Cancer de l'ovaire
Médicament | Uramustine,carboplatine,paclitaxel,vinorelbine,docétaxel,altrétamine,topotécan,cisplatine,(RS)-cyclophosphamide,chlorambucil,melphalan,leuprorelin,doxorubicine,ifosfamide,hydroxyurée,chromic phosphate p-32(d),niraparib,olaparib,cisplatine,(RS)-cyclophosphamideet belotecan(en) |
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Spécialité | Oncologie |
CIM-10 | C56,D27 |
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CIM-9 | 183,220 |
ICD-O | varied |
OMIM | et 607893 167000 et 607893 |
DiseasesDB | 9418 |
MedlinePlus | 000889 |
eMedicine | 255771 |
MeSH | D010051 |
Patient UK | Ovarian-cancer-pro |
Lecancer de l'ovaireest une forme decanceraffectant unovaire.Il se développe généralement à partir du revêtement de surface des ovaires. La forme la plus fréquente est lecarcinomeépithélialde l'ovaire. Les formes rares, comme les tumeurs germinales de l'ovaire ou les tumeursborderline,justifient d'une prise en charge spécifique.
Le cancer de l'ovaire est en général de mauvais pronostic car découvert souvent tardivement. L'ovaire est situé dans le petit bassin et une lésion tumorale peut se développer lentement sans signes cliniques. Le traitement repose sur une chirurgie la plus complète possible associé à lachimiothérapiequi réduit le risque de récidive. Lorsque le cancer est très évolué, la chimiothérapie améliore la qualité de vie des patientes et augmente la durée de survie.
Épidémiologie
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L'incidence est plus élevée en Europe et aux États-Unis, comparativement au Japon et aux pays peu industrialisés[1].
En 2005, et en France, l'incidence du cancer de l'ovaire a été de 8,1/100 000 femmes, avec une mortalité de 4,6/100 000 femmes. Les pics de l'incidence et de la mortalité par tranche d'âge se situent entre 55 et 94 ans. Avec une incidence de 4,375 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2005 il représente 3,2 % de l’ensemble des nouveaux cancers féminins. Avec 3,180 décès par an, le cancer de l’ovaire se situe au13erang de l’ensemble des décès par cancer, et au 4e rang des décès par cancer chez la femme[2],[3].
Lacontraception œstro-progestativediminuerait très sensiblement les risques de ce cancer[4],ce qui pourrait expliquer la diminution globale de son incidence[1].
Causes ou facteurs de risque
[modifier|modifier le code]Deux facteurs de risque de cancer de l'ovaire sont clairement reconnues
- avoir subi des irradiations de la sphère pelvienne (même pour des désordres gynécologique bénins)[5]
- prédisposition « génétiques »: cinq à dix pour cent des cas sont familiaux associantcancer du seinet de l'ovaire soit dans le cadre d'unsyndrome de Lynchde typeIIou d'une mutation du gèneBRCA1(chromosome 17q21) ouBRCA2,une anomalie de ces deux derniers gènes étant retrouvée dans un peu plus de 10 % des cas de cancer de l'ovaire[6].
D'autres causes externes sont suspectées ou avérées:
- l'utilisation d'un traitement substitutif pour laménopause;il augmenterait légèrement le risque de cancer ovarien[7];
- l'exposition à une alimentation ou à uneeau potabletrop riche ennitrates;avec alors un cancer apparaissant chez la femme âgée[8](de même que pour lecancer de la vessie[8]);
- certains médicaments utilisés dans letraitement de la stérilitéont été suspectés un temps comme possiblement cancérigènes[9].Cela n'a pas été confirmé lors d'une étude de grande ampleur[10];
- lanulliparité(le fait de n'avoir jamais eu d'enfant), l'âge précoce despremières règleset uneménopausetardive seraient également associés avec une augmentation du risque[1].Plusieurs hypothèses explicatives ont été données à ce phénomène: traumatismes répétés de l'ovaire par le nombre d'ovulations[11],rôle de la sécrétion des hormones gonadotropes[12],d'une inflammation chronique[1];
- l'endométriose[13]surtout s'il existe une localisation ovarienne[14].Toutefois moins de 1% des patientes ayant une endométriose développeront un cancer de l'ovaire.
Symptômes
[modifier|modifier le code]Ils sont non spécifiques, ce qui explique en partie le retard au diagnostic, mais souvent présents (chez environ les 3/4 des patientes). Les plus fréquents, selon une étude duJAMA[15]sont dans l'ordre:
- des douleurs dorsales (45 %)
- fatigabilité (ouasthénie) (34 %)
- météorisme(sensation de gonflement de l'abdomen) (27 %)
- des douleurs abdominales (22 %)
- des symptômes urinaires (16 %)
Ces symptômes peuvent volontiers coexister, puisque la plupart des patientes en présentent au moins deux simultanément.
