חולי מוח מתקדם רב-מוקדי

חולי מוח מתקדם רב-מוקדי
Progressive multifocal encephalopathy
	ביופסיה מוחית המדגימה תמונה של חולי מוח מתקדם רב-מוקדי
תחום	נוירולוגיה,מחלות זיהומיות
סיבות	נגיףJC virus
גורם	JC virus
גורמי סיכון	כשל חיסוני:איידס,ממאירות המטולוגית,השתלת איברים,טיפול בנטליזומאב
תסמינים	הפרעות ראייה, ירידה קוגניטיבית ושינויי התנהגות, חולשה,אטקסיה,פרכוסים
אבחון	דימות תהודה מגנטיתשל המוח ו-PCRמנוזל המוח והשדרה
טיפול	טיפול תומך; טיפול בסיבה לכשל חיסוני
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	343475
DiseasesDB	10718
MeSH	D007968
MedlinePlus	000674
סיווגים
ICD-10	A81.2
ICD-11	8A45.02

חולי מוח מתקדם רב-מוקדי(Progressive multifocal encephalopathy,ובראשי תיבות:PML) הואמחלה זיהומית אופורטוניסטיתשלמערכת העצבים המרכזיתהנגרמת על ידי הנגיף JC virus.

אפידמיולוגיה

המחלה תוארה לראשונה על ידי אסטרום (Astrom) ושותפיו בשנת 1958 בשלושה מטופלים עםלימפומת הודג'קיןולוקמיה לימפוציטית כרונית.^[1]עם העלייה בתפוצה של מחלת האיידס, עלתה גם השכיחות של חולי מוח מתקדם רב-מוקדי, עם שיעור היארעות של 1.3 ל-1,000 שנות אדם החולה באיידס.^[2]עם כניסת הטיפולים האנטירטרוויראליים, חלה ירידה בשיעור המחלה בקרב נשאי HIV, אולם במקביל, עם כניסתן של תרופות מדכאות מערכת חיסון, תוארו יותר ויותר מקרים של המחלה באנשים הנוטלים תרופות אלו.^[3]

אטיולוגיה

JC virus

ערך מורחב –JC virus

הנגיף JC virus הוא נגיף DNA דו-גדילי השייך לסוגPolyomavirus.הנגיף נרכש במרבית המקרים בילדות, אז הוא גורם למחלה חסרת משמעות קלינית או פתולוגית שחולפת מאליה, והוא נמצא בשיעורים גבוהים באוכלוסייה הכללית. דרךהעברתהנגיף אינה ברורה לאשורה, אך הסברה היא שנקודת הכניסה שלו לגוף היא בחלל הפהוהחגורה הלימפטית על שם ולדייר.^[1]לאחר כניסתו נישא הנגיף בזרם הדם ומתיישב ברקמות שונות, בהןמערכת הלימפה,מערכת העיכול,הכליותומח העצם,והוא מסוגל גם לחצות אתמחסום הדם-מוחולחדור למערכת העצבים המרכזית,שם הוא מדביקאוליגודנדרוציטיםואסטרוציטים.

הנגיף תואר ובודד לראשונה בשנת 1971, בדגימה מוחית של ג'ון קנינגהאם, אדם עם לימפומת הודג'קין שפיתח חולי מוח מתקדם רב-מוקדי, שעל שמו נקרא הנגיף.

גורמי סיכון

המחלה מתקיימת כמעט אך ורק באנשים עם כשל חיסוני או באנשים המקבלים טיפול מדכא למערכת החיסון. הכשל החיסוני הנקשר ביותר עם המחלה הואאיידס,עם כ-5% מכלל חולי האיידס המפתחים בסופו של דבר את המחלה, אולם המחלה נצפתה בשיעורים נמוכים יותר גם באנשים עםממאירויותהמטולוגיות, במושתלי איבריםובנוטלי תרופות ביולוגיות המדכאות את המערכת החיסונית, כגוןנטליזומאבוריטוקסימאב.

