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Vol Comair 5191

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Vol Comair 5191
Photo de trois quart face d'un avion de ligne, aux couleurs blanches avec des inscriptions bleues et rouges, à la porte d'embarquement d'un aéroport avec la passerelle passagers contre la porte opposée de l'avion.
UnBombardier CRJ-100ERdeComair,similaire à celui impliqué dans l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeDécollage de la mauvaisepiste,sortie de piste
CausesErreur de pilotage
SiteAéroport de Blue Grass(en),Lexington,Kentucky,États-Unis
Coordonnées38° 02′ 16″ nord, 84° 36′ 55″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilBombardier CRJ-100ER
CompagnieComair
Nod'identificationN431CA
Lieu d'origineAéroport de Blue Grass,Lexington,Kentucky,États-Unis
Lieu de destinationAéroport international Hartsfield-Jackson d'Atlanta,Géorgie,États-Unis
PhaseDécollage
Passagers47
Équipage3
Morts49
Blessés1(grave)
Survivants1

Géolocalisation sur la carte:États-Unis
(Voir situation sur carte : États-Unis)
Vol Comair 5191

Le matin du,leBombardier Canadair Regional Jet 100EReffectuant levol Comair 5191pour le compte deDelta Connection,reliantLexingtondans l'État américainduKentuckyàAtlantadans l'État de Géorgie,s'écrase alors qu'il tente de décoller de l'aéroport de Blue Grass, dans lecomté de Fayettedans le Kentucky.

L'avion s'était vu attribuer lapiste22de l'aéroportpour ledécollage,mais lespilotesont utilisé, par erreur, lapiste 26.Cette dernière était trop courte pour permettre un décollage en toute sécurité et l'avion a dépassé l'extrémité de la piste avant de pouvoir décoller. Il s'écrase finalement juste après la fin de la piste, tuant les quarante-septpassagerset deux des trois membres d'équipage. Lecopiloteest l'unique survivant.

Le rapport final duConseil national de la sécurité des transportsaméricain (NTSB) conclut que la cause probable de l'accident est uneerreur de pilotage,notamment causée par le non-respect de larègle du cockpit stérileet par l'échec des pilotes pour« recouper et vérifier que l'avion était sur la bonne piste avant le décollage ».

Avion et équipage

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L'avionduvol Comair 5191— vol commercialisé sous le nom (DL5191) deDelta Connection—,immatriculéN431CA[1],appartient à lacompagnie aérienneComairet est affrété à cette occasion parDelta Air Lines[NTSB 1].Il s'agit d'unbiréacteurrégionalBombardier Canadair CRJ-100ERde 50 places[2]portant lenuméro de série 7472[3].Fabriqué auCanadaet livré neuf à la compagnie aérienne le,l'avion cumule 14 536 heures de vol au moment de l'accident[NTSB 2].

En plus des trois membres d'équipage, l'avion transporte quarante-septpassagers[NTSB 3],[4],[5].Lecommandant de bordJeffrey Clay, âgé de 35 ans, possède 4 710 heures de vol à son actif, dont 3 082 heures sur CRJ-100[NTSB 4].Soncopilote,James Polehinke, 44 ans, a auparavant travaillé en tant que commandant de bord pourGulfstream International[NTSB 5].Il compte 6 564 heures de vol à son actif, dont 940 heures en tant que commandant de bord et 3 564 heures sur CRJ-100[NTSB 6].

Déroulement du vol

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Photo aérienne de l'aéroport de Blue Grass dans le Kentucky en 2002 avec une flèche rouge et une flèche bleue indiquant des trajectoires sur les deux pistes.
Trajectoires approximatives à l'aéroport de Blue Grass (photographie satellitede l'aéroport au moment de l'accident):
  • Trajectoire souhaitée vers lapiste 22.
  • Trajectoire de l'avion vers lapiste 26,se terminant au site approximatif de l'accident.
  • XVoie de circulationfermée.
  • L'enregistreur phoniqueduposte du pilotage(CVR) commence à enregistrer vers5h36(heure avancée de l'Est), au moment où lespilotesréalisent les procédures standard pour la mise en route de l'avion et récoltent les informations de vol avant le départ[NTSB 7]5h48,ils prennent connaissance de l'informationATISde l'aéroport portant notamment sur lesconditions météorologiqueset sur lapisteen service[NTSB 8].Cette dernière est lapiste 22,celle utilisée pour lesvols commerciaux[NTSB 9].

