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Scorbut

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Scorbut
Description de cette image, également commentée ci-après
Symptômes du scorbut. Affections scorbutiques des gencives.
Causes Carence en acide ascorbique(d)Voir et modifier les données sur Wikidata

Traitement
Médicament Ascorbate de sodiumVoir et modifier les données sur Wikidata
Spécialité Médecine interneVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CIM-10 E54
CIM-9 267
OMIM 240400
DiseasesDB 13930
MedlinePlus 000355
eMedicine 125350
derm/521ped/2073radio/628
MeSH D012614

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Lescorbut(prononcé:/skɔʁbyt/[1];au Canada:/skɔʁby/[2]) est unemaladiedue à unecarenceenvitamine C(acide ascorbique) qui se traduit chez l'être humain, dans les formes les plus graves, par undéchaussement des dentset lapurulencedesgencives,deshémorragies,puis finalement la mort.

Le scorbut a été mis en évidence à laRenaissance,lors des premières explorations maritimes mondiales. Il a sévi sur terre et sur mer jusqu'auXIXesiècle. Il fallut attendre les années 1930 pour le voir pleinement reconnu comme une maladie decarence alimentaire.

Dans sa forme historique, le scorbut a presque disparu dans lespays industrialisés.Il reste d'actualité dans les populations précaires, et dans despays en développementfrappés par laguerreou lafamine(camp de réfugiéssans aide alimentaire).

Étymologie

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En français, les termesscurbutpuis scorbut apparaissent en 1604 et 1610, à partir du termelatinmédicalscorbutuscréé en 1541.

Scorbutusest la latinisation de termes vulgaires se trouvant dans des languesmédiévalesd'Europe du Nord:dumoyen néerlandaisscorbut ou scheurbuik,de l'anciensuédoisskorbjub,du danoisscorbuck,termes dont l'origine serait dans lenorrois(vieil islandais)skyrbjugr[3].

Pour la signification, il existe deux hypothèses: celle qui expliqueskyrbjurgpar «œdème(bjugr) provenant dulait caillé(skyr)», etscheurbuikpar « briser, déchirer (schoren) le ventre (bük) »[3].

Durant lecommerce des esclaves,le scorbut a été appelé « mal deLuanda». On l'a surnommé aussi « peste de mer » ou « mal de terre »[4].

Épidémiologie

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Pour l'épidémiologiehistorique, voir la section Histoire de la maladie.

Le scorbut, dans sa forme historique, est très rare dans les pays développés, si rare qu'un seul cas de scorbut mérite d'être publié dans la presse médicale. AuxÉtats-Unis,il s'agit le plus souvent d'adolescents ayant unrégime alimentaireexclusif aberrant:beignetsetcafénoir, ousandwichaubeurre de cacahuètes[5].EnFrancedes cas ont été signalés en 2014 et 2015[6],[7],ainsi qu'enAustralieen 2016[8],cas liés à de mauvaises habitudes alimentaires[9],[10],[11].

Il n'a pas totalement disparu et reste d'actualité, car un déficit envitamine C(pré-scorbut) peut apparaître lorsque les conditions socio-économiques ne permettent plus une alimentation variée et équilibrée. Cela peut être le cas de certaines personnes vivant seules et souffrant d'alcoolisme, despersonnes âgéesisolées, des personnessans domicile fixe[12].

Un état « pré-scorbutique » est aussi favorisé par letabagisme,les troublespsychiatriques,despathologies digestives(troubles de l'absorption intestinale),cancerousida.Tout ce qui diminue les apports ou augmente les besoins (croissance,grossesse,allaitement...)[12].

Dans les pays en développement, le scorbut peut devenir un problème desanté publiquedans les camps de réfugiés: comme les réfugiés éthiopiens auSoudanet enSomalieen 1989 (l'incidence du scorbut dans la population de 6 camps variait de 14 à 44 %)[5].En dehors de cette situation, les cas de scorbut sont peu signalés, soit parce que les produits frais sont relativement disponibles, ou plutôt à cause d'unsystème de santéinsuffisant pour les détecter[13].

Le scorbut est aussi présent lors defamine(sécheressedes pays chauds, ouhiverslongs des pays froids).

Physiopathologie

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Article détaillé:Vitamine C.

La plupart desvertébrésproduisent eux-mêmes de la vitamine C, principalement au niveau dufoie.Ce n'est pas le cas de l'hommeet des grands singeshominoïdes,ducochon d'inde,et d'une espèce dechauve souris.Les réserves de vitamine C dépendent alors uniquement des apports alimentaires, sous peine de dégénérescencesarticulairesetgingivalesgraves[14].

En absence de vitamine C, la formation ducollagèneest entravée. Le collagène est uneglycoprotéine,composant essentiel dutissu conjonctif.Cette maladie du collagène représente la principale lésion biochimique du scorbut. De plus, la vitamine C est indispensable à de nombreuses réactions biochimiques dans l'organisme.

Causes biochimiques

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modèle en 3 D d'une molécule d'acide ascorbique (vitamine C).

