Gümőkór

Agümőkórvagytuberkulózis(tbc)(latinul:tuberculosis) olyanfertőző betegség,melyet aMycobacterium tuberculosisbaktériumokoz, és amely leggyakrabban atüdőtkárosítja(pulmonáris tbc),de megtámadhatja aközponti idegrendszert,agyhártyagyulladást(meningitis tuberculosa)okozva, illetve anyirokrendszertés avérkeringéstis, amelyek a fő terjedési útvonalai (pl. a miliaris tbc esetében).Szintén érintettek lehetnek az ivarszervek, a húgyutak, acsontok,az ízületek, és még a bőr felülete is, azaz gyakorlatilag majdnem minden szerv és szervrendszer. A pulmonáris (tüdőt támadó) tbc-s beteg tüdejében gümők keletkeznek. Agümőa latintuberculumfordítása, innen jön a gümőkór név. A gümők megakadályozzák a normális tüdőfunkciót, emellett bizonyos káros(toxicus)anyagokkal árasztják el a szervezetet. (Többek között ez okozza az idült tbc-sekre jellemző „leromlási” [cachexia] tüneteket.)

Gümőkór
Tbc-s beteg mellkasi röntgenképe
Osztályozás
BNO-10	A15-A19
BNO-9	010-018
Főbb tünetek	köhögés vérköpés fogyás láz éjszakai izzadás mellkasi fájdalom fáradtság hidegrázás
Adatbázisok
OMIM	607948
DiseasesDB	8515
MedlinePlus	000077000624
eMedicine	med/2324emerg/618 radio/411
MeSH ID	D014376
MeSH Name	Tuberculosis
AWikimédia CommonstartalmazGümőkórtémájú médiaállományokat.

Mycobacterium tuberculosis

AMycobacterium tuberculosisnem az egyetlen mycobaktériumfajta, amely gümőkórt eredményez. Egy jelentés szerintaMycobacterium bovis,aMycobacterium africanum,aMycobacterium canettiés aMycobacterium microtiugyancsak okozhat tuberkulózist, de az ezekkel való megfertőződés ritkábban vezet megbetegedésekhez. A szarvasmarha-tbc pl. emésztőrendszeri fertőzésben nyilvánul meg, mert ez az elsődleges behatolási kapuja.

A tuberkulózis a történelem során az egyik legtöbb halálesetet okozó betegség volt. 1901-ben Magyarországon a halálesetek 25%-át okozta a tbc, amit magyar népbetegségnek (Morbus hungaricus) tartottak, és amiért a tömegek nyomorából és szegénységéből eredő egészségtelen életmód volt a felelős (100 ezer lakosból a szegények körében 500 fő, de a fertőződés miatt a jómódúak körében is 200 fő volt tbc-s). Ma már gyógyítható, de még mindig több mint kétmilliárd ember fertőzött a kórokozóval.

Összefüggésben áll a helytelen táplálkozással és a rossz életkörülményekkel, ezért teljes joggal a nyomor betegségének nevezik. A betegség megjelenését a fejlettebb országokban is az immunrendszer csökkent védekezőképessége segíti elő, mint például azAIDSjelenléte, azimmunszupresszív(az immunrendszer működését akadályozó) gyógyszerek alkalmazása, valamint a kábítószer-használat és adohányzás(passzívformájában is!).Bár a baktériummal fertőzöttek kb. 90%-a tünetmentes, így látens tbc-fertőzöttséggel él (LTBI), a betegség az esetek kb. 10%-ában teljesen kifejlődik, fertőzővé válik, és kezelés nélkül ezeknek több mint a fele halálhoz vezet.

A WHO (Egészségügyi Világszervezet) 2008-as adatgyűjteményeszerint a tuberkulózis sok helyen a megbetegedés és a halál igen fontos okozója, különösen Afrikában és Ázsiában. 2006-ban 9,2 millió új esetet és 1,9 millió halálesetet jeleztek világszerte (ezek között 700 000 megbetegedés és 200 000 haláleset HIV-vel fertőzött egyéneké volt). A számok, Európától eltekintve, nem tartottak lépést a lakosság növekedésével, és ahhoz viszonyítva 2003-tól kezdve hanyatlóban voltak, de az európai és afrikai késedelmek gátolták az ezredfordulón 2015-re kitűzött cél(development goal)elérését: hogy a fertőzés terjedését az egész világon megállítsák.