    À5h56min34s,les pilotes entament leur briefing pour ledécollage[NTSB 9],au cours duquel lecopilotedemande:« Il a dit quelle piste… deux quatre?[C 1]»,le commandant répondant:« C'est deux deux[C 2]»,confirmant l'utilisation de lapiste 22[NTSB 10].Le copilote poursuit alors le briefing de décollage, au cours duquel l'équipage mentionne trois références supplémentaires à lapiste 22[NTSB 9].

    Le copilote déclare ensuite que les feux d’identification de fin de piste sont éteints, puis commente:« Je suis arrivé ici l’autre soir, c’était comme si les feux étaient partout éteints[C 3]»[NTSB 10],[N 1].Le copilote déclare également:« Sortons-le et prenons [lavoie de circulation] Alpha. [Vers la piste] deux deux, c'est un roulage rapide[C 4]»[NTSB 15]5h57min40s,le commandant de bord annonce que le briefing de décollage est terminé[NTSB 9].

    À6h2min1s,le copilote informe lecontrôleur aérienque l'avion est prêt àrouler[NTSB 16].En réponse, le contrôleur demande à l'équipage de rouler jusqu'à lapiste 22[NTSB 17].Cette instructionautorisel'avion à traverser lapiste 26— les deux pistes se croisant — sans s'arrêter[NTSB 17].Le copilote répond alors:« On roule [vers la piste] deux deux[C 5]»[NTSB 16].L'analyse de l'enregistreur de données de vol(FDR) montrent que le commandant de bord commence le roulage à6h2min17s[NTSB 17].

    Entre 6 h 03 min 16 s et 6 h 03 min 56 s, les pilotes entament uneconversation qui n'est pas liée à l'exploitation du vol[NTSB 19],[6],[7]6h4min1s,le copilote commence lacheck-listd'avant décollage et indique une nouvelle fois que le vol se ferait au départ de lapiste 22[NTSB 17].À ce moment, le commandant remet les commandes au copilote pour ledécollage[NTSB 9].

    Levol 5191utilise lapiste 26pour sondécollagealors qu'il s'était vu attribuer lapiste 22[8],[9],[10].L'analyse de l'enregistreur phonique(CVR) confirme que les pilotes ont reçu comme instruction de décoller de lapiste 22[11].Malgré cela, après avoir confirmé se rendre sur la« piste deux deux »,ils empruntent lapiste 26[11].Or, si lapiste 22,utilisée par la plupart des compagnies aériennes àLexington,mesure 7 003pieds(2 135 mètres) de longueur, lapiste 26est une piste secondaire non éclairée de seulement 3 500 pieds (1 100 mètres)[NTSB 9].À ce moment-là, le contrôleur aérien, qui n'est alors pas tenu de maintenir un contact visuel avec l'avion après l'avoir autorisé à décoller, se tourne pour effectuer des tâches administratives et ne voit pas l'avion rouler en direction de la mauvaise piste[NTSB 20],[11].

    Sur la base d'unemasseau décollage estimée à49 087livres(22 265 kilogrammes)[12],le constructeur calcule qu'unevitessede 138nœuds(256km/h) et une distance de 3 744 pieds (1 141 mètres) auraient été nécessaires pour la rotation, avec encore un peu plus de piste nécessaire pour réaliser le décollage[13],[14].

    À une vitesse approchant les 100 nœuds (190km/h), le copilote fait remarquer:« C'est bizarre sans feux[C 6]»[N 2]en référence au manque d'éclairage sur la piste[NTSB 22],[15].« Ouais »,confirme le commandant, mais le FDR ne donne aucune indication quant à savoir si l'un ou l'autre a tenté d'interrompre le décollage alors que l'appareil accélérait à 137 nœuds (254km/h)[NTSB 22].

    Photo du cockpit de l'avion, déchiré et en morceaux, parmi les débris après l'accident.
    Leposte de pilotageduvol 5191après l'accident.

