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Vol Delta Air Lines 191

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Vol Delta Air Lines 191
Débris du Lockheed L-1011 TriStar de Delta Air Lines (N726DA) après l'accident.
Débris duLockheed L-1011 TriStardeDelta Air Lines(N726DA) après l'accident.
Caractéristiques de l'accident
Date
TypeCollision avec le sol, perte de contrôle lors de l'atterrissage
CausesCisaillement de vent,micro-rafales,erreur de pilotage
SiteAéroport international de Dallas-Fort Worth,Texas,États-Unis
Coordonnées32° 55′ 06″ nord, 97° 01′ 25″ ouest
Caractéristiques de l'appareil
Type d'appareilLockheed L-1011 TriStar
CompagnieDelta Air Lines
Nod'identificationN726DA
Lieu d'origineAéroport international de Fort Lauderdale-Hollywood,Floride,États-Unis
Lieu de destinationAéroport international de Dallas-Fort Worth,Texas,États-Unis
PhaseAtterrissage
Passagers152
Équipage11
Morts137(dont 1 au sol)
Blessés27
Survivants27
Géolocalisation sur la carte:États-Unis
(Voir situation sur carte : États-Unis)
Vol Delta Air Lines 191
Géolocalisation sur la carte:Texas
(Voir situation sur carte : Texas)
Vol Delta Air Lines 191
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Le,unLockheed L-1011 TriStareffectuant levol Delta Air Lines 191entreFort Lauderdale,enFloride,etLos Angeles,enCalifornie,avec uneescaleà l'aéroport international de Dallas-Fort WorthauTexas,rencontre unerafale descendante(micro-rafale) lors de sonatterrissageàDallaspuis percute le sol plus d'un kilomètre et demi avant la piste, heurte une voiture près de l'aéroport, entre en collision avec deux réservoirs d'eau et se désintègre. L'accident fait 137 morts, dont une personne au sol, et 27 blessés. Par la suite, leconseil national de la sécurité des transportsaméricain — National Transportation Safety Board (NTSB) — détermine que l'accident résulte de la décision de l'équipage de traverser un orage, du manque de procédures et de formation pour éviter ou échapper auxmicro-rafaleset du manque d'informations sur les dangers ducisaillement du vent.

Le rapport du NTSB sur l'accident duvol 191engendre de nombreuses évolutions au niveau de la sécurité dans le secteur aérien, notamment en matière de formation des équipages sur les phénomènes de micro-rafales, d'installation de radars météo embarqués à bord des avions pour détecter et prévenir le cisaillement du vent et sur l'efficacité et le temps de réponse des services d'urgence dans les grands aéroports internationaux.

Avion et équipage

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Photo couleur de l'avion, caractérisé par ses trois moteurs, dont deux sont situés sous ses ailes et le troisième sur sa queue. L'avion est peint en blanc et une fine ligne bleue sur le milieu et l'inscription Delta sur l'avant du fuselage. Il se trouve à une porte d'embarquement et des bâtiments de l'aéroport sont visibles à l'arrière-plan.
LeL-1011 TriStardeDelta Air Linesimpliqué dans l'accident (N726DA), ici photographié à l'aéroport d'Atlantaen.

L'appareil est unLockheed L-1011-385-1 TriStar(numéro d'immatriculation N726DA[1]) équipé de trois moteursRolls-Royce RB211-22B[NTSB 1].Livré le,Delta Air Linesl'a exploité en continu jusqu'à l'accident[2].

L'équipage est composé de troismembresdans lecockpitet de huit membres d'équipage de cabine[NTSB 2].Sur les onze membres d'équipage, seuls trois agents de bord ont survécu à l'accident[NTSB 3].

Lecommandant de bord,Edward N. Connors,âgé de 57 ans, est un employé de Delta depuis 1954[NTSB 4].Il s'est qualifié pour devenir commandant de bord surL-1011 TriStaren 1979 et a réussi tous ses contrôles de compétences[NTSB 4].Le rapport duNTSBmentionne que les anciens membres d'équipage qui ont volé avec Connors avant l'accident l'ont décrit comme un pilote méticuleux qui respectait strictement les politiques de la compagnie[NTSB 5].Le rapport indique également que Connors« s'était écarté des orages même si d'autres vols empruntaient des routes plus directes »et« acceptait volontiers les suggestions de son équipage »[NTSB 5].Depuis sa qualification en 1979, Connors avait réussi les huit inspections en route qu'il avait subies. Le rapport du NTSB note également qu'il a reçu des« commentaires favorables »concernant« la discipline et la normalisation du poste de pilotage »[NTSB 5].Avant levol 191,il enregistre plus de 29 300 heures de vol, dont 3 000 à bord du TriStar[NTSB 4].

L'officier pilote de ligneestRudolph P. Price Jr,âgé de 42 ans et employé de Delta depuis 1970[NTSB 4].Les commandants de bord de Delta qui ont volé avec Price l'ont décrit comme un« copilote supérieur à la moyenne »et possédant« une excellente connaissance »du TriStar[NTSB 6].Avant levol 191,il cumule 6 500 heures de vol, dont 1 200 sur le TriStar[NTSB 4].