Diagnostic
[modifier|modifier le code]Devant les signes décrits ci-dessus, le gynécologue ou le généraliste demande uneéchographie abdomino-pelviennequi retrouve le plus souvent:
- une masse dans le petit bassin;
- un épanchement liquidien dans l'abdomen (ascite);
- desadénomégaliesrétro-péritonéales;
- des lésions diffuses sur le péritoine, voire dans le foie.
Cette échographie peut être faite également par voie transvaginale, permettant de mieux visualiser les structures pelviennes[16].La place duscannerou de l'imagerie par résonance magnétiquereste à évaluer.
En fonction des résultats de cette échographie, on propose soit une simple surveillance si la masse est peu suspecte (il peut s'agir alors d'un kyste ovarien bénin), soit unebiopsiesouscœlioscopieoulaparotomie.Dans le cas où les images observées à l'échographie sont fortement suspectes, la laparotomie est souvent décidée.
Le diagnostic de cancer de l'ovaire est fait sur un prélèvement des anomalies abdominales.
Marqueurs tumoraux
[modifier|modifier le code]Le dosage duCA 125sérique avant la chirurgie et avant le début de lachimiothérapieest un standard. Ce marqueur n'est cependant pas assez spécifique pour servir, seul, de dépistage. Il est utile dans le suivi de la patiente. Le dosageHE4a une sensibilité équivalente mais une meilleure spécificité que le CA 125[17].
Chez la femme jeune, le dosage de l’AFPet de laHCGest recommandé pour exclure unetumeur germinale.
Anatomopathologie
[modifier|modifier le code]Classification anatomopathologique
[modifier|modifier le code]Classification histopathologique des carcinomes épithéliaux de l'ovaire (OMS)
[modifier|modifier le code]- Cystadénocarcinome séreux (42 %)
- Carcinome endométrioïde (15 %)
- Carcinome à cellules claires (6 %), de mauvais pronostic
- Cystadénocarcinome mucineux, rares et de mauvais pronostic[18]
- Carcinome indifférencié
- Tumeur mixte épithéliale
Lésions non épithéliales
[modifier|modifier le code]- Tumeur de Brenner
- Tumeur germinale
- Tumeur des cordons sexuels (HCG)
- Tumeur de Krukenberg
- Tumeur non classée
Les lésions de Krukenberg sont des métastases ovariennes d'un adénocarcinome d'une autre origine (estomac, sein). Le carcinome séreux du péritoine se traite comme un carcinome épithélial de l'ovaire
Grade histopathologique
[modifier|modifier le code]Le grade a un intérêt pronostic et thérapeutique, principalement pour les tumeurs destade FIGOIouII
- GradeI:différencié
- GradeII:moyennement différencié
- GradeIII:indifférencié
Bilan d'extension
[modifier|modifier le code]Dans son évolution naturelle le cancer de l'ovaire s'étend progressivement de l'ovaire au pelvis, envahit le péritoine et enfin dissémine des métastases au poumon, au foie et parfois au cerveau.
Lorsque le cancer est confirmé, le bilan d'extension outre l'exploration de l'abdomen comprend une imagerie hépatique et thoracique. L'exploration de l'abdomen est généralement réalisée au cours d'unelaparotomie.C'est cette intervention qui permet de définir précisément le stade de la maladie. C'est également à ce moment que le chirurgien décide quel type d'intervention faire. L'expérience de l'équipe chirurgicale est prépondérante dans la qualité de la prise en charge.
Les épanchements pleuraux découverts sur les imageries thoraciques doivent être ponctionnés à la recherche de cellules cancéreuses. Un imagerie de l'encéphale (IRM ou TDM) n'est réalisée que s'il existe des signes neurologiques en faveur d'une atteinte.
La présence de lésions au niveau du foie, de la plèvre et du poumon sont synonymes d'une dissémination métastatique.
Classification
[modifier|modifier le code]Elle a été définie en 2002 par la fédération internationale de gynécologie et d'obstérique[19]et permet de faciliter la détermination du pronostic.
- StadeI:tumeur limitée aux ovaires
- IA: Atteinte d'un seul ovaire, capsule intacte; pas de végétation externe, ni d'ascite.
- IB: Atteinte des deux ovaires, capsules intactes; pas de végétation externe, ni d'ascite.
- IC: TumeurIA ouIB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques.