A tuberkulózis tünetei

A teljesen kifejlődött, aktív, fertőző gümőkóros esetek háromnegyed része kizárólag pulmonáris, vagyis csak a tüdőket érinti. Ennek a szimptómái közé sorolható a mell-, ill. hátfájás, a vér felköhögése és a három hétnél további köhögési roham, valamint a láz, a borzongás, az izzadás (különösen alvás közben), az étvágytalanság, a fogyás, a sápadtság és a gyakori fáradtság.

Az esetek megmaradt negyedrészénél, ami gyakranimmunszuppresszívhatás alatt levő (pl. HIV-ben szenvedő) betegekkel és igen fiatal gyerekekkel kapcsolatos, a fertőzés más testrészekre is kiterjed, úgymint amellhártyára,a központi idegrendszerre (lásdagyhártyagyulladás,meningitisz), a nyirokrendszerre (például ascrofula,azaz görvélykór, ami a nyak nyirokcsomóit támadja meg), a vesékre, a vékonybélre, a csontokra, az ízületekre. A két utóbbira való hatások egyike a Potts-kór, ami a hátgerincet támadja meg. Avérkeringésútján a fertőzés az egész szervezetben szétszóródhat (pl. a miliaris tbc esetében).

A mycobacterium fajtái

A tuberkulózist okozóMycobacterium tuberculosisbaktérium,rövidítve MTBegy lassan szaporodó aerob baktérium, ami 16-20 óránként osztódik. Ez más baktériumokhoz képest lassúnak számít (azok osztódási ideje többnyire percekben mérhető – azEscherichia coliegy fajtája például húszpercenként osztódik), de nem a leglassúbb (aMycobacterium lepraehúsz naponként). A MTB-t aGram-festésnem vagy nagyon enyhén mutatja pozitívnak, azonban egyéb jellemzői alapján Gram-pozitív baktériumnak szokás tartani.A MTB kicsi, pálcika alakú baktérium(bacilus),ami ellenáll a gyengébb fertőtlenítőknek és hetekig tűri a szárazságot, de magától csak gazdaszervezeten belül képes osztódni (in vitrotenyészetet csak hosszú idő alatt sikerült létrehozni, manapság azonban már rutinműveletnek számít).

A MTB mikroszkóp alatt festési jellegzetességei alapján azonosítható; savas oldattal való kezelés után megtartja színezetét, ezért saválló bacillusként (AFB11) tartják nyilván. A leggyakoribb festési eljárás, a(Ziehl–Neelsen-festés)során, az AFB-t élénkpirosra festik meg, ami kitűnően elválik a kék háttértől. A saválló baktériumok fluoreszkáló mikroszkóppal és auramin-rhodamin festéssel is jól megfigyelhetők.

AzM. tuberculosiskomplex három továbbimycobacteriumotis magába foglal, amelyek okozhatják a tuberkulózist:M. bovis,M. africanum,ésM. microti.Az első kettő csak nagyon ritkán, míg az utolsó soha nem okoz fertőzést emberekben.

Nontuberculous mycobacteria(NTM): további mycobaktériumok (aM. lepraemellett, amelyleprátokoz), amelyek a tbc-hez, egyes bőrbetegségekhez hasonló kórképeket, vagy egyéb fertőző betegségekhez hasonló légzőszervi megbetegedéseket okozhatnak. Okozhatnak nyirokcsomó gyulladást(lymphadenitis)is.

A betegség terjedése

A tbc előfordulási gyakorisága országonként, az esetek száma 100 000 lakosra vetítve. AWHOadatai, 2006

>300

200–300

100–200

50–100

<50

Nincs adat

A tbc döntőencseppfertőzésselterjed, azaz úgy, hogy tbc-ben megbetegedett emberektüdejébőlkerül ki, amikor köhögnek, tüsszentenek, beszélnek vagy köpnek. Minden 5µmátmérőjű csepp 1–3 bacilust tartalmaz. Azoknak, akik a leggyakrabban kerülnek kapcsolatba a beteggel, kb. 22% az esélyük a megfertőződésre. Egy tbc-ben szenvedő személy kezeletlenül évente kb. 20 embert fertőzhet meg. Csak azok fertőznek, akiken már kitört a betegség, a látensek nem.