    Le commandant demande larotation,mais l'avion accélère jusqu'au bout de la piste car il n'a pas atteint la vitesse suffisante pour pouvoir décoller[16],[17].Il heurte ensuite untalus,se maintient en l'air pendant quelques instants[NTSB 22],coupe la clôture du périmètre de l'aéroport avec sontrain d'atterrissageet s'écrase dans des arbres, séparant lefuselageet leposte de pilotagede la queue[15].L'avion percute le sol à environ 900 pieds (275 mètres) de l'extrémité de la piste à 6 h 06 min 36 s[12].Quarante-neuf des cinquante personnes à bord périssent dans l'accident[18],[19].La plupart d'entre eux meurent instantanément lors de l'impact initial[20].L'incendiequi s'ensuit détruit l'avion[NTSB 3],[21],[22].

    Photo de la partie avant de l'avion, presque entièrement détruite après l'accident et l'incendie.
    La partie avant duCRJ-100duvol 5191,détruite après l'impact et l'incendiequi a suivi.
    Photo du mémorial de l'accident, représentant les 49 morts par 49 oiseaux qui s'envole sur une sculpture.
    Mémorial de l'accident à l'université du Kentuckyreprésentant quarante-neufoiseauxen hommage aux victimes.

    Les quarante-septpassagerset deux des trois membres d'équipage à bord meurent dans l'accident[23],[24],[25].Comairrend public le manifeste des passagers deux jours après le drame, le[26].La plupart d'entre eux étaient des citoyensaméricainsde la région deLexington,âgés de 16 à 72 ans[27].Unservice commémoratifpour les victimes a lieu leauLexington Opera House[28],[29].

    Une Commission commémorative est créée peu de temps après l'accident afin d'ériger unmémorialpour les victimes, les premiers intervenants et la communauté qui les a soutenus[30].Cette dernière a choisi l'arboretumde l'université du Kentuckycomme site commémoratif[31],[32].

    James Polehinke, lecopilote,est leseul survivant[32].Grièvement blessé, il souffre de multiplesfractures,d'unpneumothoraxet d'importanteshémorragies[33].Opéré, il subit l'amputationde sajambegauche et se déplace depuis lors enfauteuil roulant[34],[35],[36].Plus tard, lesmédecinsdéterminent qu'ayant subi deslésions cérébrales,il n'a aucun souvenir de l'accident ou des événements qui y ont conduit[37].

    Les successions ou familles de vingt-et-un des quarante-sept passagers ont intenté une action en justice contre James Polehinke[38],[39].En réaction, sonavocata évoqué la possibilité d'une« négligence contributive »de la part des passagers[N 3],[40].Il affirme ainsi qu'ils« auraient dû être conscients que des conditions dangereuses existaient, en ce sens qu'il y avait eu une couverture médiatique considérable sur l'important projet de construction de piste sur l'aéroport[C 7]»[38].Néanmoins, il a présenté cet argument sans en avoir parlé à James Polehinke et l'a ensuite rapidement retiré[38].

    Le crash duvol Comair 5191est l'accident aérienle plus grave survenu auxÉtats-Unisdepuis celui duvol American Airlines 587,le[41].

    Premières constatations

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    Photo des débris de l'avion, ici quelques débris carbonisés restant après l'incendie ayant résulté de l'accident.
    Débris sur le site de l'accident duvol 5191.
    Photo de la partie arrière de l'avion, carbonisé et en morceaux après l'incendie ayant résulté de l'accident.
    La partie arrière duCRJ-100après l'incendie.

    L'analyse de l'enregistreur phoniqueduposte de pilotage(CVR) montre que les pilotes ont fait référence à lapiste22comme piste de départ plusieurs fois avant ledécollageet l'enregistreur de données de vol(FDR) indique que lecapsélectionné sur lepilote automatiquede l'avion était réglé à227°,correspondant au cap magnétique de lapiste 22[NTSB 23].Par conséquent, lors de son enquête, leConseil national de la sécurité des transportsaméricain (NTSB)« conclut que le commandant de bord et le copilote croyaient que l'avion était sur lapiste 22lorsqu'ils ont roulé sur lapiste 26et ont entamé le décollage »[NTSB 23],[42].