Enfin, lemécanicien navigant,Nick N. Nassick,âgé de 43 ans, enregistre 6 500 heures de vol, dont 4 500 sur TriStar[NTSB 4],[3].Certains de ses collègues l'ont décrit comme« observateur, alerte et professionnel »[NTSB 6].

Déroulement du vol

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Approche

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Levol 191est un vol de passagers régulier reliant l'aéroport international de Fort Lauderdale-HollywoodenFloride,à l'aéroport international de Los AngelesenCalifornie,avec une escale prévue à l'aéroport international de Dallas-Fort WorthauTexas[NTSB 3].Le,l'avion décolle de Fort Lauderdale avec un plan de vol selon desrègles de vol aux instruments(IFR) à14h10,heure avancée du Centre(CDT) (UTC− 05:00)[N 1].Lesprévisions météorologiquesconcernant le vol indiquaient une « possibilité d'averses de pluie et d'orages très dispersés »[NTSB 3].Une autre alerte météorologique a mis en garde contre « une zone d'orages isolés... au-dessus de l'Oklahomaet du nord-est du Texas »[NTSB 3].Les pilotes ont examiné ces informations avant le décollage[NTSB 7].

Le vol se déroule sans encombre jusqu'au survol deLa Nouvelle-Orléans,enLouisiane,où une formation météorologique près de lacôte du Golfes'est renforcée[NTSB 7].Les pilotes décident de s'écarter de la route prévue pour effectuer une arrivée plus au nord àDallas.L'avion a été placé encircuit d'attente10 à 15 minutes au-dessus deTexarkanadans l'Arkansas[NTSB 7].À17h35,l'équipage reçoit un service automatique de diffusion d'informations (ATIS), diffusé pour la météo à l'approche de Dallas-Fort Worth, et lecontrôleur de la circulation aérienneautorise le vol versBlue RidgeauTexaset lui demande de descendre à 25 000 pieds (7 600 mètres)[NTSB 8].

À17h43min45s,le contrôleur autorise les pilotes à descendre à 10 000 pieds (3 000 mètres)[NTSB 7].Le contrôleur suggère qu'ils volent à uncapde250°vers l'approche de Blue Ridge, mais le commandant répond que la route les mènerait à travers unecellule orageuseet ajoute:« Je préfère ne pas passer par là, je préfère faire le tour d'une façon ou d'une autre[C 1]»[NTSB 7].Après un bref échange, le contrôleur donne au vol un nouveau cap. À17h46min50s,il autorise les pilotes à procéder directement à destination de Blue Ridge et leur demande de descendre à 9 000 pieds (2 700 mètres)[NTSB 7].À ce moment-là, le commandant exprime son soulagement que le contrôleur ne les ait pas obligés à poursuivre sur la trajectoire initiale[NTSB 7].

À17h51min19s,le copilote déclare:« On dirait qu'il pleut sur Fort Worth[C 2]»[NTSB 11].À17h51min42s,le contrôleur de Fort Worth transfère le vol au contrôle d'approche de l'aéroport, qui a autorisé les pilotes à descendre à 7 000 pieds (2 100 mètres)[NTSB 12].Deux minutes plus tard, le contrôleur demande aux pilotes de dévier de dix degrés et de ralentir la vitesse à 180 nœuds (330km/h)[NTSB 13].Alors que l'avion descend, l'équipage se prépare pour l'atterrissage. À17h56min19s,le contrôleur autorise le vol à 5 000 pieds (1 500 mètres)[NTSB 14].Neuf secondes plus tard, le contrôleur annonce qu'il y a de la pluie au nord de l'aéroport et qu'il utilise désormais des approches avecsystème d'atterrissage aux instruments(ILS)[NTSB 15].

Image de synthèse réalisée par ordinateur montrant l'avion aux couleurs de la compagnie, avec ses lumières blanches et rouges survolant une zone de mauvais temps, dans l'obscurité et avec de fortes pluies.
Illustration d'artiste duvol 191traversant une zone de très mauvais temps.

À17h59min47s,le copilote déclare:« On va avoir droit à un nettoyage[C 3]»[NTSB 16].Au même moment, le commandant de bord passe sur la fréquence radio de l'arrivée et informe le contrôleur d'approche qu'il vole à 5 000 pieds[NTSB 17].Le contrôleur répond que le vol devrait s'attendre à s'approcher de lapiste 17L(maintenant lapiste 17C)[NTSB 18].À18h0min36s,le contrôleur d'approche demande à un vol d'American Airlines,qui se trouve deux avions avant levol 191et sur la même approche, s'il peut voir l'aéroport[NTSB 17].Quelqu'un répond:« Dès que nous sortirons de cette averse, nous le verrons »[NTSB 19].À18h0min51s,levol 191reçoit pour instruction de ralentir à 170 nœuds (315km/h) et de virer au cap270°[NTSB 19],puis est autorisé à descendre à 3 000 pieds (910 mètres) à18h1min34s[NTSB 20].Une minute plus tard, le contrôleur d'approche dirige les pilotes vers lapiste 17Let les autorise à effectuer une approcheILSà une altitude égale ou supérieure à 2 300 pieds (700 mètres)[NTSB 17].30 secondes plus tard, le contrôleur demande aux pilotes de réduire la vitesse à 160 nœuds (295km/h)[NTSB 21].À18h3min30s,le contrôleur déclare:« Nous recevons des vents variables à cause d'une averse... à l'extrémité nord de l'aéroport[C 4]»[NTSB 22].Quelques secondes plus tard, un membre non identifié de l'équipage ducockpitcommente:« Les choses bougent[C 5]»[NTSB 23].