A tuberkulózis azonban nemcsak a légzőszervek útján terjedhet.

Terjedési utak feljegyzett vagy elvi lehetőségei:

• légzés: fertőzött levegő
• táplálkozás: fertőzött étel, ital (például víz, tej)
• hematológia: fertőzött injekciós tű, orvosi műszer, tetováló vagy akupunktúrás tű, vér stb.
• szervátültetés
• szexuális kapcsolat (száj és/vagy nemi szervek)
• nyílt seb
• szoptatás: dajkáról csecsemőre
• terhesség: anyáról embrióra urológiai vagy méhfertőzés útján

A tbc a legtöbb halálesetet okozó betegség a szülőkorú nők és aHIV-vel fertőzött egyének között. A WHO 2021-es statisztikai adatai szerint a megbetegedések több mint két kétharmada (71,3%) nyolc országban fordul elő:India(28%),Indonézia(9,2%),Kína(7,4%),Fülöp-szigetek(7%),Pakisztán(5,8%),Nigéria(4,4%),Banglades(3,6%) ésKongói Demokratikus Köztársaság(2,9%).

A HIV-vírus hordozásán kívül a dohányzás vagy acukorbetegség(diabetes mellitus)is növeli a megbetegedés kockázatát.

Patogenezis

A World Health Organisation (WHO) 2004. évi Disease Watch (Kórfigyelő) brosúrájának a tbc-re vonatkozó közleményeszerint a föld lakosságának egyharmada a Mycobacterium tuberculosis (M. tbc) bacilus hordozója, de ezen egyének 90%-ának a fertőzése aszimptomatikus (a betegség jellemző tüneteit nem mutatja), és az életüket nem fenyegeti. A megmaradt 10% esetében a fertőzés teljesen kifejlődik, és kezeletlenül a betegek felének a halálát okozza.

Az infekció a beteg tüdőhólyagocskáiban(alveolus pulmonis)kezdődik, ahol a baktérium az ún.Ghon-fókuszbankezd osztódni. Itt a fertőzött egyéndendritikus sejtjeiakcióba lépnek, és megakadályozzák a további osztódást. Ezek a sejtek azonban a baktériumoknak amediasztinális nyirokcsomókbavaló átvitelét nem tudják megakadályozni. A baktérium másodlagosan a vérkeringés útján a a szervezet számos egyéb pontjára terjedhet, úgymint a tüdőcsúcsokra, a periferiális nyirokmirigyekre, a vesékre, azagyraés csontokra. A bacilus nem támadja meg a szívet, a csontváz izmait, a hasnyálmirigyet és a pajzsmirigyet.

A tbc a granulomásgyulladásosmegbetegedések közé tartozik, amiket amakrofágok,aT-limfociták,aB-limfocitákés afibroblasztokegyüttes jelenléte jellemez. Ezek jelenlétének eredményeképpen a tbc-támadás színhelyemeggyűlik.Agranulomaa fertőzés elterjedésének akadályozása mellett annak a jelenlétét is jelzi a szervezet többi része felé. A granulomában a T-sejtekcitokinekettermelnek, mint pl.gamma interferont, amik a makrofágok aktiválására szolgálnak, azokat a baktériumok megtámadására ösztökélik, bár a T-limfociták (CD8+) maguk is képesek a baktériumok elpusztítására. Csakhogy a granuloma nem mindig pusztítja el a baktériumokat, azok sokszor csak lappangásra kényszerülnek. A granuloma sajátossága a tuberculum (gümő) közepén lefolyónekrózis,vagyis sejtelhalás. Ha a tbc baktériuma a test egy károsodott területén bejuthat a keringési rendszerbe, akkor (különösen fiatal gyerekek és időskorúak esetében) a szervezet többi részeit is eláraszthatja apró fókuszpontokkal. Ígymiliaris tbcalakul ki, ami még az intenzív kezelés ellenére is a betegek több mint 20%-ának a halálát okozza.