Le collagène est uneprotéinetrès stable en forme de fibre, dont la stabilité est assurée en grande partie par uneenzyme(prolinehydroxylase) qui hydroxyle lesprolines(constituantes du collagène) enhydroxyproline.Cette enzyme est unemétalloprotéinequi utilise un ion de fer sous forme Fe2+.

La vitamine C participe au maintien de l'ion fersous sa forme réduite Fe2+,en l'empêchant de s'oxyder (propriétéantioxydante,ou réductrice), assurant le bon fonctionnement de l'enzyme (on appelle cela uncofacteur enzymatique). Lorsque la vitamine C vient à manquer, les ions ferreux de la proline hydroxylase s'oxydent en Fe3+et rendent l'enzyme inactive. Ainsi les hélices de collagènes s'appauvrissent en hydroxyproline, ce qui lui fait perdre en stabilité et ce qui fragilise tous les tissus[15].

De plus, l'actionantioxydantede la vitamine C ne s'arrête pas qu'aucationfer: lors des hydroxylations desgroupementsprolineet surtoutlysinedu collagène par attaque d'unemoléculededioxygène,unatomed'oxygèneest utilisé pour l'hydroxylation d'unacide aminé,mais l'autre atome est présent sous forme deradical libreO. Celui-ci étant un puissantoxydant,il fragilise lescapillairesdont ceux des gencives (le tissu gingival est richementvascularisétout en étant exposé), d'où la manifestation du scorbut. Par conséquent, la libération de deux atomes d'hydrogène par l'acide ascorbiqueva inhiber l'attaque oxydante duradical,selon la réaction suivante: 2 H + O → H2Oet protéger ainsi les dégâts de ces radicaux sur les tissus.

Conséquences

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La carence expérimentale ducobaye,comme le scorbut de l'homme, entraîne des troubles dentaires et osseux, une fragilisation des parois desvaisseaux,un retard decicatrisationau niveau desplaies.

D'autre part des troublesmétaboliquesetendocrinienspeuvent apparaître: en rapport avec leshormonesdessurrénales(sensibilité austress;chez le cobaye, stérilité ouavortement), troubles de l'absorptiondu fer et desgraisses,oxydation exagérée de lamélanineavecpigmentationdes gencives, retentissement sur les autres vitamines (vers des carences vitaminiques associées).

Enfin la carence en vitamine C induit une moindre résistance auxinfections(aggravation de latuberculosechez le cobaye), comme une moindre résistance au froid.

Manifestations cliniques

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Elles apparaissent après 1 à3 moisde carence absolue enacide ascorbique,quand sa teneur totale dans l'organisme est inférieure à 300mget l'ascorbémie (taux d'acide ascorbique dans le sang) est inférieur à2mg/L[16].

Phase de début

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Le scorbut se manifeste initialement par de lafatigue,une perte d'appétit(anorexie) et unamaigrissement.Cette fatigue s'accompagne de douleurs musculaires diffuses, et articulaires touchant principalement lahancheet legenou.

L'examen peut montrer unepâleurde la peau et desmuqueuses(début d'anémie) et desœdèmesdiscrets deschevilles.

La fatigue devient rapidement intense au point que, dans les siècles passés, les marins n'étaient plus capables de manœuvrer lesvoiles.De nombreuxnaufragesfurent la conséquence d'un scorbut marin[17].

Phase d'état

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Les troubles précédents s'aggravent. La phase d'état finit par associer de façon caractéristique unegingivite,un syndromehémorragique,et des troubles cutanés et desphanères(poils, ongles et cheveux).

Gingivite

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Les gencives sont d'abord rouges et gonflées, puis violacées et saignotantes et enfinulcéréeset surinfectées. Les dents deviennent mobiles, se déchaussent et tombent.

Cettegingivitehypertrophiquehémorragique n'est pas toujours présente; elle est absente chez le sujet déjà édenté (nourrissonou personne âgée), et elle est d'autant plus intense que ladentitionétait déjà en mauvais état.

Syndrome hémorragique

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Ecchymoses sur la jambe, dues au scorbut. Dessin réalisé d'après un malade d'un navire-hôpital dans les années 1840.

Les hémorragies sont d'abord cutanées, sous la forme d'unpurpurafait depétéchiescentrées sur lesfollicules pileux.Elles s'étendent ensuite en nappes formant desecchymoses.

Ces hémorragies cutanées peuvent s'accompagner d'hémorragie dans les articulations (hémarthrose), dans lesmuscleset les gaines desnerfs(hématomesprofonds donnant des «paralysiesdouloureuses »), dans lesosen croissance (scorbut du petit enfant).

Au complet, toute hémorragie extériorisée peut se voir: saignement de nez (épistaxis), oculaire, digestive, génitale...

Syndrome cutané

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La peau devient sắc che et épaisse (hyperkératose) jusqu'à l'ichtyosepigmentée (peau écailleuse bronzée). Le malade perd ses cheveux (alopécie), les cheveux restants s'enroulent sur eux-mêmes en « tire-bouchon ». Un syndrome sec peut survenir (absence de salive avec hypertrophie desparotides).