À seulement 5 kilomètres environ avant levol 191,unLearjet25 a été autorisé sur la même approche sur lapiste 17L.En approche finale, le Learjet a survolé la tempête au nord de l'aéroport et a rencontré ce qui a été décrit plus tard comme des« turbulences légères à modérées »[NTSB 24].Le Learjet a rencontré de fortes pluies et perdu toutevisibilitévers l'avant, mais a poursuivi son approche ILS et a atterri en toute sécurité. Lorsque, plus tard, il lui a été demandé pourquoi il n'avait pas signalé les conditions météorologiques à la tour, le commandant du Learjet a déclaré qu'il n'avait rien à signaler parce que« la seule chose que nous avons rencontrée était la forte pluie »[NTSB 25].Le contrôleur de la tour chargé des atterrissages sur lapiste 17La témoigné avoir vu de lafoudreà peu près au moment de l'atterrissage du Learjet[4],[NTSB 26].

Accident

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À18h3min46s,le contrôleur d'approche demande à nouveau auvol 191de réduire sa vitesse, cette fois à 150 nœuds (280km/h), puis remet le vol au contrôleur de la tour[NTSB 17].Douze secondes plus tard, le commandant transmet par radio et déclare:«Delta 191 Heavy,ici sous la pluie, on est bien[C 6]»[NTSB 17].Le contrôleur de la tour a informé levol 191que le vent souffle à 5 nœuds (9km/h) avec des rafales allant jusqu'à 15 nœuds (28km/h), ce que le commandant de bord a collationné[NTSB 17].Les pilotes ont baissé letrain d'atterrissageet déployé lesvoletspour l'atterrissage.À18h4min18s,le copilote commente:« Des éclairs sortent de celui-ci.... Juste devant nous[C 7]»[NTSB 28],[5],[6].

Image aérienne de l'aéroport représentant à l'aide d'une ligne bleue pointillée la trajectoire de l'avion et l'endroit de l'accident avec une petite étoile jaune.
Carte de la trajectoire de vol dans les derniers instants du vol:
1) axe de piste étendu
2) trajectoire estimée
3) point d'impact initial à18h5min52s
4) point où le vol percute unréverbèreet percute une voiture sur la Texas State Highway 114
5) point où l'avion quitte la route, percute deux autres lampadaires et commence à se désintégrer
6) les réservoirs d'eau où la majeure partie du fuselage est détruite
7) le seuil de la piste 17L à DFW.

Le commandant annonce qu'ils sont à 1 000 pieds (300 mètres) à 18 h 05 min 05 s[NTSB 29].Quatorze secondes plus tard, il avertit son copilote de surveiller la vitesse[NTSB 30].Dans le même temps, l'enregistreur phonique(CVR) capture le début d'un son identifié comme étant lapluiefrappant le pare-brise du cockpit[7].Le commandant avertit ensuite le copilote:« Tu vas tout perdre d'un coup, ça y est[C 8]».À 18 h 05 min 26 s, le commandant déclare, en parlant de la manette des gaz:« Pousse-la, pousse-la à fond[C 9]»[NTSB 30].Quelques secondes plus tard, le CVR enregistre le bruit des moteurs qui accélèrent et le commandant déclare« C'est bon »,pensant que l'avion a passé la pire phase du mauvais temps[NTSB 31].Cependant, à18h5min36s,le commandant Connors s'exclame:« Accroche-toi à ce fils de p*te![C 10]»[NTSB 31],[8].À ce moment, l'avion a entamé une descente dont il ne se remet jamais[9].L'angle d'attaquea commencé à se réduire et l'avion a commencé à descendre sous la pente de descente[NTSB 32].

À18h5min44s,lesystème d'avertissement de proximité du sol(GPWS) déclenche une série d'avertissements sonores[NTSB 33].Le commandant de bord répond en déclarant« TOGA »,qui donne l'ordre d'appliquer une poussée maximale sur les moteurs et d'interrompre un atterrissage.Le copilote répond en tirant et en levant le nez de l'avion, ce qui ralentit l'appareil sans interrompre sa descente. À18h5min52s,toujours en descente à une vitesse d'environ 10 pieds par seconde (3mètres par seconde)[NTSB 34],le train d'atterrissage de l'appareil entre en contact avec un champ labouré au nord de la piste et 110 mètres à l'est de l'axe de piste. Restant structurellement intact, levol 191reste au sol tout en roulant à grande vitesse à travers les terres agricoles. Le train d'atterrissage principal laisse des dépressions peu profondes dans le champ qui se sont étendues sur 73 mètres avant de disparaître et de réapparaître à quelques reprises à l'approche de laTexas State Highway 114[NTSB 35].