Sok esetben a beteg állapota hullámzik: a szövet károsodását és a nekrózist gyógyulás és hegszövetképződés(fibrózis)váltja fel. A megbetegedett testterületeket hegedt testszövet és sajthoz hasonló, fehér, nekrotikus (elhalt) anyaggal teli üregek váltják fel. Aktív fázisban ezeknek az üregeknek egyike-másika ismét összekötődik a légzési rendszerrel, és a beteg felköhögi a fertőző tartalmukat, továbbterjesztve a betegséget. A tbc ellen kifejlesztett antibiotikumok el tudják pusztítani a baktériumokat, és csak a hegedt szövetek maradnak.

Diagnózis

A tuberkulózis megbízható diagnózisának nehézsége az ennek fent említett lassú „in vitro” szaporodásából ered, ami 12 hetet is igénybe vehet. Az orvosi vizsgálat a beteg előző betegségtörténetének feljegyzésével kezdődik, amit fizikai (hőmérséklet-, pulzus-, vérnyomás- stb.) ellenőrzés követ, majd mellkasröntgenre, ún. tuberkulinszérum-vizsgálatra (Mantoux-„oltásra” ) és baktériumtenyészetre kerül sor.

Jelenleg olyanok lappangó infekcióját, akik nem kaptak védőoltást, speciális tuberkulin-vizsgálattal mutatják ki, amely a bacilus tisztítottfehérje-derivatívjára(purified protein derivative)lassított hiperszenzitivitás(delayed hypersensitivity)típusú reakciót mutat. Aki már kapott védőoltást, az pozitív tuberkulineredményt ad, mintha fertőzött lenne. Ezekre egy újabb vizsgálatot dolgoztak ki: apolimeráz-láncreakciórairányulót, ami kimutatja a bacilus DNS-ének a jelenlétét; az antitest meghatározása pedig a bacilus okoztagamma interferon-képződést a szervezetben.

A kórokozó mutációja

Az M. tuberculosis egyes kódoló és nem-kódoló genomrészeit elvesztette evolúciója során, így a különböző fajok közötti különbségeket megfigyelve következtetni lehet a betegség földrajzi eredetére és terjedési útjára.

Kezelés

A kezelés általában kemoterápiás szerekkel és antibiotikumokkal történik. Lappangó gümőkóros betegek számára elég egyfajta szert használni, de ha a betegség már teljesen kifejlődött, és fertőző állapotba került, akkor több szer együttes használatára van szükség az antibiotikum/gyógyszer-rezisztencia kifejlődésének elkerülésére. A gyógyszer általában rifampin és izoniazid, a kezelés tartama pedig 6–12 hónap.

Tuberkulózis elleni gyógyszerek hatásmechanizmusa

Protekció

A fertőzés ellen kettős védelmet alkalmaznak:

• a kórokozóval megfertőzött egyének felderítését, azokkal együtt, akik a fertőzött egyénekkel kapcsolatban voltak, továbbá a vizsgálatukat, ill. a fertőzöttek kezelését;
• a gyermekek megelőző védőoltását.

Olyan kezelés még nincs, ami a felnőtteket speciálisan a tbc baktérium ellen védené, de a trópusokon honos egyéb, nem tuberkulózist okozó mycobactériumokkal való kapcsolatnak van némi védő hatása. Igéretes kutatások folytak a betegség súlyos lefolyását megakadályozó vakcina kifejlesztésére. A WHO szerint 2024-ben kezdődhet a harmadik fázisú klinikai (emberi) tesztelése, így legkorábban 2028-ban lehet elérhető.

Védőoltást számos országban használnak. Az első ilyen gyógyszervédelmet Franciaországban dolgozták ki 1905 és 1921 között, de a tömeges használata csak a második világháború idején kezdődött. ACalmette-Guérin Bacilus (BCG) védőoltáshatásosságaagyhártyagyulladásellen 80%-on felül, tbc ellen azonban csak 0 és 80% között van.

Magyarországon a BCG védőoltás kötelező. Az újszülöttek jellemzően még a szülészeten megkapják. Megfelelő válaszreakció hiányában az oltást a gyermek féléves kora előtt akár többször is megismétlik. 14 éves korukban a gyermekeket újra ellenőrzik.