- StadeII:tumeur ovarienne étendue aux autres organes du petit bassin
- IIA: Extension à l'utérus et, ou aux trompes.
- IIB: Extension aux autres organes du petit bassin.
- IIC: TumeurIIA ouIIB avec végétations externes ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques.
- StadeIII:tumeur ovarienne étendue au péritoine extra pelvien et / ou atteignant les ganglions rétro-péritonéaux ou inguinaux (métastases régionales)
- IIIA: Extension microscopique au péritoine abdominal.
- IIIB: Localisation(s) péritonéale(s) macroscopique(s) de taille inférieure à2cmde diamètre; ganglions négatifs.
- IIIC: Localisation(s) péritonéale(s) de taille supérieure à 2cmde diamètre et, ou atteinte d'un ganglion rétro péritonéal ou inguinal.
- StadeIV:métastases à distance. Un examen cytologique, en cas d'épanchement pleural, est obligatoire.
Pronostic
[modifier|modifier le code]Au diagnostic, les facteurs de bon pronostic sont (ESMO):
- Stade TNM
- Tumeur de petite taille (avant et après chirurgie)
- Jeune âge
- Bon état général
- Tumeur autre que mucineuse ou à cellules claires
- Tumeur bien différenciée
- Absence d'ascite
En cours de prise en charge:
- L'absence de normalisation du CA 125 après 3 cycles est un facteur de mauvais pronostic
- Une récidive moins de six mois après une chimiothérapie à base de platine, est de mauvais pronostic; survie médiane inférieure à un an contre plus de trois ans si récidive tardive.
Le pronostic des cancers de l'ovaire reste médiocre malgré les progrès thérapeutiques récents. Le diagnostic tardif de ces lésions, à un stade avancé, est la principale cause de ce mauvais pronostic. Tous stades confondus, la survie à cinq ans est inférieure à 40 %.[réf. nécessaire]
La survie à cinq ans est de:
- IA grade 1: > 90 %
- IA ex grade 1: 80 %
- IB: 75 %
- IC: 70 %
- IIA: 60 %
- IIB/C: 55 %
- IIIsans résidu tumoral: 40 %
- IIIavec résidu tumoral: 20 %
- IV:< 10 %
Traitement
[modifier|modifier le code]Chirurgical
[modifier|modifier le code]La chirurgie est un temps essentiel de la prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Chez les patientes non métastatiques, l'objectif est une cytoréduction maximale. En situation métastatique, il semble y avoir un avantage à une cytoréduction maximale[20].
On qualifie la chirurgie de:
- complète lorsque le résidu tumoral post-opératoire est nul;
- optimale quand le résidu tumoral est inférieur à1cm;
- sub-optimale quand le résidu est supérieur à1cm;
- palliative quand aucun geste d'exérèse ne peut être réalisé.
Laparotomie initiale
[modifier|modifier le code]Temps essentiel du traitement, lalaparotomiecomporte un premier temps d'exploration de lacavité péritonéale,de prélèvement, puis d'exérèse. La FIGO a édité des recommandations concernant la chirurgie des tumeurs épithéliales de l'ovaire.
Elle comporte une incision médiane. Une cytologie péritonéale est faite, soit par prélèvement du liquide d'ascite,soit par irrigation de la cavité péritonéale et analyse cytologique du liquide recueilli. Elle permet l'exploration détaillée de la cavité péritonéale et la description des lésions.
Suivant les cas, elle se poursuit par une hystéro-salpingo-ovariectomie bilatérale et omentectomie (ablation de l'utérus, des deux trompes, des deux ovaires et de l'épiploon) en notant les caractéristiques macroscopiques de la tumeur: adhérences, végétations,etc.La cytoréduction la plus complète possible en évitant d'être mutilante (résection trop étendue du grêle, stomie définitive…), le but étant de parvenir à l'absence de résidu tumoral[21].En effet le pronostic est directement corrélé avec le niveau de cytoréduction[22].En l'absence de tumeur macroscopique dans le péritoine, elle est complétée par des biopsies des gouttières pariétocoliques, une exploration et biopsies des coupoles diaphragmatiques. Elle est accompagnée d'une exérèse des adénopathies suspectes pelviennes et rétro-péritonéales dans les stades précoces (pour staging complet) ou lorsqu'une exérèse macroscopiquement complète des lésions est envisagée. En l'absence d'anomalie, l'exérèse peut être remplacée par de simples biopsies.
Dans les cas strictement locaux et lorsqu'il existe un désir de grossesse, une ovariectomie unilatérale peut être proposée, avec le risque de sous-estimer l'extension réelle de la maladie, ce qui survient dans environ un tiers des cas[23].