    À 6 h 06 min 31 s, le commandant de bord annonce:«V1, Rotation»[N 4],suivi immédiatement par l'exclamation« whoa »[NTSB 24],[43].Ainsi, lorsque le commandant demande la rotation au copilote, l'avion se trouve à 236pieds(71 mètres) du bout de la piste et à une vitesse de 131nœuds,soit onze nœuds de moins que la vitesse de rotation prévue par les pilotes avant le décollage, qui était de 142 nœuds[NTSB 23].Le NTSB conclut que« l'annonce en avance de la vitesse de rotation (Vr) par le commandant et l'exclamation « whoa » qui a suivi ont indiqué qu'il avait reconnu que quelque chose n'allait pas avec le décollage[C 8]»[NTSB 23],[15].

    Les données du FDR montrent qu'en réponse, le copilote a tiré sur sonmancheassez brutalement pour essayer de lever le nez de l'avion[NTSB 23].De la même manière, le NTSB conclut que« cette réaction […] a montré que le copilote a également reconnu que quelque chose n'allait pas lors du décollage[C 9]»,mais l'avion avait déjà largement dépassé le point auquel il pouvait encore s'arrêter en toute sécurité sur la piste[NTSB 23],[15].

    Choix de la mauvaise piste

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    L'enquête se concentre alors sur les erreurs commises par les pilotes qui les ont conduits à se tromper de piste[10].Sur ce sujet, le NTSB déclare:

    « Comme les deux pilotes étaient expérimentés, ils auraient dû être au courant des caractéristiques géographiques de base de l'aéroportet des normes de signalisation et de marquage. […] Plusieurs signaux et caractéristiques externes étaient à la disposition des pilotes pour guider leur navigation vers lapiste 22,et rien n'indique que leur vue à travers le pare-brise était obstruée. Les observations effectuées depuis unCRJ-100après l'accident ont démontré que, dans des conditions nocturnes, des panneaux indicateurs desvoies de circulationétaient visibles pendant tout leroulage,un panneau depoint d'attentede lapiste 26était visible, et les numéros de lapiste 26étaient également visibles. […] Des indications adéquates existaient à la surface de l'aéroport et les ressources disponibles étaient présentes dans leposte de pilotagepour permettre aux pilotes de naviguer avec succès de la porte d'embarquement jusqu'au seuil de lapiste 22[C 10][NTSB 25].

    National Transportation Safety Board,AAR-07/05

    De plus, l'enquête pointe du doigt laconversation personnelleentre les deux pilotes d'une durée de quarante secondes lors duroulagede l'avion vers la piste[NTSB 26],[6],[7],[44],[45].Dans son rapport final, le NTSB déclare que« la conversation non essentielle des membres de l'équipage du cockpit pendant le roulage, qui n'était pas conforme aux règlements fédéraux et à la politique de la compagnie, a probablement contribué à la perte de conscience de leur position[C 11]»[NTSB 26].

    Les enquêteurs n'ont pas été en mesure de déterminer avec précision pourquoi les deux pilotes, pourtant expérimentés, se sont trompés de piste et ont réalisé leur erreur seulement quelques secondes avant l'accident:« Compte tenu des nombreux signaux dont disposait l'équipage du cockpit et de la simplicité de la tâche de navigation, l'[enquête] n'a pas pu déterminer pourquoi les pilotes ont arrêté l'avion sur le mauvais point d'attente et ont ensuite tenté de décoller à partir de la mauvaise piste. Cependant, le NTSB estime que ces événements se sont produits parce que les pilotes n'ont pas utilisé les signaux disponibles sur la surface de l'aéroport, pendant le roulage, et n'ont pas recoupé et confirmé la position de l'avion sur la piste avant le départ. De plus, les pilotes ont engagé une conversation non essentielle au cours d'une phase critique du vol, ce qui leur a fait perdre la conscience de leur position. Aussi, avant le départ, le copilote a informé du non-fonctionnement des feux d'identification de fin de piste et il a déclaré que certains feux étaient éteints au cours de son arrivée sur l'aéroport lors de son vol précédent, et les pilotes ont très probablement lu leNOTAMqui indiquait que les feux d'axe de lapiste 22étaient hors-service[C 12]»[NTSB 27].Il en ressort donc que tous ces éléments ont créé unbiais de confirmation,laissant croire aux pilotes qu'ils étaient effectivement sur la bonne piste pour le décollage[NTSB 28],[46],[47].

