Lithiase biliaire
Lalithiase biliaire,oucholélithiase,est une maladie caractérisée par la présence decalcul biliaire,corps cristallin formé par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de labiledans lavésiculeou lesvoies biliaires.
Composition des calculs
[modifier|modifier le code]Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires, parfois plus de 100, mesurant de moins d'1mm(soit la taille d'un grain de sable) jusqu'à plus de4cm(la taille d'une balle de golf)[1],[2].La composition des calculs peut varier et dépend de l'âge, du régime alimentaire et de l'ethnie[3].On peut diviser les calculs biliaires d'après leur composition, ce qui donne les types suivants:
- Calculs composés de cholestérol
Environ un tiers[4]des calculs sont principalement composés decholestérol.Leur couleur varie du blanc au vert foncé ou au brun en passant par le jaune clair, avec un petit point sombre au centre. Ils sont ovales, il n'y en a souvent qu'un seul, qui mesure entre 2 et 3 cm de long. Ils doivent être composés d'au moins 80 % de cholestérol (en pourcentage du poids total) (70 % selon le système de classification japonais)[5].
- Calculs composés de bilirubine
Environ un quart[4]des calculs sont composés principalement debilirubine,unpigment biliaireproduit par la dégradation de l'hémoglobine.Ils sont petits, sombres (pouvant paraître noirs), et généralement nombreux. On les appelle aussi calculs pigmentés ou calculs noirs. En plus de la bilirubine, ils contiennent également duphosphate de calcium,présent dans la bile; cela les rend visibles à laradio.Ils contiennent moins de 20 % de cholestérol (30 % selon le système de classification japonais)[5].
- Calculs mixtes
Les calculs mixtes, ou calculs bruns, contiennent typiquement entre 20 et 80 % de cholestérol (entre 30 et 70 % selon le système de classification japonais)[5].Leurs autres composants communs sont lecarbonate de calcium,le phosphate de palmitate, la bilirubine et les autres pigments biliaires (le bilirubinate de calcium, le palmitate de calcium et lestéarate de calcium). Leur contenu en calcium les rend visibles à la radio. Ils surviennent typiquement à la suite d'une infection ducholédoque,qui engendre une libération deβ-glucuronidase(produite par leshépatocytestouchés et par lesbactériesprésentes), lequelhydrolyselesglucuronidesde bilirubine et augmente la quantité de bilirubine libre présente dans la bile.
Historique
[modifier|modifier le code]La maladie semble concerner l'être humain depuis ses origines. Des calculs biliaires ont ainsi été retrouvés chez certaines momies.
Elle a été décrite pour la première fois en1507par Benevenius.Paracelseen a fait également une description.
En1882,Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.
La première opération de la vésicule parcœlioscopie(intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en1982par lePrPérissat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de1987[6].
Épidémiologie
[modifier|modifier le code]La lithiase biliaire concerne 10 à 15 % de la population occidentale[7]et devient symptomatique dans 10 % des cas dans les 5 ans[8]. On estime enFranceque 3 à 4 millions de personnes sont porteuses de calculs biliaires.[réf. nécessaire]Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000cholécystectomiespar an.[réf. nécessaire]
Facteurs de risque
[modifier|modifier le code]La femme est plus souvent touchée que l'homme: les hormones favorisent la formation des calculs. Lagrossesseest particulièrement propice à la lithogenèse. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge[9].Il existe également une participation génétique[10].Les calculs sont plus fréquents chez les Amérindiens et plus rares chez les Asiatiques, les Africains et les Afro-Américains[11].
Il existe une relation nette entre l'alimentation et la lithiase biliaire. Selon une étude disputée[12]concernant 80 patients au Népal, les non-végétariens ont 9 fois plus d'incidence de lithiase biliare que lesvégétariens[13].Les facteurs nutritionnels qui augmentent le risque de lithiase biliaire comprennent laconstipation;un faible nombre de repas quotidiens; une faible consommation de boissons[14];une faible consommation des nutriments suivants:folate,magnésium,calcium,etvitamine C[15];et, au moins pour les hommes, une forte consommation deglucides,une charge glycémique et unindex glycémiqueélevés[16].La consommation de vin et de pain complet peut faire diminuer le risque de lithiase biliaire[17].L'alcoolismeserait protecteur, au contraire de l'hypertriglycéridémie[18].
L'obésité[19]ainsi qu'undiabètesont également plus souvent observés. Les personnes en perte de poids rapide[20],comme les personnes ayant subi une opération de typechirurgie bariatrique,sont à risque de former des calculs: le corps métabolisant des graisses durant une perte de poids rapide, il s’ensuit une sécrétion accrue de cholestérol dans la bile par le foie.
Les patients prenant de l'orlistat,un médicament pour perdre du poids commercialisé sous les noms d'Alli ou Xenical, ont des risques accrus de lithiase bilaire[21].Au contraire, l'acide ursodéoxycholique (UCDA), un des acidesbiliaires,mais également un médicament commercialisé sous le nom d'Ursodiol, semble prévenir la formation de calculs biliaires durant la perte de poids[22].Un régime riche en graisses durant la perte de poids semble également prévenir la lithiase biliaire[22].
Plusieurs maladies liées à la digestion peuvent en favoriser la formation,telles que l'intolérance au lactose,au gluten (maladie cœliaque), lamaladie de Crohn.[réf. nécessaire]
On peut retrouver également des calculs biliaires dans les cas où unehémolyse(destruction des globules rouges) importante existe: maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës typepaludisme[réf. nécessaire].