Intervention de cytoréduction précoce (ou chirurgie d'intervalle)
[modifier|modifier le code]Ce type d'intervention est nécessaire pour des patientes atteintes d'un stade avancé chez lesquelles une intervention initiale "optimale" (laissant une maladie résiduelle) n'a pas été possible. L'objectif est d'éliminer toute maladie résiduelle macroscopique, si nécessaire à l'aide de résection(s) digestive(s).
Intervention d'évaluation (ou« second look »)
[modifier|modifier le code]Elle est destinée à établir la réponse à une chimiothérapie initiale et à préparer éventuellement un traitement intra-péritonéal de consolidation. Cette intervention, dont l'impact sur la survie est discutable, ne peut être systématique.
Chirurgie des stades métastatiques
[modifier|modifier le code]Il n'y a pas aujourd'hui de consensus sur la prise en charge chirurgicale des adénocarcinomes métastatiques de l'ovaire. Néanmoins, cette chirurgie doit être discutée chez certaines patientes, en particulier lorsque le bilan initial permet de penser qu'il sera possible de pratiquer l'exérèse de toutes les lésions visibles[24],[25].
Médical
[modifier|modifier le code]Dans le cancer de l'ovaire on parle de chimiothérapie de première ligne ou de seconde ligne.
La chimiothérapie de première ligne correspond:
- à une chimiothérapie adjuvante après chirurgie complète d'une tumeur épithéliale de l'ovaire localisée;
- à une première ligne de chimiothérapie pour une tumeur localisée (stadesIàIII) non opérable ou non extirpable. Une chirurgie d'intervalle peut être proposée après trois cures chez certaines patientes;
- une première ligne de chimiothérapie chez les patientes métastatiques, précédée ou non d'une chirurgie.
Il existe un gain en survie globale si l'on utilise un sel de platine dans la chimiothérapie de première ligne[26]. Le cisplatine et le carboplatine ont une efficacité équivalente avec des profils de toxicité différents. La densité de la dose de platine doit être supérieure à25mg·m-2par semaine.
L'impact du paclitaxel en première ligne reste incertain. Les études du GOG[27]et de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancersont en faveur du paclitaxel, l'étude ICON3[28]ne retrouve pas cet avantage. L'essai du SCOTROC montre une efficacité équivalente entre le docétaxel-carboplatine et paclitaxel-carboplatine.
Anthracycline: les résultats sont toujours controversés. Il n'y a pas d'avantage retrouvé à ajouter une anthracycline à un protocole comprenant un taxane et un sel de platine.
Chimiothérapie intra-péritonéale
[modifier|modifier le code]Le cancer de l'ovaire est une maladie qui évolue essentiellement dans le péritoine. L'idée d'injecter la chimiothérapie directement dans la cavité péritonéale est donc séduisante et a été émise dès 1978[29].Il existe un intérêt certain à cette méthode[30].Néanmoins la toxicité est sévère avec une dégradation importante de la qualité de vie, et la technique reste complexe, avec des complications possibles[31].Cette procédure n'est pas très répandue.
Chimiothérapie de consolidation
[modifier|modifier le code]Chez les patientes opérées de façon complète d'une tumeur de l'ovaire, qui ont reçu une chimiothérapie complète (en général six cures deTaxol- carboplatine), la poursuite d'une chimiothérapie de consolidation a été étudiée. Cette chimiothérapie de consolidation semble améliorer la durée de survie sans rechute mais n'améliore pas la survie globale. Elle a pour inconvénients de prolonger la durée de traitement et d'alourdir la toxicité de la chimiothérapie. Cette chimiothérapie de consolidation n'est donc pas un standard aujourd'hui.
Chimiothérapie de deuxième ligne
[modifier|modifier le code]Elle correspond à une seconde ligne de chimiothérapie chez une patiente en progression en cours de la première ligne de chimiothérapie, ou à une reprise de chimiothérapie dans le cadre d'une récidive après un traitement initial à visée curatif comprenant une chimiothérapie de première ligne.
Elle peut être à base deCis-platinumavec dupaclitaxel[32]ou de lagemcitabine[33].
Autres
[modifier|modifier le code]Laradiothérapieest peu utilisée dans la prise en charge du cancer de l'ovaire. Dans certaines conditions tout à fait exceptionnelles, la radiothérapie peut être utilisée pour réduire la taille d'une lésion responsable d'une compression.
Lebevacizumab,anticorps monoclonal ciblant l'angiogenèse,a quelques résultats prometteurs[34].Les résultats de deux essais de phaseIII,GOG 218 et ICON7, où le bevacizumab a été utilisé en première ligne, en association avec le traitement de référence (six cycles deTaxolcarboplatine), sont attendus pour 2010. Ces résultats pourraient modifier la prise en charge des cancers de l'ovaire en première ligne.