L'avion heurte unréverbèreroutier et son train avant se pose sur la voie en direction ouest de laroute 114,dérapant à au moins320km/h[NTSB 34].Le moteur gauche de l'avion heurte une voiture sur la Texas State Highway 114 et tue sur le coup son conducteur[10],[11].Alors que l'avion continue vers le sud, il percute deux autres réverbères du côté est de l'autoroute et commence à se fragmenter[NTSB 36].Le stabilisateur horizontal (gouverne de profondeur) gauche, certaines pièces du moteur, des parties des surfaces de commande des ailes et des parties du train avant se détachent de l'avion[NTSB 36].Certains témoins déclarent plus tard que le feu émergeait de l'emplanturede l'aile gauche[NTSB 37].Les passagers survivants signalent que le feu avait commencé à pénétrer dans la cabine par la gauche alors que l'avion était toujours en mouvement[NTSB 38],[12].

La course de l'avion se termine lorsqu'il s'écrase dans une paire de réservoirs d'eau sur le bord de la propriété de l'aéroport[NTSB 3].L'avion a frôlé un réservoir d'eau à environ 520 mètres au sud de laroute 114,puis a percuté le deuxième réservoir[NTSB 36],[13].Lorsque l'aile gauche et le nez ont heurté le réservoir d'eau, le fuselage a tourné dans le sens inverse des aiguilles d'une montre et il a été englouti dans une boule de feu[NTSB 37].Le fuselage du nez jusqu'à larangée 34a été détruit. La section arrière a émergé de la boule de feu et s'est immobilisée sur son côté gauche avant que les rafales de vent ne la tournent en position verticale[NTSB 37].

Après l'accident

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Photo couleur d'un morceau de l'épave carbonisée de l'avion. À droite de l'image, au premier plan, on aperçoit la queue, le troisième moteur de l'avion et une petite partie de la partie arrière de l'avion, séparé du reste du fuselage. Des trous sont visibles dans la structure et une échelle est présente pour accéder à l'un d'eux. À gauche de l'image, à l'arrière-plan, on aperçoit le ciel et notamment un avion qui s'apprête à atterrir sur l'aéroport.
Débris de la section arrière duL-1001deDelta(N726DA).

Toutes les unités d'incendie et d'urgence de l'aéroport ont été alertées dans la minute qui suit l'accident. Quarante-cinq secondes après avoir été alerté pour la première fois, trois camions de pompiers de la caserne n° 3 de l'aéroport arrivent sur le lieu de l'accident et commencent à lutter contre l'incendie[NTSB 39].Des unités supplémentaires des casernes n° 1 et n° 3 arrivent dans les cinq minutes suivantes et, malgré les fortes rafales de vent et les fortes pluies, le feu a été en grande partie maîtrisé dans les dix minutes suivant le déclenchement de l'alerte[NTSB 39].

Représentation d'un plan de la cabine passager de l'avion et des sièges, représenté par des petits carrés de différentes couleurs selon les blessures.
Diagramme des blessures subies en cabine (légende en anglais). En rouge, les blessures mortelles; en jaune, les blessures graves; en vert, les blessures mineures; en bleu, l'absence de blessures; en blanc, les sièges non occupés; et en orange (points), les blessures dues à la chaleur.

Les premiers ambulanciers arrivent dans les cinq minutes qui suivent l'accident et établissent immédiatement des stations de soins[NTSB 39].Dans des témoignages ultérieurs aux responsables duNTSB,les ambulanciers sur place estiment que sans les procédures de soins sur place, au moins la moitié des passagers survivants seraient morts[NTSB 39].La plupart des survivants duvol 191se trouvaient dans la section arrière de l'avion, qui s'est détachée dufuselageprincipal lorsqu'il a heurté les réservoirs d'eau.

Leposte de pilotageet la section passagers à l'avant de larangée de sièges 34ont été complètement fragmentés par l'impact avec les réservoirs et les incendies[NTSB 40].Tous les occupants de cette section sauf huit ont été tués[NTSB 32].Le reste des passagers et de l'équipage survivants se trouvaient dans la partie arrière, relativement intacte après la séparation, qui a atterri sur le côté dans un champ.

Dans l'ensemble, la désintégration du TriStar a été si importante que l'enquête du NTSB a été assez difficile. Les survivants ont signalé qu'un incendie s'était déclaré dans la cabine avant de heurter les réservoirs et avait commencé à se propager à l'intérieur de l'avion[NTSB 38],[12],ce qui correspond à la collision de l'aile droite avec le poteau lumineux et l'allumage du réservoir de carburant. Certaines personnes de la section arrière n'ont pas pu se libérer en raison de leurs blessures et les équipes de sauvetage ont dû les dégager. La plupart des survivants ont également été aspergés de carburant, ce qui a compliqué leur sortie de l'épave[NTSB 40].