Les plaies ne cicatrisent pas.

Phase terminale

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Sans traitement, tous les troubles s'aggravent et se conjuguent jusqu'à lacachexieet à la mort: incapables de se tenir debout, les sujets atteints meurent d’épuisement, d'hémorragie viscérale, d'une complication infectieuse le plus souventrespiratoire,d'une atteintecardiaqueavecmort subite[16].

Signes biologiques

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Le scorbut s'accompagne d'une anémie liée à plusieurs causes: hémorragies,hémolyseintravasculaire, et surtout à des carences associées (fer,folates...). Cette anémie esthypochrome,normo- oumacrocytaire(globules rougescontenant moins d'hémoglobine,de taille normale ou augmentée).

D'autres troubles résultent d'une dénutrition globale: chute des globules blancs (leucopénie), du taux sanguin d'albumineet decholestérol.

Le diagnostic est affirmé par l'ascorbémie (taux d'acide ascorbiquedans le sang). En principe, le scorbut apparaît lorsque ce taux est inférieur à2mg/L,les valeurs normales étant de 5 à16mg/L(28 à 91μmol/L). Ces valeurs sont à interpréter selon le contexte[12].

La meilleure confirmation dudiagnosticest la disparition des symptômes après traitement par vitamine C[18].

Maladie de Barlow

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Radiographie d'un genou scorbutique. La flèche indique le départ d'une « ligne scorbutique »: bande très dense séparée de ladiaphysepar une étroite zone claire non homogène.

Il s'agit d'un scorbut infantile (nourrisson ou petit enfant) décrit par le médecin anglaisThomas Barlow (1er baronnet)(1845-1945) qui distingue cette maladie durachitismeen 1883. Ce scorbut survient dans les couches sociales aisées. La maladie est due à l'abandon de l'allaitementmaternel pour les premierslaits industriels(lait de vachebouilli) dépourvus de vitamine C (détruite par les processus de chauffage). La « maladie de Barlow » sera éliminée par l'ajout dejus d'orangedans le biberon[5].

Normalement, le nouveau-né présente une ascorbémie supérieure à celle de sa mère, en disposant d'une réserve relative de vitamine C, maintenue par l'allaitement maternel. Chez le nourrisson exclusivement nourri aux premiers laits de conserve, la maladie apparaît après le6emois (parfois plus tôt ou seulement dans la2eannée).

Elle débute par une perte d'appétit, un arrêt de la prise de poids, une pâleur, suivis d'un syndrome douloureux des membres entraînantagitation,cris etinsomnie(pleurs à la mobilisation des membres). Les signes osseux sont au premier plan: à lapalpationdouce, on trouve destuméfactionsosseuses, surtout au niveau dufémurou des articulations chondrosternales (entre lesternumet lescôtes,parfois appelées le «rosairescorbutique »). La gingivite n’apparaît qu'avec les premières poussées dentaires[19].

Les douleurs osseuses sont liées aux hémorragies sous-périostées. Laradiographiepeut montrer les troubles dupérioste(hématomes sous-périostés) et de la structure osseuse (ostéoporoseavec aspect en « verre pilé », la « ligne scorbutique » séparant ladiaphysedes extrémités, élargissement de l'extrémité antérieure des côtes...)[19].

Non traitée, l'évolution se poursuit comme celle du scorbut chez l'adulte. Le scorbut infantile est rapidement curable par la prise de vitamine C, les lésions osseuses guérissent sans laisser de séquelles (contrairement au rachitisme).

Traitement

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Curatif

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Le traitement d'un scorbut déclaré consiste en 1gde vitamine C par jour (chez l'adulte), réparti en plusieurs prises quotidiennes car l'absorption intestinale et l'éliminationrénalesont saturables à partir de 100mgd'apport.

La durée du traitement est de l'ordre de15 jours,il se fait parvoie orale(ouparentéraleen cas de maladie parmalabsorption). Le syndrome hémorragique disparaît en48 heures,et l'amélioration globale se fait en15 jours[12].

L'abandon d'un éventuel régime aberrant et la reprise d'une alimentation normale sont nécessaires.

Préventif

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La prévention se fait par unealimentation saineet riche enfruitsetlégumesfrais. Pour la seulepréventiondu scorbut, 10mgpar jour de vitamine C suffisent. Les recommandations actuelles (150 à 200mgpar jour) correspondent à la prévention d'autres risques de santé par insuffisance de vitamine C. Elles peuvent varier selon les pays, l'âge et la situation du sujet (par exemple de 50mgpar jour pour un nourrisson jusqu'à 2gpar jour pour un patient en réanimation sousnutrition parentérale)[16].

Les teneurs en vitamine C indiqués par les tables alimentaires sont celles de l'aliment cru et frais. Il faut tenir compte du fait que la vitamine C peut se dégrader plus ou moins rapidement selon les conditions deconservation,de stockage, et selon le mode decuisson.

