Cancer de l'anus
Lecancer de l'anusest uncancerné dans le canalanal.Il ne doit pas être confondu avec lecancer du rectum.
L'anus est constitué de trois types d'épithéliums,chacun pouvant être atteint d'un type de cancer particulier. Le plus fréquent est appelécancer épidermoïde.Ce cancer peut apparaitre sous fourme d'un bourgeonnement externe plus ou moinsulcéré.Certains cas ressemblent à une fissure ou encore sont confondus quelquefois avec deshémorroïdes.
Épidémiologie
Il représente 3% destumeursmalignes du côlon et du rectum. Il apparaît en général après 60 ans. Chez les hommes, la fréquence semble plus élevée pour les homosexuels[1].
L'incidence tend à augmenter, plus particulièrement chez la femme avec une prédominance actuelle, tout au moins en Grande Bretagne[2].
Letabagismeest un facteur de risque[3],ainsi qu'une infection par levirus de l'immunodéficience humaine(VIH)[4].
Physiopathologie
Le cancer de l'anus est causé par lepapillomavirus humain(type HPV 16)[5].Il se transmet le plus fréquemment par contact direct de peau à peau ou de muqueuse à muqueuse lors d'une relation sexuelle. Ce virus à ADN est très fréquent dans la population. La souche HPV 6 a été identifiée comme une des causes de la dégénérescence des cellules de l'épithélium anal conduisant à l'apparition de tumeur. Les femmes sont plus touchéee que les hommes. Les contacts peau à muqueuse responsables de la contamination sont plus fréquents. Les rapports anaux-génitaux sont associés a un risque accru. Une étude épidémiologique montre que chez les hommes, ceux touchés par levirus de l'immunodéficience humaine,ou ayant des antécédents decondylomesont un risque accru de contracter ce cancer. Une nouvelle population est identifiée depuis l'étude de Frisch et al, les hommes homo- ou bisexuels. L'homosexualité reste néanmoins un facteur extrêmement minime. Letabacpourrait aussi favoriser l'apparition de ce cancer.
Diagnostic
Diagnostic clinique
Dans un tiers des cas, on remarque de petits saignements (sang sur le papier ou des sécrétions séro-sanglantes tachant les sous-vêtements). Les malades souffrent également de douleurs à la défécation, de diarrhées, d'hémorragies rectales, de troubles du transit. Enfin une tumeur externe peut être directement palpable par le patient lui-même.
Le médecin pratique untoucher rectalainsi qu'uneanuscopie,à l'aide d'unspéculumde petite taille, permettent d'observer l'intérieur du canal anal. À la palpation, la tumeur apparaît moins élastique que la peau (caractère induré à la palpation).
la recherche d'adénopathiesinguinales doit être systématique, ces derniers pouvant être un marqueur de diffusion.
Explorations complémentaires
Seule unebiopsiepeut confirmer lediagnosticde cancer. Elle est pratiquée par un médecin sousanesthésie locale.La taille de la lésion et l'importance de l'envahissement en circonférence sont des points important pour le diagnostic. Suivant ces résultats, un examen des ganglions adjacents et du rectum sera pratiqué. le cancer est de typecarcinome épidermoïdedans les quatre-cinquièmes des cas. Lesadénocarcinomesreprésentent entre 5 et 20% des cas[6].
Desmétastasespouvant se former dans les zones toutes proches et ainsi développer un autre cancer (rectum,utéruschez la femme…). Elles sont cependant rares (moins de 10%[7]) et altèrent le pronostic.
Unéchographieendo-anale permettra d'évaluer l'importance de l'atteinte des sphincters de l'anus. Le Diagnostic permet également la classification TNM clinique de l’UICC de la tumeur:
| TNM | Descriptions |
|---|---|
| T1 | tumeur < 2cmdans sa plus grande dimension |
| T2 | tumeur > 2cmmais < 5cmdans sa plus grande dimension (de 21mmà 50mm) |
| T3 | tumeur > 5cmdans sa plus grande dimension |
| T4 | tumeur, quelle que soit sa taille, qui envahit un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) à l’exception du rectum, de la peau périnéale, du tissu cellulaire sous-cutané et du sphincter. |
La recherche du papillomavirus humain n'est pas utile dans la prise en charge. Par contre, une recherche systématique du VIH devra être faite devant la fréquence de sa co existence.
