum noch steuern zu können.

Bei einem postrenalen Nierenversagen und bei Anurie ist dieser Therapieansatz strengkontraindiziert(also abzulehnen).

Behandlung

Im Gegensatz zu Gehirn und Herz kann bei der Niere oft der Funktionsverlust nach einer ischämischen Episode mit Zelluntergang ausheilen. Der Sinn der Therapie bei ausgebrochenem ANV besteht darin, die Nierenfunktion durchDialysesolange zu ersetzen, bis die Niere wieder funktioniert. Oft lässt sich die Nierenfunktion jedoch durch eine Normalisierung des Herzzeitvolumens auch ohne Nierendialyse dauerhaft verbessern.

Angezeigt ist ein Nierenersatzverfahren bei ansonsten nicht beherrschbarer Überwässerung, insbesondere der Lunge, bei einemhohen Serumkaliumvon über 6,5 mmol/l, bei ausgeprägterAzidoseund beiSymptomen einer Urämie.

Hämofiltration,Dialyse

Diese Verfahren werden abgesehen von der Kreislaufstabilisierung auch zur Verbesserung der Nierendurchblutung eingesetzt. Sie sind technisch so vereinfacht, dass sie zum therapeutischen Grundrepertoire der interdisziplinärenIntensivmedizingehören.

Behandlung bei postrenaler Ursache

DJ-Katheter

Grundlegend ist hier die Beseitigung der Abflussstörung durch einenUrologen,entweder ursächlich oder durch Einlage vonStents(wegen ihrer ringelschwanzähnlichen Form so genannte Doppel-J-Katheter,DJ-Harnleiterschiene;englischdouble pigtail stent) in beide Harnleiter, um den Harnabfluss zu gewährleisten. In schweren Fällen ist auch an einen transurethralen (auch alsSelbstkatherisierung) oder suprapubischenBlasenkatheter,an einUrostomaoder sogar an eineNeoblasezu denken. Nur in sehr seltenen Fällen sind beidseitigeperkutane Nephrostomienerforderlich. Daneben werden die o. g.nephrologischenund intensivmedizinischen Prinzipien verfolgt.

Prognose

Häufig ist die Erholung der Nierenfunktion nach einem akuten Nierenversagen nicht vollständig. So haben Menschen, bei denen aufgrund eines akuten Nierenversagens bereits einmal eineDialysebehandlungerforderlich wurde, ein erheblich erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf ein fortschreitendeschronisches Nierenversagenzu entwickeln.

Durch dieFolgen der globalen Erwärmungwird eine Häufung akuten Nierenversagens vorhergesagt.

Siehe auch

• Chronisches Nierenversagen
• Kontrastmittelinduziertes Nierenversagen

Literatur

• J. Eckart, H. Forst, H. Burchardi:Intensivmedizin – Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung.9. Auflage. ecomed, München 2004,ISBN 3-609-20177-0.
• Cord Schneuzer:Niere.In: Jörg Braun, Roland Preuss (Hrsg.):Klinikleitfaden Intensivmedizin.9. Auflage. Elsevier, München 2016,ISBN 978-3-437-23763-8,S. 401–414, hier: S. 402–407 (Akutes Nierenversagen).
• Raphael Weiss, Melanie Meersch u. a.:Akute Nierenschädigung. Ein häufig unterschätztes Problem in der perioperativen Medizin.In:Deutsches Ärzteblatt,Band 116, Heft 49, 6. Dezember 2019, S. 833–841.
• H.-M. Benad:Pathophysiologie und Therapie des Akuten Nierenversagen.In:Anästhesiologie & Intensivmedizin.Band 52, Oktober 2011, S. 757–770;ai-online.info(PDF; 791 kB)

Weblinks

• KDIGO Leitlinie Akutes Nierenversagen(deutsche Übersetzung)
• Michael Joannidis:Das akute Nierenversagen.(Mementovom 28. April 2012 imInternet Archive)
• dosing.deMedikamentendosierung bei Niereninsuffizienz, Institut f. kl. Pharmakologie & Pharmakoepidemiologie UK Heidelberg

Einzelnachweise

Dieser Artikel behandelt ein Gesundheitsthema. Er dient weder der Selbstdiagnose noch wird dadurch eine Diagnose durch einen Arzt ersetzt. Bitte hierzu denHinweis zu Gesundheitsthemenbeachten!