Pneumocystose
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| Causes | Pneumocystis jirovecii |
|---|---|
| Symptômes | Pneumonie atypique(en),insuffisance respiratoire,touxet fièvre légère(d) |
| Médicament | Cotrimoxazole,pentamidine,trimetrexate(1+)(en)etatovaquone |
|---|---|
| Spécialité | Infectiologieetpneumologie |
| CIM-10 | B20.6 |
|---|---|
| CIM-9 | 136.3 |
| DiseasesDB | 10160 |
| MedlinePlus | 000671 |
| eMedicine | med/1850 |
| MeSH | D011020 |
Lapneumocystoseoupneumonie àPneumocystisest une forme depneumopathiecausée par lemicroorganismePneumocystis jirovecii(anciennement appeléPneumocystis carinii). C'est une maladie retrouvée chez les malades immunodéprimés[1](infection opportuniste). Cet agent pathogène est spécifique des êtres humains. L'infestation àP. jiroveciest très courante dans la population générale, de l'ordre de 70 %, mais ne conduit à une maladie pulmonaire que lorsqu'il existe une immunodépression profonde. C'est l'une des principalesinfections fongiqueshumaines dans le monde.
Les deux types de patients les plus concernés sont les greffés sousimmunosuppresseurset les patients séropositifsVIHau stadeSIDA.
Épidémiologie
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Il s'agit d'une pathologie rare chez les personnes non immunodéprimées et fréquente chez les patient(e)s immunodéprimées[1].
On retrouve lePneumocystis jirovecidans le monde entier. Une augmentation inhabituelle des cas de pneumocystose a eu lieu aux États-Unis dans les années 1980. Ceci a entrainé une augmentation importante de la demande d'un antiparasitaire rarement utilisé, lepentamidine,qui a été le premier indice de santé publique de l'existence duSida.
Avant le développement de nouveaux traitements, la pneumocystose était une cause fréquente et commune de décès chez les patients atteints de Sida. L'incidence de pneumocystose a beaucoup diminué en instituant ducotrimoxazolepour prévenir la pathologie chez les patients qui ont un taux de CD4 inférieur à 200cellules/mm3.Dans les populations qui ne peuvent pas avoir accès à un traitement préventif, la pneumocystose continue d'être une cause majeure de décès liée au Sida.
En dehors du SIDA, l'infection se voit chez les patientsimmunodéprimés:cancer,patient ayant untraitement antirejetpour unetransplantation,maladies inflammatoires[2]...
Signes cliniques
[modifier|modifier le code]Les signes inauguraux sont discrets et peu spécifiques: instauration d'une toux sèche qui se majore peu à peu, accompagnée defièvre,d'une dyspnée d'apparition progressive et d'une altération de l'état général avec perte de poids, des sueurs nocturnes. L'auscultation pulmonaire est peu spécifique, souvent normale au début de la maladie.
Chez un patientVIHconnu présentant ces signes, il faut immédiatement évoquer la pneumocystose.
Chez un patient non VIH connu mais présentant ce tableau et ne répondant pas à un traitement antibiotique classique depneumoniebactérienne, il faut réaliser une sérologie VIH.
En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers un tableau depneumonieinterstitielle diffuse avecinsuffisance respiratoireaigüe.
Lepneumothoraxest une complication bien connue de la pneumocystose. Douleur thoracique aigüe,dyspnéed'apparition rapide et diminution dumurmure vésiculaireà l'auscultation doivent faire évoquer ce diagnostic.
LePneumocystis jirovecipeut, mais rarement, envahir d'autres organes comme lefoie,larateou encore lesreins.
Diagnostic
[modifier|modifier le code]Imagerie
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Laradiographie thoraciqueretrouve des images alvéolo-interstitielles diffuses, bilatérales et à prédominance périhilaire (infiltrat en verre dépoli). À noter que la radiographie peut également être normale au début de la maladie ou au contraire avec de multiples opacités (complètement « blanche ») à un stade tardif.
Lescannerthoracique montre des opacités en verre dépoli dans plus de la moitié des cas, ainsi qu'un aspect interstitiel dans un cinquième des cas[3].