D'autres thérapies ciblées sont en cours d'évaluation dans le cancer de l'ovaire mais à des stades de recherche moins avancés. Citons:
- l'afliberceptest un analogue des récepteurs solubles du VEGF.
- lecediranibet lepazopanibsont des inhibiteurs de tyrosine kinase multi-cible pour lesquels des essais de phaseIIIsont en cours dans le cancer de l'ovaire en rechute.
- la3-déazaneplanocine A
Stratégie thérapeutique
[modifier|modifier le code]Stades limités (I et II)
[modifier|modifier le code]La chirurgie consiste en une laparotomie initiale, complétée par une hystérectomie, annexectomie et ovariectomie bilatérale. La chirurgie conservatrice peut être discutée chez une jeune femme désireuse de maternité.
La chimiothérapie adjuvante n'est pas utile dans la plupart des stades I, le pronostic à long terme étant excellent[35]. Chimiothérapie adjuvante:
- StadesIA gradeI:pas de chimiothérapie adjuvante.
- StadesIB,IC,IIA,IIB,IIC: six cycles d'une polychimiothérapie à base de sel de platine[36],associé à un taxane ou à une anthracycline: PE3 ou Carboplatine-Taxol.
StadesIIIetIV
[modifier|modifier le code]L'objectif chirurgical est d'obtenir un résidu tumoral nul sans chirurgie délabrante.
La chimiothérapie de première ligne est proposée en cas d'exérèse initiale optimale (résidu nul), basée sur six cycles d'une polychimiothérapie.
En cas d'exérèse incomplète (résidu macroscopique ou supérieur à1cm), il est proposé d'effectuer trois cycles de chimiothérapie avec une réintervention de cytoréduction précoce, suivis de trois nouveaux cycles de la même chimiothérapie, seule ou en association avec une chimiothérapie intra-péritonéale. L'efficacité de ce plan reste controversée[37],[38].
Deux essais randomisés ayant montré une augmentation de la survie avec l'administration précoce de chimiothérapie intra-péritonéale, un cathéter intra-péritonéal peut être mis en place lors de l'intervention de cytoréduction précoce lorsqu'il n'existe plus de résidu macroscopique (réponse complète clinique ou résection complète du résidu tumoral). Les patientes survivent dans 80 % des cas.
Traitement de la rechute
[modifier|modifier le code]Le dosage du CA 125 est pertinent pour surveiller l'évolution d'un cancer de l'ovaire (ESMO 2005). Un scanner est indiqué en cas d'élévation du CA 125. L'élévation de ce marqueur indique très souvent une rechute, avec un mauvais pronostic, quel que soit le traitement[1].
Malgré une prise en charge initiale correcte, le risque de rechute est important. Au stade de rechute, il est rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Le délai entre la rechute et la fin de la chimiothérapie initiale est un paramètre essentiel pour guider la stratégie thérapeutique. L'objectif du traitement est de prolonger la survie et retarder les complications liées à la maladie. Le traitement anti-cancéreux repose principalement sur la chimiothérapie. Il y a peu de place pour la chirurgie dans ce contexte.
Lessoins de support(nutrition,douleur,soutien psychologique,soins palliatifs) sont une dimension essentielle de la prise en charge.
- Progression clinique et radiologique 6 mois ou plus après l'administration de dérivé de platine: chimiothérapie comportant un sel de platine.
- Progression clinique et radiologique moins de 6 mois après l'administration de dérivé de platine: autre chimiothérapie.
- Augmentation isolée du CA 125 (asymptomatique, imagerie normale): pas de traitement outamoxifène20à60mgpar jour.
- Progression ganglionnaire périphérique isolée et unique: exérèse chirurgicale, plus ou moins radiothérapie, puis surveillance.
Dépistage
[modifier|modifier le code]Il est malaisé car ne donnant que des signes très peu spécifiques au début. L'intérêt est faible, en dehors des patientes à haut risque, sans influence démontrée sur la mortalité[39].
Chez les patientes considérées à haut risque (porteuses d'une mutation sur le gèneBRCA1ouBRCA2), un examen régulier paréchographietransvaginale avec dosage du marqueur CA 125 est recommandée à partir de 35 ans, voire plus tôt s'il existe une notion de forme familiale précoce[40].Il peut être proposé une ovariectomie bilatérale systématique chez celles-ci si elles ont plus de 40 ans et en l'absence de désir d'enfant[41].
Notes et références
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