    Causes probables

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    Lors d'une réunion publique le,leConseil national de la sécurité des transportsaméricain (NTSB) annonce la cause probable de l'accident, comme suit[48]:

    « La cause probable de cet accident est le fait que les membres d'équipage du cockpit n'ont pas utilisé les signaux et les aides disponibles pour identifier l'emplacement de l'avion sur la surface de l'aéroport pendant le roulage et leur échec à recouper et à vérifier que l'avion était sur la bonne piste avant le décollage. Contribuant à l'accident, les conversations non essentielles des pilotes pendant le roulage, entraînant une perte de conscience de la position, ainsi que l'échec de laFederal Aviation Administration(FAA) d'exiger que tous les croisements entre pistes ne soient autorisés que par desclairancesspécifiques ducontrôle de la circulation aérienne[C 13][NTSB 29].

    National Transportation Safety Board,AAR-07/05

    Les enquêteurs du NTSB concluent donc que les causes probables de l'accident sont la non-prise en compte involontaire, par les deux pilotes, des éléments les informant de leur erreur de piste[49],[50],[51],l'absence de confirmation de leur position sur la piste et leurs échanges en violation desrègles du cockpit stérile[6],[45],[44].Lacompagnie aérienneComairmet dans le même temps en cause l'aéroport,pour une signalisation de piste qu'elle juge déficiente[52],ainsi que la FAA[53]en raison de la présence d'un seulcontrôleur aérienen service ce soir-là, contrevenant ainsi à une note de service exigeant la présence de deux contrôleurs la nuit[N 5],[54],[55].Cependant, unjugea déclaré que, puisqu'il appartenait au gouvernement ducomté de Fayettedans leKentucky,l'aéroport jouissait d'uneimmunité souveraineet ne pouvait pas être poursuivi par Comair[55],[N 6].

    Contrôle aérien

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    La conclusion du rapport final n'évoque pas le défaut de suivi ducontrôleur aériencomme facteur contributif à l'accident[50].Néanmoins, le NTSB indique que« le contrôleur n'a pas détecté la tentative des pilotes de décoller sur la mauvaise piste car, au lieu de surveiller le départ de l'avion, il a effectué une tâche administrative de moindre priorité qui aurait pu attendre jusqu'à ce qu'il transfère la responsabilité de l'avion au prochain contrôleur[C 14]»[NTSB 30].De plus, dans un témoignage aux enquêteurs, le contrôleur aérien en service reconnaît n'avoir dormi que deux heures et vingt-quatre minutes avant l'accident et déclare qu'il était éveillé depuis plus de douze heures[NTSB 30],[13].

    Cependant, à l'aide des enregistrements de la tour, le NTSB indique que ses communications avec les pilotes étaient« rapides et professionnelles »et que« le contrôleur était très probablement fatigué au moment de l'accident, mais la mesure dans laquelle la fatigue a affecté sa décision de ne pas surveiller le départ de l'avion n'a pas pu être déterminée, en partie parce que ses pratiques de routine n'incluaient pas systématiquement la surveillance des décollages. Le NTSB conclut en outre que les politiques et procédures opérationnelles de la FAA étaient déficientes au moment de l'accident, car elles ne favorisaient pas une surveillance optimale par le contrôleur des opérations des avions sur la surface de l'aéroport[C 15]»[NTSB 31].

    L'épouse du commandant Clay a contesté le fait d'avoir imputé la cause principale de l'accident uniquement sur les pilotes, affirmant que d'autres facteurs ont contribué,« notamment une tour de contrôle insuffisamment dotée en personnel et une carte de piste inexacte »[56],[57].Elle a notamment déclaré:« Ce cockpit était de sa responsabilité et il le dirait. Mais mon dieu, c'est un système d'aviation. Un système par définition implique qu'il y a différentes personnes le long de la ligne qui sont responsables de faire voler cet avion dans les airs et de le faire redescendre en toute sécurité[C 16]»[56].