פתוגנזה

מספר מנגנונים הוצעו כמעורבים בשפעול של הנגיף הרדום בזמן כשל חיסוני, חלקם מערביםלימפוציטים מסוג Bו-Tומיקרוגלייה.הנגיף המשופעל מביא להרס של האוליגודנדרוציטים,האחראים על ייצור המיאלין,ולפגיעה באסטרוציטים,המשתתפים במגוון רחב של פעילויות מוחיות. הרס זה גורם להיווצרות מוקדים רבים של היעדר מיאלין הנראים כנגעים המכיליםגופיפי הסגרואסטרוציטים חריגים בצורתם.

תסמינים וסימנים

הפרעות ראייה, ובפרטעיוורון פלג הומונימי(עיוורון לשדה ראייה של צד מסוים), מתרחש ב-45% מהאנשים עם חולי מוח מתקדם רב-מוקדי. ירידה קוגניטיבית ושינויי התנהגות מתוארים ב-38% מהמקרים. עוד ניתן למצוא חולשת פלג או חולשת גף, וכןאטקסיה.פרכוסיםמתרחשים בכ-20% מהמקדים, בעיקר באנשים שמחלתם מערבת אתקליפת המוח.^[4]

בדיקות עזר

נוזל המוח והשדרה

מדדינוזל המוח והשדרה,כפי שמתקבל בניקור מותני,הם על פי רוב תקינים, אם כי תיתכן עלייה קלה בריכוז החלבון או האימונוגלובולינים,ובפחות מרבע מהמקרים אף ייתכן ריבוי של תאים, בעיקר מונונוקלאריים, שריכוזם אינו עולה על 25 תאים למיקרוליטר.

PCRלדנ "א של נגיף JC virus מנוזל המוח והשדרה היא בדיקהסגולית,אךרגישותהאינה גבוהה. בנשאי HIV המטופלים בטיפול אנטירטרוויראלי הרגישות נמוכה עד כדי 60%. רגישות הבדיקה תלויה גם בערכות המסחריות השונות המגדירות ספים שונים לגילוי. עם זאת, כימות דנ "א נמוך עשוי להצביע עלעומס נגיפינמוך, וכפועל יוצא פרוגנוזה טובה יותר.

סרולוגיה

תבחינים סרולוגיים לנגיף עשויים לנבא חשיפה לנגיף בעבר, ולשמש בהחלטה אם להתחיל בטיפול מדכא חיסון כמו נטליזומאב. אולם, ערכם האבחנתי אינו גבוה בשל תפוצת הנגיף הרחבה באוכלוסייה הכללית.

דימות מוחי

בדימות תהודה מגנטית(MRI) של המוח ניתן לראות נגעים בחומר הלבןבמוקדים רבים בצורה לא סימטרית, אשר לעיתים מתמזגים לנגעים גדולים יותר. הנגעים נוטים להופיע סביבחדרי המוח,במרכז הסגלגל למחצה, באזור הקודקודי-עורפי ובמוחון.לנגעים אות גבוה יותר בפרוטוקול T2 ובפרוטוקול FLAIR, ונמוך יותר בפרוטוקול T1. נגעים על רקע איידס נוטים שלא לעבור האדרה בעת מתןחומר ניגוד,בניגוד לנגעים על רקע אחר שעוברים האדרה טבעתית. בטומוגרפיה ממוחשבת(CT) של המוח ניתן לראות נגעים תת-צפופים (היפודנסיים) בחומר הלבן שאינם עוברים האדרה עם חומר ניגוד.