Deux des passagers qui ont initialement survécu à l'accident sont décédés plus de 30 jours plus tard[14],[15].Sur le terrain, un employé de la compagnie aérienne qui a aidé au sauvetage des survivants a été hospitalisé pendant la nuit pour des douleurs à la poitrine et aux bras[NTSB 5].L'accident a finalement tué 137 personnes[16],dont 128 des 152 passagers et 8 des 11 membres d'équipage (dont les trois membres de l'équipage du cockpit), ainsi que le conducteur de la voiture percutée[17],[18].Dans son rapport final, le NTSB note que deux des passagers répertoriés comme survivants[N 2]sont décédés plus de 30 jours après l'accident, le[19],[20]et le[16].Un des passagers estPhilip Don Estridge(en),connu comme le père de l'IBM PC;il est décédé à bord du vol avec sa femme, deux stagiaires d'été d'IBM et six autres employés de l'entreprise[21].

Levol 191de Delta Air Lines a le deuxième plus grand nombre de décès parmi les accidents aériens impliquant unLockheed L-1011partout dans le monde, après levol Saudia 163[22].

Enquête

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Avec les premiers éléments de l'enquête, leConseil national de la sécurité des transportsaméricain (NTSB) a dirigé son attention vers les formations météorologiques présentes autour de l'aéroport lors de la descente duvol 191[NTSB 41].Il a été établi que l'avion est entré dans unecellule orageuse,comportant de fortscisaillements de vents[23]lors de son approche sur l'aéroport de Dallas-Fort Worth. L'avion est entré dans unemicro-rafaleà18h5min14set s'est écrasé à18h5min52s[NTSB 42].Pendant ces 38 secondes, il a rencontré uncisaillementhorizontal d'environ 72 nœuds (133km/h)[NTSB 42].De plus, six inversions rapides de vents verticaux, enregistrés dans les dernières secondes du vol[NTSB 43],et un roulis de20°vers la droite pendant la dernière partie de la descente, ce qui« suggère fortement un vol à travers (ou) assez près du centre d'un flux de vortex[C 11]»[NTSB 44],ont montré que l'avion avait pénétré un flux de vent vertical[NTSB 42].

Schéma sur fond blanc avec des traits noirs indiquant sur le sens du vent dans une micro-rafale. Au milieu de la représentation, les traits (donc la direction des vents) partent vers le bas puis se courbent vers les côtés avant de former une spirale et de revenir vers le sol.
Illustration d'unemicro-rafale.

Vers18h5min19s,l'avion a rencontré un fortcourant descendant[NTSB 45].Les vents verticaux sont passés d'uncourant ascendantde 10 pieds par seconde (3mètres par seconde) à un courant descendant de 20 pieds par seconde (6mètres par seconde)[NTSB 45].À ce moment-là, le copilote a tiré sur lescommandespour faire remonter l'avion, mais l'avion n'est pas remonté, poussé vers le sol par les vents descendants. De plus, sonangle d'attaquea augmenté, jusqu'à environ7°vers le haut[NTSB 45],et sa vitesse a commencé à chuter fortement.

L'analyse des performances de l'avion a montré qu'à ce moment-là, une perte significative de 44 nœuds (81km/h) de lavitesse indiquéea été enregistré en 10 secondes lorsque l'avion a traversé le cisaillement horizontal (vent de face) croissant, suivi par le courant descendant, puis par le cisaillement horizontal décroissant[NTSB 46].

Les pilotes, et notamment le commandant de bord, avaient été entraînés à de nombreuses reprises afin de réagir à une micro-rafale sur simulateur[NTSB 46].Par ailleurs, immédiatement après cette perte de vitesse, le commandant a déclaré:« Pousse-la, pousse-la à fond[C 9]»,en mentionnant la manette des gaz[NTSB 30].Il a effectué les actions qu'il avait apprises pour stabiliser l'appareil en augmentant la puissance des moteurs. À18h5min29s,alors que l'avion se trouvait à environ 700 pieds au-dessus du sol (210 mètres)[9],la tendance décroissante du vent de face s'est inversée, ce qui, associé à une forte poussée des moteurs, a entraîné une augmentation rapide de la vitesse d'environ 129 à 140 nœuds[NTSB 46].Deux secondes plus tard, les pilotes ont réduit la puissance des moteurs. Concernant ce moment précis, le rapport du NTSB indique:« Le NTSB conclut que l'équipage du cockpit croyait probablement que l'avion avait pénétré le pire du cisaillement de vent, que l'avion sortirait sous peu des fortes pluies et que la poursuite de l'approche était justifiée. En outre, il conclut que ces croyances peuvent avoir été motivées par l'expérience de formation et de simulation du cisaillement de vent de l'équipage dans laquelle ils ont réussi à survoler des démonstrations de micro-rafales qui avaient incorporé l'écoulement descendant classique avec son vent de face croissant, son courant descendant et son vent de face décroissant, suivi de la restabilisation de l'avion[C 12].»[NTSB 46].Par ailleurs, à18h5min29s,le commandant s'exclame:« C'est bon »,pensant probablement que l'avion était sorti de la pire phase de la micro-rafale[NTSB 47].