    Conséquences

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    Sur les aéroports et les contrôleurs aériens

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    À la suite de l'accident et de la publication de son rapport final, leNTSBémet treize recommandations de sécurité adressées à laFederal Aviation Administration(FAA) ainsi qu'à l'Association nationale des contrôleurs de la circulation aérienne auxÉtats-Unis(NATCA)[NTSB 32],[58].

    Au cours de son enquête, la FAA découvre que les procédures internes exigeant deux contrôleurs pendant le quart de nuit n'étaient pas respectées puisqu'un seul contrôleur travaillait dans latour de contrôlede l'aéroport de Blue Grass ce soir-là[N 5].Or, au moment de l'accident, l'unique contrôleur effectuait à la fois des tâches de la tour et de radar[60].Le,la FAA annonce que Lexington, ainsi que d'autres aéroports ayant des niveaux de trafic similaires, disposeraient de deux contrôleurs dans leur tour24 heures sur 24,avec effet immédiat[60],[61].De son côté,Comairdécouvre après l'accident que ses pilotes utilisaient unecarte aéronautiqueinexacte: en effet, celle-ci n'indiquait pas les modifications apportées à l'aménagement de l'aéroport pendant les travaux de construction en cours[N 1].Néanmoins, le NTSB considère que cela n'a pas contribué à l'accident[NTSB 33].Les travaux ont été interrompus sur ordre de la juge Pamela Goodwine afin de permettre le travail des experts en sécurité et des avocats des familles des victimes[62].

    Le NTSB a publié plusieurs rapports, notamment des transcriptions de l'enregistreur phonique(CVR) ainsi qu'un rapport d'ingénierie[63].En,il formule quatre autres recommandations: trois d'entre-elles dans l'objectif de modifier les conditions de travail des contrôleurs aériens afin d'éviter que lafatiguen'affecte leurs performances[64]et une autre qui interdit d'effectuer des tâches administratives non essentielles pendant que les avions roulent sous leur contrôle[65].Néanmoins, le NTSB n'ayant pas été en mesure de déterminer si la fatigue avait contribué à l'accident duvol Comair 5191,ces recommandations ne découlent pas seulement de ce dernier et l'ont été en partie par d'autres accidents antérieurs[NTSB 34].

    Concernant la structure aéroportuaire de l'aéroport de Blue Grass, lapiste 8/26ferme enet la nouvellepiste 9/27de 4 000pieds(1 200 mètres) est ouverte le[66].La nouvelle piste a été construite sur un emplacement distinct et non connecté à lapiste 22[67],[68],[69],[70].

    Sur les pilotes

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    En,appliquant une recommandation du NTSB, la FAA demande aux pilotes de confirmer leur position avant de franchir lepoint d'attented'unepiste,et une nouvelle fois lors du lancement de la course audécollage[NTSB 35],[71].En,sur une autre recommandation, la FAA demande que la formation des pilotes inclue des informations sur les exigences d'éclairage de piste pour le décollage de nuit[NTSB 36],[72],ainsi qu'une amélioration descheck-listsavant décollage[73].En,un instructeur de vol deComairdéclare que les deux pilotes ont commis des erreurs pour avoir enfreint lesrègles du cockpit stérile[74]:de fait, le même mois, le NTSB confirme que cette« conversation non essentielle »constitue un facteur contributif à l'accident[NTSB 29],[51].

    Actions en justice et indemnisation

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    En,lejuge fédéral des États-Unis,Karl Forester, rend un jugement favorable àDelta Air Lines:cette dernière ne sera pas tenue responsable de l'accident, car sa filialeComairest autonome dans sa gestion financière et humaine et sa gouvernance[75],[76].En,le juge Forester reçoit une requête d'une famille d'un passager en vue d'un« jugement sommaire partiel »selon lequel l'équipage du cockpit de l'avion de Comair aurait fait preuve d'une négligence à l'origine de l'accident[77],[78].Ainsi, plusieurs dizaines de familles de victimes poursuivent Comair pour négligence[79],[80].De leur côté, les familles de deux victimes trouvent un arrangement avec la compagnie aérienne[79].Trois cas devaient être entendus le,mais le procès est annulé après un accord conclu entre la compagnie et la majorité des familles[81].