טיפול

טיפול בכשל החיסוני

אחד המרכיבים בטיפול בחולי מוח מתקדם רב-מוקדי הוא טיפול בכשל החיסוני המאפשר את הופעתה. כך, טיפול אנטירטרוויראלי בחולי איידס עשוי למנוע את הידרדרות המחלה ובמקרים נדירים אף מביא לשיפור נוירולוגי. באנשים שמחלתם נגרמה על רקע טיפול בתרופות המדכאות מערכת החיסון, מופסק הטיפול התרופות אלה ככל שניתן, ובמידת הצורך אף מבוצעפלזמפרזיסלסילוקן. שחזור הכשירות החיסונית עלול להוביל לתסמונת דלקתית סוערת (IRIS), בפרט במערכת העצבים המרכזית, המתבטאת בהחמרה נוירולוגית הניכרת גם בנוזל המוח והשדרה ובדימות תהודה מגנטית. הטיפול בתסמונת זו הוא בסטרואידים.^[4]

טיפול נגד הנגיף והדלקת

אף שלא הוכח טיפול יעיל למחלה, ישנם מספר תיאורי מקרה ומחקרים לא מבוקרים בספרות הרפואית שבהם דווח על תועלת מסוימת בטיפול במירטזפיןובאינטרפרון אלפא.מירטזפין הואאנטגוניסטלקולטן 2a לסרוטוניןאשר עשוי למנוע את הקישור של הנגיף לאוליגודנדרוציטים. לא נמצאה תועלת לטיפול במפלוקוויןאו לטיפול בציטרביןאו בצידופובירבאנשים שמחלתם על רקע איידס.

פרוגנוזה

שיעורי התמותה מחולי מוח מתקדם רב-מוקדי לאחר שנה מגיעים ל-20%–50% בחולי איידס ול-21% בנוטלי נטליזומאב. מבין השורדים בנוטלי נטליזומאב, כשליש נשארים עם נזקים נוירולוגיים קלים, כשליש נשארים עם לקות בדרגה בינונית וכשליש נפגעים קשות.^[2]הפרוגנוזה בחולי איידס טובה יותר תחת רמותתאי CD4מעל 300 תאים למיקרוליטר ועומס נגיפי נמוך עד אפסי,^[4]ובנוטלי נטליזומאב הפרוגנוזה טובה יותר במטופלים צעירים יותר, שהתפקוד הנוירולוגי שלהם לפני המחלה היה טוב יותר, תחת עומס נגיפי נמוך יותר ובפעילות פחות מפושטת של המחלה.^[2]

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושאחולי מוח מתקדם רב-מוקדיבוויקישיתוף

הערות שוליים

^¹²Pietropaolo V, Prezioso C, Bagnato F, Antonelli G,John Cunningham virus: an overview on biology and disease of the etiological agent of the progressive multifocal leukoencephalopathy.New Microbiol. 2018 Jul;41(3):179-186.
^¹²³Adang L, Berger J,Progressive Multifocal Leukoencephalopathy,F1000Res. 2015 Dec 10;4. pii: F1000 Faculty Rev-1424.
^Saylor D, Venkatesan A, Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV-Uninfected Individuals, Curr Infect Dis Rep. 2016 Nov;18(11):33.
^¹²³Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler, Encephalitis, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition, McGraw-Hill Companies, 2018

הבהרה:המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

[פייטרופאולו-1] ¹²Pietropaolo V, Prezioso C, Bagnato F, Antonelli G,John Cunningham virus: an overview on biology and disease of the etiological agent of the progressive multifocal leukoencephalopathy.New Microbiol. 2018 Jul;41(3):179-186.

[אדנג-2] ¹²³Adang L, Berger J,Progressive Multifocal Leukoencephalopathy,F1000Res. 2015 Dec 10;4. pii: F1000 Faculty Rev-1424.

[סיילור-3] Saylor D, Venkatesan A, Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV-Uninfected Individuals, Curr Infect Dis Rep. 2016 Nov;18(11):33.

[האריסון-4] ¹²³Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler, Encephalitis, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition, McGraw-Hill Companies, 2018

[1]

[2]

[3]

[4]