Schéma sur fond blanc avec des traits noirs indiquant sur le sens des vents et de la pluie dans une micro-rafale.
Schéma en coupe d'unemicro-rafaleavec notamment l'écoulement de l'air(outflow)et le courant descendant(downdraft)(en anglais).

Le commentaire du NTSB se poursuit:« Sur la base de sa formation au cisaillement du vent et de son expérience de simulateur sur L-1011, la décision du commandant de bord de poursuivre l'approche était compréhensible après la stabilisation momentanée de l'avion (sur la pente de descente) au-dessus de 600 pieds (180 mètres) au-dessus du sol, à18h5min31s[C 13].»[NTSB 46].Cependant, dans les secondes qui ont suivi, l'avion a subi d'importantes variations du vents sur tous ses axes, la vitesse chutant de 140 à 120 nœuds et« le vent vertical est passé d'un courant descendant de 40 pieds par seconde (12 mètres par seconde) à un courant ascendant de 20 pieds par seconde (6 mètres par seconde), et une forte rafale latérale a frappé l'avion[C 14].»[NTSB 46].Lors d'unemicro-rafale,les changements très rapides desventspeuvent surprendre les pilotes, qui n'ont pas le temps d'effectuer des corrections efficaces en raison des changements brutaux et incessants des vents sur tous les axes. En effet, le changement soudain de la force des vents sur de courtes distances provoque d'importantes variations sur laportancede l'appareil.

À18h5min37s,l'angle d'attaqueest passé d'environ6°à plus de23°vers le haut, l'avion a pris unroulisà droite d'environ20°et il se trouvait à environ à 600 pieds (180 mètres) au-dessus du sol[9],[NTSB 46].Par la suite, le vibreur de manche, qui avertit d'undécrochageimminent, s'est activé brièvement. Le copilote a donc poussé sur le manche pour récupérer de la vitesse en faisant diminuer l'angle d'attaque, mais à l'altitude très basse où se trouvait l'avion[N 3],le contact avec le sol a été inévitable[9],[NTSB 48].Le toucher initial a été relativement doux mais l'avion a rapidement traversé une autoroute, endroit où il a commencé à se désintégrer[NTSB 48].

Représentation d'une vue aérienne d'un aéroport avec un avion, situé à gauche, s'apprêtant à atterrir sur un aéroport. Au milieu de celle-ci, une micro-rafale est représentée avec des courants descendants (des vents très violents) s'écrasant contre l'aéroport.
Illustration d'artiste d'unemicro-rafaleprovenant de laNASA.Toutefois, la plupart des micro-rafales sont invisibles.

Après une enquête d'un peu plus d'un an, le NTSB a estimé que la cause de l'accident est attribuable à une erreur du pilote (pour sa décision de traverser un orage)[24],[25],combinée à des phénomènes météorologiques extrêmes associés aucisaillement du ventinduit par lesmicro-rafales[NTSB 32],[26],[27].Le NTSB a également déterminé que le manque de formation, de politiques et de procédures spécifiques pour éviter et échapper au cisaillement du vent à basse altitude sont des facteurs ayant contribué à l'accident[NTSB 32].

Le phénomène orageux et la micro-rafale que levol 191a traversé se sont formés très rapidement. Des avions se sont posés sans problème avant lui et personne n'a remarqué que le phénomène était en train de s'aggraver et donc personne n'a pu prévenir l'équipage de la violence des phénomènes météorologiques en formation, les surprenants d'autant plus[28].

Dans son rapport final, leNTSBconclut[C 15]:

« Le NTSB détermine que les causes probables de l'accident ont été la décision de l'équipage du poste de pilotage d'initier et de poursuivre l'approche dans un nuage de type cumulonimbus qu'ils ont observé contenir de la foudre; le manque de directives, procédures et formation spécifiques pour éviter et échapper au cisaillement du vent à basse altitude; et le manque d'informations définitives et en temps réel sur les risques de cisaillement. Cela a entraîné une rencontre à basse altitude avec un fort cisaillement de vent provoqué par une micro-rafale provenant d’un orage en développement rapide situé sur la trajectoire d’approche finale[NTSB 32].»

Le NTSB attribue également l'accident au manque de capacité à détecter les micro-rafales à bord des avions[NTSB 32].En effet, l'équipement radar à bord des avions à l'époque n'était pas en mesure de détecter les changements de vent, mais seulement les orages. Après l'enquête, les chercheurs de laNASAauCentre de recherche LangleyenVirginieont modifié unBoeing 737-200comme banc d'essai pour unradar météorologiqueDopplerembarqué[29],[30],[31].Le système de détection et d'alerte de cisaillement du vent résultant a été installé sur de nombreux avions de ligne commerciaux aux États-Unis après que laFAAa exigé que tous les avions commerciaux soient dotés de systèmes de détection de cisaillement du vent[32],[33].