Des médicaments peuvent favoriser la production de lithiases vésiculaires:octréotide,progestatifs,statine,etc.[réf. nécessaire]
Anatomie
[modifier|modifier le code]Lavésiculese situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de labile,avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (oucholédoque), qui amène la bile dans leduodénum,au niveau de la papille duodénale, ousphincter d'Oddi,où elle rejoint lecanal de Wirsung,canal excréteur dupancréas.Elle y est reliée par l'intermédiaire ducanal cystique.Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum: ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'être humain, car son alimentation est variée: ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif[réf. nécessaire].
Clinique
[modifier|modifier le code]De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple uneéchographiependant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement en être averti. En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.
Seule exception: la présence demicrolithiases,tout petits calculs de moins d'1mmqui font courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas[23].Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.
La lithiase peut se manifester par unecolique hépatique.Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 minutes à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand ce dernier est évacué, la douleur disparaît rapidement.
Complications
[modifier|modifier le code]L'une des complications est lacholécystiteaiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5 °C, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers lagangrènevésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités: la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.
Lecancerde la vésicule biliaire en est une complication exceptionnelle et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.
Le calcul peut s'enclaver au niveau du collet vésiculaire ou dans le canal cystique en cas de cystique long, à trajet parallèle au cholédoque et avec un abouchement bas dans le cholédoque: il est alors responsable d'une occlusion de ce dernier et d'unictère;ce cas clinique est appelé « syndrome de Mirizzi[24]».
Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque: c'est lalithiase de la voie biliaire principale.Elle peut être asymptomatique (le calcul « nage » dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite:la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à40°C,puis unictèremassif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé: le patient peut développer unchoc septique,uneinsuffisance rénale aiguë,des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.
Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer: c'est lalithiase intrahépatique,souvent peu symptomatique.
Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans lecanal de Wirsunget provoquer unepancréatite aiguëbiliaire:l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.
Enfin, en cas decholécystitechronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-cæcale: c'estl'iléus biliaire.Il s'agit d'un tableau d'occlusion dugrêle,survenant au décours d'épisodes biliaires.
Diagnostic
[modifier|modifier le code]Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire (transaminases,bilirubine,phosphatases alcalines,gamma-GT), et un retentissement sur lacoagulation:TP,facteurV.On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation (CRP). Une prise de sang normale n'élimine toutefois pas un problème biliaire.
Imagerie
[modifier|modifier le code]Laradiographie de l'abdomen sans préparation(ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ).
L'échographieabdominale est l'examen de choix. Elle montre les calculs vésiculaires et leurs complications: épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. En revanche, elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun. En règle générale, sa spécificité et sa sensibilité sont très bonnes[25].
Latomodensitométrie(ou scanner) montre moins bien le calcul. Par contre, elle permet de mieux visualiser le pancréas, les complications duodénales et la présence de lithiases intra-hépatiques.
La cholangiographie parrésonance magnétiqueou bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen: bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. Les seules contre-indications de l'examen sont une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs plus gros que 3 mm.
L'échoendoscopieutilise une sonde d'échographie située au bout d'unendoscope:en la plaçant dans le duodénum, cet examen permet de voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une partie du foie. C'est un examen nécessitant une anesthésie générale.
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive: elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à uncathéterintroduit dans la papille duodénale par voie endoscopique, sous anesthésie générale[26].Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques: sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie et de pancréatite aiguë après ce geste.
La cholécystographie orale et la cholangiographie intraveineuse sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.
En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.
Traitement
[modifier|modifier le code]Les calculs asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement ni aucun régime[11].
Lacholécystectomieconsiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dès l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention faite fréquemment parcœlioscopie,est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale. Dans les cas non compliqués chez la personne âgée, un traitement des symptômes (douleurs) peut se discuter[27].
Options médicales
[modifier|modifier le code]Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale: antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.
La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis1937et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec un risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.
Lalithotripsie(fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en1986.Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.
La dissolution des calculs et la lithotripsie ont un taux d'échecs notable et un risque de récidive, ce qui fait que ces deux techniques ne sont proposés qu'en deuxième intention[11].
Options chirurgicales
[modifier|modifier le code]Lacholécystectomieest l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous-costale ou médiane, ou parcœlioscopie.Dans ce dernier cas, le ventre est gonflé avec duCO2(gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. Dans le même temps opératoire est réalisée unecholangiographie per-opératoire,pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlioscopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert »), mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence[28].
En cas de lithiase de la voie biliaire principale, il convient de l'extraire, soit par le canal cystique, soit en ouvrant le cholédoque. On peut, si la voie biliaire est trop inflammatoire, laisser un drainage (Pedinnelli ou Escat, Kehr, ou endoprothèse) ou réaliser une dérivation biliaire, vers le duodénum ou l'intestin grêle.
L'intervention chirurgicale peut être faite rapidement ou de manière différée, aucune de ces deux attitudes n'ayant montré une supériorité par rapport à l'autre[29].
Une option chirurgicale conservatrice existe, elle consiste à retirer la lithiase en conservant la vésicule. Cette intervention est pratiquée uniquement en Chine[30]avec un endoscope spécifique. Cette technique n'est pas pratiquée en occident car, la vésicule étant conservée, il existe un risque de récidive.
Cette intervention est indiquée dans le cas de patients dont la lithiase est liée à une infection parasitaire àClonorchis sinensis(plus courante en Asie), un traitement de l'infection parClonorchis sinensisprévenant la formation de nouvelle lithiase[31].
Options endoscopiques
[modifier|modifier le code]Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.
Options radiologiques
[modifier|modifier le code]La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale (mais l'intérêt de cette technique reste discuté[32]), drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.
Notes et références
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