Antibiotikum-rezisztencia

Az HIV-fertőzés terjedése és a gümőkórvédelmi programok elhanyagolása hozzájárult az infekció felújulásához.Azantibiotikum-ellenállófajok terjedése ugyancsak elősegítette egy új járvány kialakulását 2000 és 2004 között, amikor az összes esetek 20%-a ellenállást tanúsított azelőtt hatásos gyógyszerekkel szemben, 2% pedig rezisztens volt a második arcvonalas, ún.second-line drugsellen is.

Az ún. gyógyszerellenálló gümőkór az iparilag fejlett országok egészségvédelmének közös problémája, mert az ezzel fertőzött betegek kezelése hosszadalmas és drága.

Két gyógyszerellenálló baktériumfajta különböztethető meg:

• aMulti-drug resistant TB(MDR-TB),vagyis „több gyógyszernek ellenálló gümőkór baktériuma” legalább két első arcvonalban használt gyógyszernek (rifampicinnakvagy izoniazidnak) is ellenáll;
• azExtensively drug resistant TB(XDR-TB),vagyis „széles körű gyógyszerellenálló tbc baktérium” a hat második arcvonalban használt (hatásosabban kifejlesztett) gyógyszer közül legalább hárommal szemben ellenálló.

Történelmi adatok

Találhatunk adatokat arra, hogy a tbc már a történelem előtti korban is jelen volt.

Vázlatosan:

• 500 000 éves törökországihomo erectus-maradvány
• i. e. 18 000 – bölénycsontváz-maradvány
• i. e. 4000 – emberi csontvázmaradványok
• i. e. 3000-2600 –egyiptomimúmiák
• i. e. 2000 –Dél-Amerika:jelenlétének jelei
• i. e. 1300 – nagy járványIndiában
• i. e. 460 – a görögök a phthysisnak (ejtsd: fthiszisz), vagyis sorvadásnak nevezték a tbc-t

Hippokratész,az orvosi tudomány ősatyja a phthisist széles körben elterjedt, és mindig halálos betegségként jellemezte.

A középkorban a betegséget mindenféle babonákkal kapcsolták össze.

Az orvosi tudomány első képviselője, aki az ezres évek elején a pulmonáris tbc-tanulmányozta, Ibn Sina (Avicenna) volt, aminek eredményét1020-ban közölte. Kijelentette, hogy a betegség fertőzés útján terjed, sokszor a talaj és a víz közvetítésével. Annak a cukorbajjal való kapcsolatát is felismerte. Így a betegség terjedésének gátlására a betegeket karanténba tette.1689-ben Dr. Richard Morton tette közzé azon megfigyelését, hogy a pulmonáris betegség a beteg tüdejében gümők keletkezését okozza, de a tuberkulózis (gümőkór) nevet csak 1839-ben kezdték használni (J.L. Schönlein)

Szisztematikus betegápolás1838és1845között kezdődött Dr. John Croghan mamutbarlangjában(Mammoth cave),az elsőtüdőszanatóriumotpedig1859-ben vették használatba anémetGörbersdorfban, a maiLengyelországban(lengyelül Sokolowsko). A tbc bacilusát előszörRobert Kochnémet orvos mutatta kimikroszkópiailag1882-ben, amiért1905-benNobel-díjatis kapott. Mivel Koch nem látott kapcsolatot a marha és az emberi tbc között, a betegség tehéntej útján való terjedését csak később sejtették, és a fertőzés terjedésétLouis Pasteurjavaslatára a tej felhevítésével,pasztörizálásávalsikerült csökkenteni. Az első sikeres védőoltást1906-banAlbert CalmetteésCamille Guerinalkalmazta, és nevükből jött aBCG(bacilus Calmette-Guerin) oltás neve is. Emberi használata1921-ben kezdődöttFranciaországban,de a széles körű használat csak amásodik világháborúutánAmerikában,AngliábanésNémetországban.

Már a múlt század elején meglátták, hogy nagy erőfeszítésekre lesz szükség a tbc elleni küzdelem megnyerésére, és különböző akciókat szerveztek e célból mindenhol a világon. Amerikában azAmerican Lung Association (Amerikai Tüdő Társaság)volt az első képviselője ennek a mozgalomnak. Ott vezették be először a köpőcsésze-használatot is és a nyilvános köpködést is tiltani kezdték. A betegség terjedését akadályozó munka eredményeképpen Európában az egységre eső haláleset1850és1950között tizedrészére csökkent.

