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Hernie hiatale

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Hernie hiatale
Description de cette image, également commentée ci-après
Schéma d'une coupe frontale montrant une hernie hiatale par glissement

Traitement
Médicament Magaldrate(en),ésoméprazole,lansoprazole,ranitidine,oméprazoleetpantoprazoleVoir et modifier les données sur Wikidata
Spécialité Gastro-entérologieetchirurgie générale et digestiveVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CISP-2 D90Voir et modifier les données sur Wikidata
CIM-10 K44,Q40.1
CIM-9 553.3,750.6
OMIM 142400
DiseasesDB 29116
MedlinePlus 001137
eMedicine 369510
radio/337
MeSH D006551

Wikipédia ne donne pas de conseils médicauxMise en garde médicale

Unehernie hiataleest le passage d'une partie de l'estomacde l'abdomenvers lethoraxau travers de l'orifice hiatal dudiaphragme,orifice normalement traversé par l'œsophage.

Il existe deux types principaux, par glissement et par roulement. Cette situation peut favoriser entre autres unreflux gastro-œsophagien.

Un traitement chirurgical spécifique, lafundoplicature,peut être proposé lorsqu'il existe des symptômes en rapport.

Schéma des variations œsogastriques: A et B: pas de hernie - C: glissement -D: roulement.

Lediaphragmeest unmuscleaplati orienté approximativement de manière horizontale et qui sépare lethoraxen haut de l'abdomenen bas. L'œsophageest un organe tubulaire situé principalement dans le thorax et qui va ducouà l'abdomen. Il passe au travers du diaphragme via l'orifice hiatal (situé au niveau de la dixièmevertèbre thoracique) pour rejoindre l'estomac,un organe en forme de poche situé dans l'abdomen. L'abdomen est une cavité où la pression est constamment positive, alors que dans le thorax la pression est négative de manière intermittente (lors de l'inspiration); cette différence favorise donc le passage du contenu de l'abdomen vers le thorax. Cependant il existe des moyens de fixation qui permettent en temps normal d'empêcher la survenue de ce phénomène[1].

Classification

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La hernie hiatale peut prendre trois formes: par roulement, par glissement ou mixte[1].

  • La herniepar glissementreprésente 85 % des cas de hernie hiatale[1].Elle est due à une défaillance des moyens de fixité de l'œsophage, avec pour conséquence l'ascension de la jonction œsogastrique vers le thorax au travers de l'orifice hiatal du diaphragme. Le rôle d'un éventuel œsophage court (brachyœsophage) est discuté[1].
  • La herniepar roulementreprésente 10 % des cas. Elle est caractérisée par l'ascension de la quasi-totalité de l'estomac à travers l'orifice hiatal, sans déplacement ducardia[1].
  • La herniemixtereprésente 5 % des cas. Elle se constitue par l'association des mécanismes de roulement et de glissement. Cette forme est à rapprocher de la hernie par roulement[1].
Radiographie thoracique de face montrant une volumineuse hernie hiatale (niveau hydro-aérique en regard de l'aire cardiaque).

La hernie par glissement peut favoriser la survenue d'unreflux gastro-œsophagien,et donc donner des signes en rapport, typiques (tels quepyrosisourégurgitations) ou atypiques (toux,irritation laryngée,otalgie,douleur thoracique). Le reflux gastro-œsophagien peut se compliquer d'œsophagite,celle-ci pouvant aboutir à la formation d'unendobrachyœsophage.Ce dernier constitue une prédisposition pour l'adénocarcinome de l'œsophage[1].

La hernie par roulement et la hernie mixte ont une symptomatologie commune variée. Les manifestations peuvent associerdyspepsie,signes de reflux gastro-œsophagien etdysphagieintermittente. D’autres symptômes, liés à la compression des organes thoraciques, peuvent survenir:dyspnée,tachycardie,sensation d'oppression; ces symptômes sont évocateurs lorsqu'ils surviennent en période postprandiale. Ces hernies peuvent être à l'origine d'unulcèreau niveau de la région au contact du collet herniaire et entraîner uneanémie ferriprive.Ce type de hernie peut enfin se révéler par un étranglement ou un engouement, responsable d'un tableau aigu grave d'occlusion intestinaleassociant douleur thoracique etvomissements[1].

Examens complémentaires

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Aspect endoscopique d'une hernie hiatale.
  • Radiographie thoracique:visualise parfois la hernie.
  • Fibroscopie œsogastrique:visualise la hernie hiatale, observation d'érosionet d'ulcérationsi reflux gastro-œsophagien.
  • Transit œsogastroduodénal:en cas de sténose peptique.
  • pH-métrie œsophagienne: enregistre lepHœsophagien, affirme la responsabilité d'un reflux gastro œsophagien.
  • Manométrie œsophagienne: recherche d'anomalies motrices de l'œsophage, dysphagie, régurgitation non acides, mauvaise réponse à un traitement.
Schéma d'une intervention chirurgicale type fundoplicature circonférentielle de Nissen.

Le traitement d'une hernie hiatale est réservé aux formes symptomatiques, dans la mesure où une corrélation entre ces symptômes et la hernie est établie[1].

Dans les cas de hernie par glissement, le traitement est d'abord celui du reflux gastro-œsophagien, indépendamment de l'existence d'une hernie hiatale. Le traitement médical doit être envisagé en première intention, avec uninhibiteur de la pompe à protons,unprokinétiqueou unantiacide.La chirurgie est réservée aux cas d'échec du traitement médical bien conduit. C'est le fait soit d'un contrôle incomplet des symptômes, soit exceptionnellement d'une résistance aux médicaments. La chirurgie peut également être proposée lorsqu'il existe une dépendance au traitement médical pour le soulagement des symptômes, caractérisée par une récidive au moindre arrêt[1].

Dans les cas de hernie par roulement ou mixte, la chirurgie est proposée à tous les patients symptomatiques[1].

Geste chirurgical

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Le traitement chirurgical est la fundoplicature circonférentielle ou partielle. Cette intervention peut se faire parlaparoscopieoulaparotomie.Le premier temps opératoire est la correction de la hernie avec repositionnement de la portion herniée de l'estomac dans l'abdomen et redimensionnement de l'orifice hiatal en rapprochant les piliers du diaphragme en arrière de l'œsophage. Le deuxième temps est la création d'une valve antireflux, partielle (type Toupet) ou circonférentielle (typeNissen), ces deux techniques étant d'efficacité équivalente[1].

Des procédures supplémentaires sont parfois effectuées. En cas d'œsophage court, un procédé d'allongement (type Collis) peut être réalisé. Dans certains cas de hernie par roulement, la réparation de l'orifice hiatal est renforcée par une prothèse[1].

Notes et références

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  1. abcdefghijkletmCollet D., Rault A., Hernies hiatales et autres pathologies diaphragmatiques,EMC(Elsevier Masson SAS,Paris), Gastro-entérologie, 9-202-H-10, 2011