Histoire de la maladie

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D'un point de vue logique, le scorbut est devenu possible lorsque les primateshominoïdesont perdu leur capacité de synthèse de vitamine C à partir desglucides(perte de gènes des enzymes permettant cettebiosynthèse). Cette perte n'a pu survenir que dans un environnement favorable permettant un apport alimentaire régulier de vitamine C (fruits et légumes, viande fraiche crue...), le scorbut pouvant apparaître à l'occasion d'un changement de milieu: saison, climat, mode de vie... conditionnant les ressources alimentaires disponibles[20].

Antiquité et Moyen Âge

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Il est probable que le scorbut existât dans l'Antiquité,notamment durant les guerres desiège,mais on ne peut prétendre que la maladie fût reconnue des médecins en portant un nom[13].Les passages de textes antiques attribués au scorbut (Hippocrate,Pline...) sont des interprétations anciennes, douteuses ou discutées par leshistoriensmodernes (toute atteinte de la bouche avec puanteur n'est pas forcément un scorbut). On ne connaît pas d'exemplepaléopathologiquede scorbut antérieur auMoyen Âge[21].

Les études publiées des cas les plus anciens portent sur dessquelettesmédiévauxscandinaves,et des corps inhumés lors dusiège d'Anvers(1584-1585). Le diagnostic est considéré comme très probable devant des hématomessous-périostéscalcifiés, et des racines dentaires noircies par hémorragie[22].

Cette relative rareté dans l'antiquité s'expliquerait par le fait que, même en période de famine, les végétaux riches en vitamine C ne manquaient pas aux bords de laMéditerranée,et que lanavigationrestait decabotageou de courte durée. À l'intérieur des terres, le scorbut devait être plus probable: une mention de scorbut reste possible dans un texte deMésopotamie[21],[23]qui a été rapproché d'un passage duLivre des Lamentations[24].

Au Moyen Âge, des descriptions probables de scorbut se trouvent dans les textes deJacques de VitryetJean de Joinville[25],chroniqueurs descroisadesduXIIIesiècle[20].Ainsi, le roi de FranceLouis IX(Saint-Louis) pourrait ne pas être mort de la peste comme il est couramment admis dans les livres d'histoire, mais du scorbut, selon le médecin légiste et paléoanthropologuePhilippe Charlierdans un communiqué en date du.(Le chercheur a exposé sa thèse dans un article publié dans leJournal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery[26].)

Renaissance auXVIIIesiècle

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Le scorbut apparaît en pleine lumière à laRenaissance.Historiquement, l'émergence du scorbut relève autant de latechnologieque de lanutrition.Une nouvelle technologie permet de construire des navires capables de navigation aulong cours(apparition de lacaravelle). Des voyages de plusieurs mois deviennent possibles, avec des navires de plus en plus grands (jusqu'à des équipages de500 hommeset plus auXVIIIesiècle).

L'image correspond à Larix laricina et non Thuya occidentalis,1812.

Explorations et commerce

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Les premières descriptions claires de la maladie nommée en latinscorbutusouscorbuto,en français scorbut, en anglaisscurvy,apparaissent donc dès leXVesiècle, elle est reconnue comme nouvelle et fréquente par leschirurgiens de marine.En ce sens, le scorbut peut être regardé comme la premièremaladie professionnelleidentifiée[20].Le scorbut s'est manifesté en mer à partir de douze semaines (1497,Vasco de Gama), quinze semaines (1519,Magellan[13]), le premier perd en onze mois cent vingt marins sur cent soixante, le second perd en trois ans deux cent quarante-sept marins sur deux cent soixante-cinq[27].

Entre leet le,lors de la seconde expédition deJacques CartierauCanada,vingt-cinq des cent dix hommes d'équipage succombent à la maladie. Un jour, Cartier rencontre Domagaya, fils du chefnadouek-iroquoienDonnacona,qui semble touché par la mystérieuse maladie. Quelques jours plus tard, il le revoit, mais cette fois en parfaite santé. Il l'interroge et celui-ci lui parle d'un arbre nomméannedda(possiblement lethuya occidentalis):« Il fallait piler l'écorce et les feuilles dudit bois, et mettre le tout bouillir en eau. »Les marins retrouvent rapidement leurs forces grâce à ce breuvage[28].On lit aussi qu'il se serait plutôt agi d'une infusion d'aiguilles et d'écorce de pin[29],[30].On en fait maintenant un médicament, lepycnogénol[31].

Agrumes
Bartolomeo Bimbi(1648-1730)

Les premiers observateurs notent que l'état des malades s'améliore rapidement lors des escales, lorsque les produits frais sont disponibles, en particulier les fruits du genrecitrus(citron, orange, pamplemousse,etc.[13]). En 1604, l'explorateurFrançois Martinmentionne, dans saDescription du premier voyage fait aux Indes orientales,qu’« il n'y a rien meilleur pour se préserver de cette maladie que de prendre souvent du jus de citron ou d'orange, ou manger souvent du fruit, ou bien faudra faire provision des sirops de limon, d'oseille, d'épine-vinette, d'une herbe appeléecoclearia,qui semble porter en soi le vrai antidote, et en user souvent »[32].