Facteurs pronostic
La guérison peut être totale si dépisté à temps. La probabilité de survie voire de guérison complète sont excellents si le cancer est sans extension.
Traitement
Le traitement classique des années 1950 était l'ablation chirurgicale des parties cancéreuses.Toutefois, la chirurgie implique l'ablation concomitante du sphincter anal, ce qui entraîne uneincontinence fécale.Unecolostomiepermanente est donc presque toujours requise.
Le traitement moderne du cancer de l'anus a un objectif double: la guérison et la préservation d'un sphincter fonctionnel. Les stratégies thérapeutiques sont aujourd'hui bien standardisée[8].
Laradiothérapieexclusive est le traitement des lésions de moins de deux centimètres sans atteinte ganglionnaire. C'est une radiothérapie conformationnelle, c'est-à-dire que la zone à irradier doit être définie précisément avant le début du traitement par la réalisation d'unetomodensitométrieafin de concentrer les rayons sur la tumeur et épargner les organes sains (vessie, rectum). Elle peut se compliquer d'incontinence fécale et nécessiter une colostomie[7].
Pour les tumeurs plus évoluées, le traitement associe la radiothérapie à la chimiothérapie. Cette chimiothérapie est une association de5-fluorouracileet soit decis-platinesoit demitomycine[9].
Pour les tumeurs les plus évoluées, le pronostic devient plus sévère. Lorsque la tumeur envahit les organes autour de l'anus (le vagin, l'utertre ou la vessie) la préservation du sphincter n'est plus possible. Le traitement comprend une première phase de radio chimiothérapie mais suivie par une chirurgie radicale qui emporte l'anus la vessie, et le rectum (amputation abdomino-périnéale).
Enfin, pour les rares tumeurs métastatiques, le traitement est palliatif. Il peut comporter une chimiothérapie (association de 5FU et de platine) et des soins de support.
Dans les formes strictement localisées (intra épithéliale), l'imiquimod,en applications locales, peut entraîner une régression de la tumeur[10]mais ce médicament n'a été testé que chez le patient porteur du VIH.
levaccin contre le VPHdevrait logiquement fortement diminuer le risque de survenue de ce type de cancer. La preuve de cette efficacité n'est cependant pas encore établie.
Complication
Environ 10% des patients développent desmétastasesdifficiles à traiter et nécessitant l'utilisation de chimiothérapie lourde, accompagnée ou non de radiothérapie pour détruire des foyers locaux cancéreux. La chimiothérapie utilisée est classique desnéoplasmesépithéliaux: utilisation de complexes duplatine,d'anthracyclines,comme ladoxorubicinecombiné à desantimétabolites,comme le fluorouracil ou la capecitabine.
Notes et références
- Frisch M et al.Cancer in a population-based cohort of men and women in registered homosexual partnerships.,Am J Epidemiol 2003; 1;157(11):966-72.Abstract-Full Text.
- Robinson D, Coupland V, Moller H,An analysis of temporal and generational trends in the incidence of anal and other HPV-related cancers in Southeast England,Br J Cancer, 2009;100:527-31
- Daling JR, Weiss NS, Hislop TG et al.Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer,N Engl J Med, 1987;317:973-7
- Patel P, Hanson DL, Sullivan PS et al.Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, 1992-2003,Ann Intern Med, 2008;148:728-36
- Daling JR, Madeleine MM, Johnson LG et al.Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer,Cancer, 2004;101:270-80
- icitra L, Spinazze S, Doci R, Evans TR, Tanum G, Ducreux M,Cancer of the anal region,Crit Rev Oncol Hemato, l2002;43:77-92
- Simpson JAD, Scholefield JH,Diagnosis and management of anal intraepithelial neoplasia and anal cancer,BMJ, 2011;343 doi: 10.1136/
- Thésaurus de cancérologie de la Société Nationale Française de Gastro Entérologie
- Kronfli M, Glynne-Jones R,Chemoradiotherapy in anal cancer,Colorectal Dis, 2011;13(suppl 1):33-8
- Fox PA, Nathan M, Francis N et al.A double-blind, randomized controlled trial of the use of imiquimod cream for the treatment of anal canal high-grade anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive MSM on HAART, with long-term follow-up data including the use of open-label imiquimod,Aids, 2010;24:2331-5