Biologie
[modifier|modifier le code]Le patient ayant essentiellement une toux sèche, l'analyse des crachats est peu contributif. Le diagnostic biologique consiste en la mise en évidence directe dePneumocystis jiroveciidans un liquide delavage bronchoalvéolaireou lors d'unebiopsiebronchique.On peut faire une analysecytologique,immunofluorescence (recherche d'anticorps), histochimie ou parPCR(recherche du génome du germe).
La PCR ne permet toutefois pas de distinguer une colonisation d'une infection. Lesß-D-glucanesériques peuvent aider au diagnostic du fait de leur grande sensibilité avec une assez bonne spécificité.
Les gaz du sang sont perturbés avec une PaO2remarquablement plus basse que ne pourraient le prévoir les symptômes pulmonaires.
Dans tous le cas, le statut sérologique du HIV doit être déterminé.
Physiopathologie
[modifier|modifier le code]L'infection se propage au tissu interstitiel, au tissu fibreux, des poumons et entraîne un épaississement des septa interalvéolaires et des alvéoles qui aggravent l'hypoxie.Dans cette situation, les taux de LDH augmentent et les échanges gazeux sont diminués. L'oxygène diffuse plus difficilement dans le sang ce qui entraîne une hypoxie qui peut être sévère. L'hypoxie associée à l'augmentation du dioxyde de carbone (CO2) stimule l'effort d'hyperventilationce qui entraîne unedyspnée(essoufflement).
Dans les cas avérés de pneumonie àP. jirovecii,la pullulation du champignon s'accompagne d'unecoinfectionpar des trichomonadines, protistes unicellulaires flagellésparabasaliens(Parabasalia) de la famille desTrichomonadidae.Ces parasites (incluant lecommensalTrichomonas tenax,Trichomonas vaginalisetTritrichomonas foetus) se présentent sous une forme amiboïde, sans flagelle, ce qui rend difficile leur identification sous le microscope[4].La transformation amiboïde est un argument en faveur d'une action délétère qui reste néanmoins conjecturale.
Traitement
[modifier|modifier le code]Letraitement prophylactiqueest à base decotrimoxazoledès que le taux delymphocytes T CD4+est inférieur au seuil de 200cellules/mm3chez les patients VIH. En cas d'allergieaucotrimoxazole,la prophylaxie se fait paraérosolsmensuels depentamidineou paratovaquone.
Le traitement curatif fait aussi appel aucotrimoxazoleen première intention. L'associationclindamycine-primaquine,en deuxième intention, s'avère meilleure que lapentamidine[5].Dans les formes peu sévères, un traitement par atovaquone peut également se discuter. Le recours à un traitement pardapsonevoire parcaspofungineest possible en l'absence d'autres recours thérapeutiques.
Lapentamidinea été historiquement utilisée mais a de nombreux effets indésirables (pancréatite, insuffisance rénale, hépatotoxicité, leucopénie, rash cutané, hypoglycémie).
Unecorticothérapieainsi qu'une oxygénothérapie y sont associées lorsqu'il existe unehypoxiepour éviter l'inflammation chez le patient VIH, de préférence dans les72 hsuivant l'initiation du traitement. L'efficacité d'une corticothérapie chez le patient non-VIH n'est en revanche pas démontrée.
Notes et références
[modifier|modifier le code]- (en)Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé«Pneumocystis pneumonia»(voir la liste des auteurs).
- Philippe Silar etFabienne Malagnac,Les champignons redécouverts,Paris,Belin,,232p.(ISBN978-2-7011-5902-7),chap.7 (« Interactions avec les animaux »),p.148
- Yale SH, Limper AH,Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy,Mayo Clin Proc, 1996;71:5-13
- Kuhlman JE, Kavuru M, Fishman EK et al.Pneumocystis carinii pneumonia: spectrum of parenchymal CT findings,Radiology, 1990;175:711-4
- Duboucher C, Boggia R, Morel G et al.Pneumocystis pneumonia: immunosuppression, Pneumocystis jirovecii... and the third man,Nat Rev Microbiol;5(12):967
- Helweg-Larsen J, Benfield T, Atzori C et al.Clinical efficacy of first- and second-line treatments for HIV-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a tri-centre cohort study,J Antimicrob Chemother, 2009;64:1282-90
Voir aussi
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