    Les actions intentées par Comair contre l'administration aéroportuaire et laFAAdans le but de les faire participer aux paiements d'indemnisation sont résolues ainsi: son action judiciaire à l'encontre de l'administration aéroportuaire est rejetée pour des motifs d'immunité souveraine[55],et cette décision est confirmée par laCour suprême du Kentuckyle[82];dans le cas de Comair contre lesÉtats-Unis(Comair, Inc. v. USA[83]), un accord est conclu dans lequel legouvernement américainaccepte de payer22% de la responsabilité pour l'accident, tandis que Comair paie les78% restants[84].

    Toutes les familles des passagers sauf une ont vu leur dossier réglé. Après quatre jours deprocèsdevantjuryLexington,qui se termine le,la succession et les filles de Bryan Woodward, 39 ans, reçoivent desdommages-intérêtscompensatoires d'un montant de 7,1 millions de dollars[85],[86],[87].Bien que Comair ait contesté ce verdict comme étant excessif, le,le juge Forester rejette les objections de la compagnie et confirme le verdict[78].L'affaire Woodward, officiellement connue sous le nom deHebert v. Comair,fait l'objet d'un nouveau procès devant jury le[88].En outre, le jury devait décider si Comair était coupable d'une négligence grave qui aurait été un facteur important à l'origine de l'accident[88].Il établirait alors le montant définitif des dommages-intérêts[78].Toutefois, la seconde phase du procès n'a pas eu lieu car le juge a décidé que la compagnie ne pouvait être punie pour la« conduite répréhensible »de ses pilotes[89].

    Fondée en,lacompagnie aérienneComair,devenue une filiale à100% deDelta Air Linesen 1999, cesse toutes ses activités après trente-cinq années de service, le[90],[91].

    L'accident a fait l'objet d'un épisode dans lasérie téléviséeAir Crashnommé « Décollage tragique » (saison 21-épisode 3)[92].

    Notes et références

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    (en)Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé«Comair Flight 5191»(voir la liste des auteurs).
    1. aetbLes feux d'axe central et les feux d'identification de fin de piste de lapiste 22étaient hors-service au moment de l'accident en raison d'un projet de construction datant de plusieurs années. Desvoies de circulation(taxiways) avaient été supprimées, alors qu'une autre s'apprêtait à voir le jour et d'autres travaux sur les pistes avaient été effectués ou étaient en cours[NTSB 13].
    2. Lapiste 26était utilisée uniquement pour l'aviation généraleenrègle de vol à vue(VFR), de jour et par bonnevisibilité.La piste était équipée de lumières qui indiquaient son contour et son bord, mais elles avaient été déconnectées en 2001 lorsque la piste avait été désignée pour être uniquement utilisée par des vols VFR[NTSB 13].
    3. «Contributory negligence».Il s'agit d'un argument juridique selon lequel « l'autre partie est également en faute et a contribué à ses blessures »[38].
    4. « V1 » est lavitessede décision audécollage.En dessous de cette vitesse, le pilote peut encore interrompre le décollage. Au-delà, même en cas de panne, le décollage doit être poursuivi car l'avion n'aura plus une longueur de piste suffisante pour s'arrêter en toute sécurité. Cette vitesse est calculée avant chaque vol en fonction de plusieurs paramètres dont notamment lamassede l'avion, la longueur de lapiste,lamétéorologie,etc.
      La « rotation » est la vitesse à laquelle le pilote commence à actionner lescommandes de volafin d'augmenter l'assiettede l'avion et d'initier le décollage.
    5. aetbDe fait, unmémorandumduexigeait deux contrôleurs pendant le quart de nuit: un dans la tour qui s'occupait des fréquences sol, tour et desclairances,et un autre, soit dans la tour ou à distance dans uncentre de contrôle régional,fonctionnant avec un radar d'approche[59],[54].
    6. « Laconstitution du Kentuckyprotège les comtés contre toute poursuite sans dérogation de l'Assemblée générale,et cette mesure n'a pas été prise dans l'affaire Comair[55]