À la même époque, dans sesObservations...,le navigateurRichard Hawkinsprétend qu'en vingt ans de mer, il a pu voir près de dix mille cas de scorbut[20].

Si la prévention du scorbut est reconnue de façon empirique, le scorbut maritime persiste. Pour expliquer cela, les historiens évoquent les problèmeslogistiquesettechniquesd'approvisionnement de navires toujours plus grands et plus nombreux. Les grandes flottes marchandes européennes sont celles de l'Europe du Nord,les meilleurs fruits sont dans leSudet se conservent mal. Les tentatives d'en préserver le jus diminuent leur efficacité[13].

LaCompagnie néerlandaise des Indes orientalescherche à résoudre le problème par des plantations àSainte-Hélèneet à l'île Maurice.En 1661, lecap de Bonne-Espéranceest signalé comme portant près de millecitronniers[33].Des essais de jardins de bord sont même tentés. Dans le courant duXVIIesiècle, la navigation marchande réduit la gravité du scorbut des équipages, grâce à la régularité des lignes commerciales et des escales préétablies.

Grâce à cela, et aux fruits et légumes embarqués,Marion Dufresne(1724-1772) ouSurville(1717-1770) purent explorer laNouvelle-Zélande,à la suite deJames Cook.Cependant, en ce qui concerne l'exploration duPacifique,les historiens donnent une importance déterminante à l'invention duchronomètre de marinepermettant de calculer la longitude avec plus de précision[34],[35].

Mondialisation de la guerre navale

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Il en va autrement pour les flottes de guerre des grandes puissances européennes. Le contrôle mondial des mers prend le pas sur la défense côtière. La guerre maritime se livre désormais sur de très longues distances, et des longues durées (guerre deblocus) avec de très grands navires chargés d'infanterie de marine.Dans ces conditions et à cette échelle, l'approvisionnement en fruits ne peut guère suivre[13].

Micro-cristaux de vitamine C (microscopie en lumière polarisée) 250x.

En 1747, à bord duHMS Salisbury,James Lindréalise une expérience montrant que les oranges et les citrons guérissent le scorbut; c'est le premieressai clinique.Il a divisé les malades en trois groupes: ceux qui prennent les fruits frais, ceux qui prennent ducidre,et ceux qui prennent d'autres remèdes de l'époque. Le premier groupe s'améliore rapidement, suivi par le second, alors que le troisième ne s'améliore pas[13].Il publie ces résultats en 1754 dans sonTraité du scorbut[36].Les historiens discutent de la valeur de cette expérience, car on ne trouve pas de vitamine C dans le cidre moderne, mais selon la fabrication traditionnelle, le cidre duXVIIIesiècle aurait pu en contenir (cidre duDevon)[13].

Les résultats de Lind n'ont pas été confirmés à son époque, car Lind lui-même n'a pu reproduire son expérience. En choisissant par la suite de concentrer le jus de citron par chauffage et transformation ensiroppour un meilleur stockage, il détruisait sans le savoir de la vitamine C[33].

En 1766, l'AnglaisSamuel Wallisest l'un des premiers à mettre en pratique les idées de Lind à bord duHMSDolphinen embarquant à son bord des aliments d'origine végétale et des agrumes[37].En 1786,Thomas Trotterpublia sesObservations on Scurvy,issues de son voyage en tant que médecin à bord dunavire négrierBrooksen 1783-1784, et du fait que l'ingestion de citrons verts ou de goyaves vertes avaient guéri des esclaves du scorbut[38].Son ouvrage fut réédité en 1792.

En 1795, le chirurgien navalGilbert Blane(en),administrateur de laRoyal Navy,réforme entièrement l'hygiène navale. Il réglemente une ration quotidienne de jus de citron pour chaque marin[39],[40]:trois-quarts d'once[41](environ 21 ml), additionné de 10 % d'alcool. Cette boisson restera unsecret militairejusqu'en 1840[42].Elle sera disponible pour la marine marchande britannique, de façon officielle, en 1844[43].Là aussi, sans le savoir, Blane provoquait lacristallisationde l'acide ascorbique en présence d'alcool, ce qui assurait une conservation efficace[44].

1805:l’invention parNicolas Appertde la conserve alimentaire (appertisation) permit une alimentation équilibrée et doncvitaminéeaux marins[45][réf. à confirmer].

Influence du scorbut sur les puissances maritimes

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Les vivres embarquées sur les navires européens duXVeauXVIIIesiècle étaient essentiellement dessalaisons,des légumes secs et desbiscuitspour des raisons liées à la conservation des aliments[46].Or ceux-ci ne contenant pas de vitamine C, il en a résulté des cas de scorbut lors de nombreuses expéditions au long cours (plus de six semaines à plus de trois mois en mer, selon l'état nutritionnel individuel au départ). Ainsi 60 % de l'équipage deVasco de Gamafut touché par le scorbut lors de son premier voyage aux Indes. Certaines puissances avaient adopté, de façon empirique, des aliments contenant de la vitamine C pour les rations des marins; ce fut le cas desHollandaisqui embarquaient de lachoucroute(chouxBrassica oleacera)dans les voyages pourJava[46].