Magyarországon a 20. század első évtizedeiben a gümőkór a nemzetközi helyzetnél is sokkal súlyosabb közegészségügyi probléma volt, ezért is nevezték „Morbus hungaricus”-nak. 1938-ban minden tizedik halálesetet a tbc okozott. 1940-benJohan Béla,az egészségügy államtitkári rangú vezetője kezdeményezte az első tuberkulózis elleni törvényeket. Megindult a tüdőgondozói hálózat kiépítése. A második világháború befejezése után ez a munka nagyobb lendülettel folytatódott. 1948-ban már minden járásban volt tüdőgondozó, számuk 1944 és 1955 között 145-ről 180-ra emelkedett. 1946-ban megindult a BCG védőoltás tömeges alkalmazása, 1953-ban kötelező lett az újszülöttek oltása, majd az ötvenes évek végétől a bizonyos életkorokban előírt újraoltás. Az 1960-as és 70-es években 150 röntgenállomás évente több mint 7,5 millió vizsgálatot végzett. Az 1944-es 6000 ágyról 1965-re 16 000-re emelkedett a tüdőbetegek kezelését szolgáló kórházi ágyak száma. Ingyenessé vált a gyógyszerellátás (PAS és bizonyos esetekben az akkor még rendkívül drága Streptomycin is). Ezekben az intézményekben jobb volt az élelmezés, és az ott dolgozók is plusz juttatásokban részesültek. A tüdőbaj elleni küzdelmet szakmailag az Országos Korányi Tbc Intézet irányította. Mindezek eredményeképpen a halálozás az 1938. évi szint egy tizedére csökkent.

Nagy lépést jelentett1946-ban az újonnan felfedezettsztreptomicinhasználata. Az első, Magyarországon is használt hatásos, bár komoly mellékhatásokkal járó kemoterápiás szer aPAS(paraamino-szalicilsav) volt. Azelőtt a szanatóriumi pihenés mellett az egyetlen kezelés a mesterséges légmell (pneumothorax) volt,emellett a nagyon előrehaladt állapotban levő fertőzés esetében két fő műtéti eljárást is alkalmaztak: az egyik, korábbi eljárásnál (mellkasplasztika) a bordák egy részének megrövidítésével a megbetegedett tüdő tartós összeesését idézték elő, később – a műtéti technikák fejlődésével – a tüdő megbetegedett részét sebészetileg eltávolító operációt kezdték alkalmazni.

A több gyógyszernek ellenálló baktériumfajták elterjedése a betegség teljes leküzdésének reményét elhomályosította. Ezek terjedése miatt a betegség előfordulása az1980-as évekóta ismét emelkedni kezdett. Ismételt javulást talán újabb gyógyszerek feltalálásától, gyorsabb diagnózistól, a betegápolás javulásától és a fertőzés terjedésének hathatósabb akadályozásától várhatunk. A helyzet a fejlődő világban – elsősorban gazdasági-szervezési okokból – kifejezetten rossz.

Állati kapcsolat

A tbc-temlősökis terjeszthetik. Bár akutyaés amacskanem hordozója a bacilusnak, a vadállatok igen. ÍgyKaliforniatiltja a gerbillus (angolulgerbil)versenyegerekházi kedvencként tartását. Amarhákatatuberculosis bovistámadja meg, amiszarvasokrais átragadhat.Új-Zélandonazt tapasztalták, hogy a marha fertőzését az úgynevezett „vektor-állatok” (hordozók) jelenléte segíti elő. Így például azausztráliai seprűfarkú oposszum(australian brush-tailed possum)kiirtásával remélik a betegség terjedését gátolni. Anglia ésÍrországa borzot minősíti az állati tbc vektorállatának, de még nincs egyetértés, hogy a hordozók kiirtása hathatós fegyver-e az állati tbc előfordulásainak csökkentésére.

Kapcsolódó szócikkek

• Mycobacterium tuberculosis
• Kneipp-kúra
• Mellhártya
• Korányi Frigyes
• Budakeszierdő
• Tüdő(Légmell – Pneumothorax – PTX szakasz)

További információk

• Kovács Gábor:A tuberkulózisról – másképpen;Medicina, Bp., 2022