    Citations originales

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    1. «He said what runway? one of 'em. two four[NTSB 10].»
    2. «It's two two[NTSB 11].»
    3. «On two two theILSis out […], came in the other night it was like lights are out all over the place[NTSB 12].»
    4. «Let's take it out […] and take Alpha, two two's a short taxi[NTSB 14].»
    5. «[…] taxi two two, Comair one ninety one[NTSB 18].»
    6. «That is weird with no lights[NTSB 21].»
    7. «The passengers killed in theAug. 27, 2006crash should have known that Blue Grass Airport was dangerous because of considerable media coverage of a massive runway construction project there.»[38].
    8. «The captain’s early VR callout and subsequent “whoa” exclamation indicated that he recognized that something was wrong with the takeoff[NTSB 23].»
    9. «This abnormal column input showed that the first officer also recognized that something was wrong with the takeoff[NTSB 23].»
    10. «Because both pilots were experienced, they should have been knowledgeable about basic airport geographic features and signage and surface marking standards. […] Multiple external cues and features were available to the pilots to support their navigation torunway 22,and no evidence indicated that their view from the windscreen was obstructed. Observations from aCRJ-100airplane after the accident demonstrated that, during nighttime conditions, taxiway location signs were visible along the full length of the taxi route, arunway 26holding position sign adjacent to therunway 26hold short line was visible, and therunway 26numbers were visible. […] Adequate cues existed on the airport surface and available resources were present in the cockpit to allow the flight crew to successfully navigate from the air carrier ramp to therunway 22threshold[NTSB 25].»
    11. «The flight crewmembers’ nonpertinent conversation during the taxi, which was not in compliance with Federal regulations and company policy, likely contributed to their loss of positional awareness[NTSB 26].»
    12. «Given the numerous cues that were available to the flight crew and the simplicity of the navigation task, the Safety Board could not determine why the flight crew stopped the airplane at the incorrect hold short line and then attempted to take off from the incorrect runway. However, the Board believes that these events occurred because the flight crew did not use the available cues on the airport surface during taxi and did not cross-check and confirm the airplane’s position on the runway before departure. Also, the flight crewmembers engaged in a nonpertinent conversation during a critical phase of flight (taxi operations), which caused them to lose positional awareness. In addition, before the airplane arrived at the dark runway, the first officer briefed the outage of the runway end identifier lights, he recounted that lights were out during his arrival at LEX early on the morning that preceded the accident flight, and the flight crew most likely read the NOTAM in the flight release paperwork that indicated that therunway 4/22centerline lights were out of service[NTSB 27].»
    13. «The National Transportation Safety Board determines that the probable cause of this accident was the flight crew members' failure to use available cues and aids to identify the airplane's location on the airport surface during taxi and their failure to cross-check and verify that the airplane was on the correct runway before takeoff. Contributing to the accident were the flight crew's nonpertinent conversations during taxi, which resulted in a loss of positional awareness and the Federal Aviation Administration's failure to require that all runway crossings be authorized only by specific air traffic control clearances[NTSB 29].»
    14. «The Safety Board concludes that the controller did not detect the flight crew’s attempt to take off on the wrong runway because, instead of monitoring the airplane’s departure, he performed a lower-priority administrative task that could have waited until he transferred responsibility for the airplane to the next ATC facility[NTSB 30].»
    15. «The Safety Board concludes that the controller was most likely fatigued at the time of the accident, but the extent that fatigue affected his decision not to monitor the airplane’s departure could not be determined in part because his routine practices did not consistently include the monitoring of takeoffs. The Safety Board further concludes that FAA operational policies and procedures at the time of the accident were deficient because they did not promote optimal controller monitoring of aircraft surface operations[NTSB 31].»
    16. «That cockpit was his responsibility and he would say that. But my God, it is an aviation system. A system by definition implies that there are different people along that line that are responsible for getting that plane in the air and back down safely.»– Amy Clay[56].

    Rapport final, National Transportation Safety Board, 2007

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    Document utilisé pour la rédaction de l’article:document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

    Bibliographie

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    National Transportation Safety Board (NTSB)

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    Rapport final

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    Articles connexes

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    Liens externes

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