Les historiens considèrent que les deux principales causes de mortalité en mer, durant l'époque classique, sont le scorbut et letyphus.La mortalité liée au scorbut maritime a été estimée à plus d'un million de victimes entre 1600 et 1800[20].Pour la seule marine marchande française (1750-1800), une campagne en droite ligne aux Antilles se solde par une mortalité globale (toutes causes confondues) de 5 %. Sur les routes vers l'Extrême-Orient, le taux de mortalité est de 50 % auXVIesiècle, et chute à 20 % en deux siècles[42].

Bataille navale deQuiberonen 1759, parRichard Paton(1707-1791).

La mortalité est encore plus élevée à bord des navires de guerre (entassement de marins et de soldats, navigation interminable, séjours en rade, croisière de blocus...). À l'époqueélisabéthaine,la marine britannique enregistre des hécatombes (les dix mille morts par scorbut, indiqués parHawkins,seraient en dessous de la vérité). SousLouis XIV,la mortalité reste relativement faible. Le siècle le plus tragique est leXVIIIesiècle, les guerres navales prenant une ampleur mondiale: laRoyal Navyperd, à elle seule, 75 000 hommes par maladie (scorbut,typhus...) au cours de laguerre de Sept Ans[42].

En adoptant, de façon réglementaire, des rations alimentaires antiscorbutiques pour laRoyal Navy,l'Angleterre fut la première puissance maritime à éliminer le scorbut, et ce en deux ans (1795-1797)[43].La flotte britannique dispose ainsi d'un avantage non négligeable sur les puissances concurrentes au début duXIXesiècle,notamment contre la flotte française en Méditerranée. Cet avantage s'est traduit par des victoires navales comme celle deTrafalgar,ou par la colonisation de l'Australieet de laNouvelle-Zélande[46].

Sans cette nouvelle hygiène navale (contrôle du typhus et élimination du scorbut), laRoyal Navyn'aurait pu maintenir 500naviresen opérations avec 140 000 hommes d'équipage,en exerçant une pression victorieuse sur les côtes européennes (1795-1820)[42].

DuXIXeauXXIesiècle

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Description du scorbut en1683:«Le Scorbut est un mal qui prend souvent en Mer, principalement dans les voyages de long cours: on lappelle mal de Terre, à cause que la Terre est le seul remède pour le guérir quand il nest pas beaucoup invétéré. Il sengendre par les alimens que lon prend en Mer», inDescription de l'Univers,Alain Maneson Mallet.

L'importance du scorbut se réduit à partir duXIXesiècle, d'autant que la plus grande vitesse des navires à vapeur réduit le temps de séjour en mer. Cependant, des cas de « scorbut terrestre » sont signalés dans des communautés plus ou moins fermées, comme lesprisons,leshôpitaux,les ateliers. Ces «épidémies» sont en général traitées efficacement par un régime alimentaire à base de fruits et légumes frais, ou plus souvent de pomme de terre.

Mais cela n'est pas toujours possible. Ainsi lagrande famine en Irlandequi a suivi la perte de la récolte de pomme de terre en 1845-1846 s'est accompagnée d'une épidémie de scorbut. Malgré une importation demaïsqui a mis fin à la famine, le scorbut a persisté. Lapomme de terrea joué un rôle important contre le scorbut durant leXIXesiècle. Sa teneur en vitamine C est médiocre, mais elle pouvait être consommée en grande quantité, en se conservant facilement, notamment l'hiver[47];de plus lors de la cuisson, la vitamine C est relativement protégée par la masse du tubercule[48].

L'efficacité de la pomme de terre contre le scorbut maritime aurait été remarquée en premier par lesbaleiniersaméricains, un moyen qui est aussi adopté par lesvoiliersmarchands français. La dernière perte d'un navire français par scorbut eut lieu en 1915. Ce fut le naufrage auxAçoresducap-hornierBidart,ungrand voilier en fer,qui n'avait pas reconstitué enNouvelle Calédonieson stock de pomme de terre[48].

Le scorbut apparaît lorsque l'approvisionnement ne suit plus: lors de laruée vers l'or en Californieà partir de 1848 (la traversée desMontagnes Rocheusesétant l'équivalent d'un long voyage en mer), lors de laguerre de Crimée,dans les camps de prisonniers (camp d'Andersonville) durant laguerre de Sécession,lors dusiège de Paris (1870-1871).Des cas de scorbut sont survenus lors des premières expéditions vers l'Arctique[13].