Le NTSB a également critiqué l'aéroport pour ne pas avoir informé les services d'urgence des municipalités environnantes en temps opportun[NTSB 49].Alors que les services d'urgence sur place à l'aéroport ont été notifiés presque immédiatement, le centre de communication du ministère de la Sécurité publique de Dallas-Fort Worth (DPS) n'a commencé à notifier les services d'urgence hors site que près de 10 minutes après l'accident et n'avait pas terminé ses messages d'alertes 45 minutes après l'accident[NTSB 50].Lors des messages d'alertes, le DPS n'a pas non plus demandé d'ambulances aux communautés voisines d'Irving,GrapevineetHurst[NTSB 51].Néanmoins, la ville de Hurst a envoyé des ambulances après que le personnel de sa compagnie d'ambulance ait entendu parler d'un accident près de l'aéroport sur une radio[NTSB 51].Le NTSB a conclu que la réponse d'urgence globale était efficace en raison de la réponse rapide du personnel de l'aéroport, mais a constaté que« plusieurs problèmes »qui, dans des circonstances différentes,« pouvaient nuire au traitement médical et à la survie des victimes d'accidents à l'aéroport[C 16].»[NTSB 52].

Conséquences

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Réformes

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À la suite de l'accident et du rapport final du NTSB, le DPS de Dallas-Fort Worth apporte des améliorations à son système d'alerte post-accident, notamment l'introduction d'un système d'alerte vocale automatisé pour réduire les délais[34].En 1988, à la suite de l'accident duvol Delta Air Lines 1141au décollage du même aéroport, le DPS achève sa notification des services d'urgence à proximité en 21 minutes[34].Le NTSB juge que c'est une« amélioration significative »des temps de réponse après l'accident duvol 191[34].Sur la base des temps de réponse améliorés, le NTSB publie une recommandation de sécurité le,appelant les dirigeants d'aéroports à l'échelle nationale à considérer les avantages de l'utilisation de systèmes d'alerte vocaux automatisés pour leurs notifications d'aide d'urgence[35].En 1988, laFAAa également rendu obligatoire l'installation de radars et systèmes embarqués à bord des avions commerciaux permettant de détecter et d'avertir les pilotes lors d'uncisaillement de vent[33],[32],[30].

À la suite de l'accident, des formations ont été mises en place à l'intention des pilotes pour s'entraîner à réagir auxmicro-rafales[36],[37]et prendre rapidement des mesures d'évitement afin d'atterrir en toute sécurité[38],[39],[40],[41].Finalement, leNTSB,à la suite de l'accident et de la publication du rapport final, émet 30 recommandations de sécurité[22],[NTSB 32],[42].

Procès

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L'accident duvol 191a entraîné le plus long procès aéronautique de l'histoire américaine[43],d'une durée de 14 mois de 1988 à 1989 et présidé par lejuge fédéralDavid Owen Belew Jr. du district nord duTexas[43],[44].Le procès a comporté la première utilisation d'uneanimation graphique par ordinateurcomme preuve de fond devant une cour fédérale[9]et son utilisation dans le litige duvol 191a fait l'objet d'une couverture d'un numéro de 1989 duABA Journal,le magazine de l'American Bar Association[45],[9].La préparation de la vidéo animée pour le procès a coûté audépartement de la Justice des États-Unisenviron 100 000 à 150 000$(ce qui équivaut entre 210 000 et 310 000$aujourd'hui, soit environ 185 000 à 275 000€) et a nécessité près de deux ans de travail[45],[9].Le tribunal a jugé que le personnel du gouvernement et l'équipage du poste de pilotage deDelta Air Linesont tous les deux été négligents, mais que Delta était en fin de compte responsable parce que la négligence de ses pilotes était la cause immédiate de l'accident, et la décision a été confirmée devant lacour d'appel des États-Unis de la cinquième circonscription[46].

Mémorial

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Les survivants et les membres des familles des victimes se réunissent régulièrement enFlorideet àDallaspour célébrer l'anniversaire de l'accident[18],[47].En 2010, 25 ans après l'accident, un mémorial a été installé à l'aire d'observation de Founders Plaza de l'aéroport international de Dallas-Fort WorthàGrapevine[48].

Médias

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L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série téléviséeAir Crashnommé « Plaqué au sol » (saison 5 - épisode 1)[49];a été présenté dans un épisode deWhen Weather Changed History[50]etWhy Planes CrashsurThe Weather Channel,et dans l'épisode « Deadly Weather » deSurvival in the SkysurThe Learning Channel;a été mentionné dans le long métrageRain Man,sorti en 1988[51];et a fait l'objet du téléfilmFire and Rain,sorti en 1989[52].

En tant que journaliste pour leFort Lauderdale News and Sun-Sentinelen 1986, le futur auteur de mystère de renomMichael Connellyet deux autres journalistes ont mené des entretiens approfondis avec les survivants duvol 191et ont écrit un article détaillant leurs expériences pendant et après l'accident[53],[54].L'article a exploré le sujet de la culpabilité des survivants et a valu à Connelly et à ses co-auteurs une position de finaliste pour leprix Pulitzer[55].

Notes et références

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(en)Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé«Delta Air Lines Flight 191»(voir la liste des auteurs).