L'amirauté française et son corps médical partagent également la vision infectieuse de la maladie au milieu duXIXesiècle[49],[50].Durant laguerre de Criméeoù le scorbut touche gravement les marins et les soldats français, les médecins militaires français sont frappés par la faible prévalence de la maladie chez leurs compagnons d'armes britanniques. Le médecin militaire René Ernest Gallerand notamment, illustre très bien le changement de doctrine quant à la prévention et au traitement de la maladie. Si durant l'expédition enmer Blanchede 1854, il fait grand soin de l'aération, de l'hygiène et de l'alimentation à bord des navires de l'escadre française, il ne peut que constater l'avancement de la maladie. C'est lors de l'expédition de 1855 sur cette même mer qu'il découvre l'utilisation du "lime-juice"par son homologie britannique. En effet, le docteur Murray lui fait part de l'utilisation quotidienne de ce suc de citron par laRoyal Navy.De ce fait, alors que l'escadre britannique subit les mêmes contraintes climatique et sanitaire que l'escadre française, celle-ci ne déclare cependant aucun cas de scorbut[49].Le médecin de l'armée d'Orient Baudens de même que le docteur Quemar de l'expédition auKamchatkafont la même observation. Par la suite, Gallerand contribue à diffuser au sein de la communauté médicale française ainsi qu'à la sphère militaire, les vertus antiscorbutiques du jus de citron. Une commission est créée lepar la Marine afin d'étudier les vertus des fruits sur la prévention du scorbut. Par pallier, cette commission fit admettre en 1860, 1864 et enfin 1874 la nécessité de l'absorption journalière obligatoire par chaque marin français de14 grammesde jus de citron additionné de28 grammesde sucre et de112 grammesd'eau, la recette élaborée par le docteur Gallerand en 1858[51].Cependant, en raison d'une mauvaise distribution du jus de citron au sein de la marine française, le scorbut va encore sévir quelques années. Ainsi en 1876, l'équipage du Dupleix subit encore une épidémie de scorbut[50].

AuXXesiècle, des cas de scorbut ont été signalés lors de laPremière Guerre mondiale,en particulier dans les troupes britanniques coloniales indiennes (campagne de Mésopotamie); ainsi que dans le nord de laRussieen 1919[5].

Au début duXXIesiècle, le scorbut réapparaît chez certaines populations à risques de pays développés (SDFs, personnes âgées, fumeurs chroniques...)[52].

Histoire des connaissances

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Théories historiques

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Jusqu'à la découverte de la vitamine C (autour de 1930), les doctrines médicales ne sont d'aucune utilité, et souvent font même obstacle à la compréhension et au traitement effectif du scorbut[41].

Théorie humorale

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En 1541, Jean Echthius (1515-1554?) publie sonDe Scorbuto...Il fait du scorbut une maladie de laratequi n'élimine plus labile noire,car il a lu dansHippocratedes symptômes décrits comme tels, similaires à ceux du scorbut. Lathéorie humoralerend apparemment compte des faits, notamment que la maladie soit liée à des facteurs alimentaires, à des facteursclimatiquesetpsychologiques(« passions » selon les anciens). Le scorbut est ainsi attribué tout aussi bien à la viande séchée et salée, qu'à l'eau croupie,aux aléas climatiques traversés, ou encore à lamélancoliedes longs voyages en mer[41].

Jarres de pharmacie destinées à contenir des « herbes à scorbut », décorées de scènes bibliques,Naples,1756.

Les fruits et légumes frais ne sont vus que comme des «antidotes», et non comme un apport de substance nécessaire. Aussi les fruits du genrecitrus(agrumes) sont des produits comme beaucoup d'autres, dans les listes des remèdes contre le scorbut. Parmi les autres plantes, trois « herbes à scorbut » dominent: lacochléaire(Cochleara officinalis), la véronique (Veronica officinalisetV. beccabunga), et lecresson de fontaine(Nasturnium officinale)[53].

Selon les données modernes, ces plantes, contiennent bien de la vitamine C, mais en trop faible quantité. Les médecins de l'époque distinguaient un « scorbut de mer », forme grave et complète (correspondant à unecarencetotale ouavitaminoseen termes modernes), et un « scorbut de terre » de forme modérée (déficit partiel ou hypovitaminose)[53].

La valeur effective du « trio antiscorbutique » est discutée par les historiens. Selon les uns, les « herbes à scorbut », données fraîches et en quantité suffisante, auraient pu améliorer le « scorbut de terre ». Pour d'autres, à l'exception des agrumes, le choix et l'utilisation d'autres plantes (XVIeetXVIIesiècles) relèvent plus d'une doctrine humorale que d'un constat empirique d'efficacité[53].

Théorie chimique

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À la fin duXVIIesiècle, une médecine chimique tend à s'imposer. Le médecinHerman Boerhaave,figure dominante de son époque, attribue le scorbut aux produits conservés par le sel:viandeetpoisson séchésetfumés,noixetlégumes secs,fromagessecs,biscuit de mer(panis biscoctum). Il distingue alors deux types de scorbut: un scorbut « acide » à traiter paralcalins,et un scorbut « alcalin » à traiter paracide[41].