Notes

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  1. ↑Le rapport duNTSBdécrit levol 191au départ deFort Lauderdaleà15h10,heure avancée de l'Est(UTC − 04:00)[NTSB 3].Toutes les autres heures indiquées dans le rapport sont enheure avancée du Centre(UTC − 05:00)[NTSB 3].Pour des raisons de cohérence et de facilité de lecture, toutes les heures de cet article sont en heure avancée du Centre (Central Daylight Time,CDT).
  2. ↑Le NTSB a officiellement répertorié 29 survivants dans son rapport final, mais a également noté qu'il savait que deux des 29 survivants identifiés étaient décédés des suites de leurs blessures. Le NTSB a expliqué que la réglementation fédérale exigeait que ces 2 passagers décédés figurent parmi les survivants, car leur décès est survenu plus de 30 jours après l'accident[NTSB 5].
  3. ↑À18 h 05 min 37 s,l'avion se trouvait à 600 pieds (180 mètres); À18 h 05 min 42 s(+ 5 secondes): 500 pieds (150 mètres); À18 h 05 min 44 s(+ 2 secondes): 400 pieds (120 mètres); À18 h 05 min 46 s(+ 2 secondes): 300 pieds (90 mètres); À18 h 05 min 47 s(+ 1 seconde): 200 pieds (60 mètres); À18 h 05 min 48 s(+ 1 seconde): 100 pieds (30 mètres); À18 h 05 min 52 s(+ 4 secondes): impact avec le sol[9].

Citations originales

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  1. ↑«Well, I'm looking at a cell at about heading of ah two five five and it's a pretty good size cell and I'd rather not go through it, I'd rather go around it one way or the other[NTSB 9].».
  2. ↑«Looks like its raining over Fort Worth[NTSB 10].».
  3. ↑«We’re gonna get our airplane washed[NTSB 16].».
  4. ↑«We’re getting some variable winds out there due to a shower on short out there north end of DFW[NTSB 22].».
  5. ↑«Stuff is moving in[NTSB 23].».
  6. ↑«Tower Delta one ninety one heavy, out here in the rain, feels good[NTSB 27].».
  7. ↑«Lightning coming out of that one, [...], right ahead of us[NTSB 28].».
  8. ↑«You're gonna loose it all of a sudden, there it is[NTSB 30].».
  9. ↑aetb«Push it up, push it way up[NTSB 30].».
  10. ↑«Hang on to the # #[NTSB 31].».
  11. ↑«Strongly suggests flight through (or) pretty close to the center of a vortex flow[NTSB 44].».
  12. ↑«Consequently, the Safety Board concludes that the flightcrew probably believed that the airplane had penetrated the worst of the windshear, that the airplane would emerge shortly from the heavy rain, and that continuation of the approach was warranted. Also, it concludes that these beliefs may have been prompted by the flightcrew’s windshear training and simulator’ experience in which they had successfully flown through microburst demonstrations that had incorporated the classic downburst outflow with its increasing headwind, downdraft, and decreasing headwind, and subsequent restabilization of the aircraft[NTSB 46].».
  13. ↑«Based on his windshear training and L-1011 simulator experience with windshear encounters, the captain’s decision to continue the approach was understandable following momentary stabilization of the airplane above 500 feet AGL at 1805:31[NTSB 46].».
  14. ↑«The vertical wind reversed from a 40-fps downdraft to a 20-fps updraft, and a severe lateral gust struck the airplane[NTSB 46].».
  15. ↑«The National Transportation Safety Board determines that the probable causes of the accident were the flight crew's decision to initiate and continue the approach into a cumulonimbus cloud which they observed to contain visible lightning; the lack of specific guidelines, procedures and training for avoiding and escaping from low-level windshear; and the lack of definitive, real-time windshear hazard information. This resulted in the aircraft's encounter at low altitude with a microburst-induced, severe windshear from a rapidly developing thunderstorm located on the final approach course[NTSB 32].».
  16. ↑«However, the Safety Board’s investigation disclosed several problem areas which, under other accident circumstances, could affect adversely the medical treatment and survival of accident victims at the airport[NTSB 49].».

Références

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Rapport final, National Transportation Safety Board, 1986

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Autres sources

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Voir aussi

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Document utilisé pour la rédaction de l’article:document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

Bibliographie

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  • (en)National Transportation Safety Board,Aircraft accident report: Delta Air Lines, Inc., Lockheed L-1011-385-1, N726DA, Dallas/Fort Worth-International Airport, Texas, August 2, 1985[« Rapport d'enquête aéronautique: Delta Air Lines, Inc., Lockheed L-1011-385-1, N726DA, aéroport international de Dallas-Fort Worth, Texas, 2 août 1985 »] (rapportnoAAR-86/05), Washington, National Transportation Safety Board,,iv-164(OCLC14392901,lire en ligne[PDF]).Ouvrage utilisé pour la rédaction de l'article

Vidéos

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Lectures complémentaires

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Articles connexes

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v·m
Accidents et incidents aériens en 1985
Liste d'accidents aériens
v·m
Accidents aériens auxÉtats-Unis
Années 1940
Années 1950
Années 1960
Années 1970
Années 1980
Années 1990
Années 2000
Années 2010
Années 2020
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