Il existe d'autres théories chimiques, comme celle qui fait du scorbut une maladie de lafermentation(la digestion et l'assimilation étant de l'ordre de lavinification) qui évolue vers uneputréfaction.Cette théorie justifie l'utilisation de produits fermentés comme lachoucroute(chou), lecidre,lemalt... Les observations du capitaineJames Cookparaissent confirmer cette théorie[41].Au Canada, les colons ont pu utiliser labière d'épinettepour combattre le scorbut[54].

Là aussi, la valeur effective de ces remèdes (analyse des teneurs en vitamine C) est discutée, entre autres, sur les différences entre les produits modernes et ceux obtenus selon les procédés historiques de fabrication.

Théorie infectieuse

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L'idée que le scorbut soit le résultat d'un déficit alimentaire est défendue par quelques auteurs commeGeorge Budd(en)(1808-1882) dans les années 1840, etRobert Barnes(en)(1817-1907) en 1864 dans un rapport officiel sur le scorbut. Cependant la nature de ce déficit reste à définir: sels de potassium,alcalinsalimentaires[55]...

L'hypothèse carentielle reste très minoritaire, surtout après le remplacement du citron jaune (Citrus limon) par le citron vert (Citrus aurantiifolia)[40]par l'Amirauté britanniquedans les années 1850. Cette substitution, faite pour des raisons économiques, est suivie d'une recrudescence du scorbut dans la marine anglaise. Les raisons de ce manque d'efficacité sont restées incomprises[43],[56].

L'apparition de lamicrobiologierenforce l'idée decausalitépositive du scorbut. Le scorbut est lié à la présence d'un agent nocif plutôt qu'à l'absence d'un facteur nécessaire. En 1874, l'Académie nationale de médecinerejette la théorie carentielle: le scorbut n'est pas plus provoqué par un manque de fruits frais, que lepaludismepar un manque dequinine[41].

Des observations et expériences montrent d'ailleurs que l'on peut prévenir le scorbut par la viande fraîche avec peu ou pas de fruits (cas desEsquimaux). De même dans leGrand Nord,les premiers explorateurs ont dû adopter des habitudes alimentaires semblables (abandon de la viande séchée et salée et du pain, pour la viande et le poisson crus, avec leursabats)[5].

Joseph Lister,président de laRoyal Medical Society,inventeur de l'antisepsie,considère que le scorbut est unemaladie infectieuse.C'est le résultat d'une action chimique provenant de germes présents dans les aliments conservés (germes de putréfaction produisant destoxinesdites « ptomaïnes »). Pour les partisans de cette théorie, les recherches doivent être menées à la lumière de celles deLouis Pasteur.Quant à l'action curative des jus de fruits frais, elle équivaudrait à l'actionantibactérienned'unbain de bouche(comme ceux utilisant de l'acide carbolique)[41].

Le savoir médical moderne reconnaissant le scorbut comme une maladie carentielle débute auXXesiècle.

Remèdes à base de plantes contre le scorbut

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Savoir moderne

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Statue de Szent-Györgyi à l'Université de Szeged(Hongrie).

De 1907 à 1913,Axel Holst(en)et deTheodor Frölich(de)montrent la possibilité d'un scorbut expérimental chez lecobaye,et son traitement par modification du régime alimentaire[57].Il s'agit d'une coïncidence, le cobaye étant aussi une des rares espèces de vertébrés qui ne produisent pas eux-mêmes leur vitamine C. Les chercheurs qui utilisaient desrats de laboratoiren'en pouvaient reproduire les résultats.

En 1911,Casimir Funckdécouvre un facteur contre lebéribéri,qu'il appellera «vitamine». En 1913,Elmer McCollumidentifie un facteur « A » soluble dans les graisses, et un facteur « B » soluble dans l'eau, tous deux nécessaires à la croissance des rats de laboratoire. Les partisans de l'hypothèse carentielle du scorbut (s'opposant à l'hypothèse infectieuse) ont donc recherché un facteur « C », dont le déficit pourrait expliquer le scorbut.

Entre 1928 et 1932, leHongroisAlbert Szent-Györgyi(prix Nobelen 1937) isole « l'acide hexuronique » à partir dupaprika[58],là aussi de façon fortuite car il cherchait alors une substance combinant l'oxygènecapable d'empêcher l'apparition de taches brunes sur les fruits qui pourrissent. Durant la même période,Charles Glen Kinget W. A. Waugh isolent la vitamine C du citron et de l'orange et découvrent que « l'acide hexuronique » est la vitamine C[59].

En 1933, l'acide hexuronique est renommé «acide ascorbique» (abréviation de « antiscorbutique »). La même année,Walter Norman Haworthen établit laformule chimique.Toujours en 1933, de façon indépendante et simultanée, l'Anglais Haworth et le SuisseTadeusz Reichsteinréalisent la synthèse de la vitamine C[60].

Composition chimiquede l'acide ascorbique.

Références

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Voir aussi

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Bibliographie

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Articles connexes

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Liens externes

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