Lompat ke isi

Strok

Sunting pranala
Dari Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas
Strok
CT scanmenunjukkan adanya iskemik di penampang melintang otak
Informasi umum
SpesialisasiNeurologi,Bedah sarafSunting ini di Wikidata
Hasilotopsiotak yang mengalami strok.

Strok(bentuk tidak baku:stroke)[a]atauangin ahmaradalahkondisi medisakibat buruknyaaliran darahkeotaksehingga terjadikematian sel.[2]Hal ini dapat terjadi karenaiskemia(berkurangnya aliran darah) akibat penyumbatan (trombosis,embolisme arteri), atau adanyapendarahan.[3]Strok iskemik yang biasanya disebabkan oleh diabetes menjadi mayoritas pada penderita strok dan bisa mencapai 85 persen, sedangkan strok pendarahan hanya 15 persen, tetapi strok pendarahan dapat menyebabkan kematian pada 40 persen pasiennya. Yang perlu diperhatikan juga adalah strok iskemik ringan yang gejalanya mirip strok, tetapi akan hilang dengan sendirinya dalam 24 jam (transient ischemic attacks(TIA)). Hal ini terjadi karena penyumbatan pembuluh darah hanya terjadi sementara. Tetapi bagaimanapun, jika hal ini terjadi, maka kemungkinan terjadinya strok berikutnya yang lebih berat dapat terjadi. Di Indonesia, strok terjadi pada 12 dari 1.000 orang dan satu dari 7 pasien yang mengalami strok akan meninggal.[4]

Karenanya, daerah yang terkena strok tidak dapat berfungsi seperti seharusnya. Gejala-gejalanya termasuk:hemiplegia(ketidakmampuan untuk menggerakkan satu atau lebih anggota badan dari salah satu sisi badan),aphasia(ketidakmampuan untuk mengerti atau berbicara), atau tidak mampu untuk melihat salah satu sisi dari luas pandang.[5]

Strok memerlukan tindakandarurat medispada masa emasnya (golden period) yang maksimum hanya berlangsung beberapa jam saja setelah terjadinya strok. Hal ini diperlukan untuk mencegah terjadinya kerusakan tetap atau kerusakan yang lebih parah. Dan jika tidak ditangani, bahkan bisa mengakibatkan kematian. Strok adalah penyebab ketiga terbesar kematian dan yang pertama dalam menyebabkan kecacatan pada dewasa di Amerika Serikat dan Eropa.

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya strok adalah:usia,tekanan darah tinggi,strok sebelumnya,diabetes,kolesteroltinggi,merokok,fibrilasi atrium,migrain,dantrombofilia(kekurangantrombosis). Dari semua faktor-faktor tersebut yang paling mudah dikendalikan adalah tekanan darah tinggi dan merokok. 80 persen strok dapat dihindari dengan pengelolaan faktor-faktor risiko.[4]

Klasifikasi[sunting|sunting sumber]

Strok dibagi menjadi dua jenis yaitustrok iskemikmaupunstrok hemoragik.Sebuah prognosis hasil sebuah penelitian diKoreamenyatakan bahwa,[6]75,2% strok iskemik diderita oleh kaum pria dengan prevalensi berupahipertensi,kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol. Berdasarkan sistem TOAST, komposisi terbagi menjadi 20,8% LAAS, 17,4% LAC, 18,1% CEI, 16,8% UDE dan 26,8% ODE.

Deteksi secepatnya dalam masa 'Golden Period' beberapa jam setelah serangan strok sangat berarti bagi kesehatan pasien pascastrok. Strok iskemik, karena penyumbatan harus diberikan obat pengencer darah untuk melancarkan sumbatan dalam waktu tidak lebih dari 3 jam setelah serangan strok, sedangkan strok hemoragik dimana terjadi pendarahan harus segera dilakukan pembedahan untuk membersihkan darah dari otak. Jika terlambat penangannya, maka pasien akan menderita pascastrok yang lebih berat.[7]

Strok hemoragik[sunting|sunting sumber]

Dalam strokhemoragik,pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperticaudate putamen;talamus;hipokampus;frontal, parietal, danoccipital cortex;hipotalamus;area suprakiasmatik;cerebellum;pons;danmidbrain.[8]Hampir 70 persen kasus strok hemorhagik menyerang penderita hipertensi.[9]

Strok hemoragik terbagi menjadi subtipeintracerebral hemorrhage(ICH),subarachnoid hemorrhage(SAH),[10]cerebral venous thrombosis,danspinal cord stroke.[11]ICH lebih lanjut terbagi menjadiparenchymal hemorrhage,hemorrhagic infarction,danpunctate hemorrhage.[8]

Strok iskemik[sunting|sunting sumber]

Dalam strok iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh daraharteriyang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh duaarteria karotis internadan duaarteri vertebralis.Arteri carotis interna merupakan cabang dari arteri carotis communis sedangkan arteri vertebralis merupakan cabang dari arteri subclavia.

Sistem klasifikasi etiologis[sunting|sunting sumber]

Beberapa sistem klasifikasi yang didasarkan pada pertimbanganetiologitelah diterapkan kepada strok iskemik.[12]Beberapa sistem tersebut gagal mengikuti perkembangan zaman dan tidak lagi dipergunakan, beberapa sistem yang lain masih dapat diterima oleh sebagian masyarakat dan dipergunakan dalam lingkup yang terbatas. Berikut adalah sistem klasifikasi yang paling mutakhir dan paling banyak digunakan.

Sistem TOAST[sunting|sunting sumber]

Sistem TOAST (bahasa Inggris:Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) pertama kali dikembangkan kepada terapi strok iskemik akut pada awal tahun 1990. Sistem ini didasarkan pada sebagian besar fitur klinis namun tetap mempertimbangkan informasi diagnostik dari CT, MRI,transthoracic echocardiography,extracranial carotid ultrasonography,dan jika memungkinkan,cerebral angiography.

Sistem TOAST membagi strok menjadi 5 subtipe yaitu,[13][14]large arteryatherosclerosis(LAAS),cardiaoembolicinfarct(CEI),small artery occlusion/lacunar infarct(LAC),stroke of another determined cause/origin(ODE), danstroke of an undetermined cause/origin(UDE).

Sistem CCS[sunting|sunting sumber]

Klasifikasi sistem CCS (bahasa Inggris:Causative Classification of Stroke System) mirip dengan sistem TOAST dengan perbedaan dalam subtipelarge artery atherosclerosisdibedakan menjadiocclusivedanstenotic.Sebagai contoh, penurunan diameter ≥ 50%, atau penurunan diameter <50% disertaiplaque ulcerationatautrombosis.Dan subtipeundetermined causedibedakan lebih lanjut menjadiunknown,incomplete evaluation,unclassified stroke (more than one etiology),dancryptogenic embolism.

Sistem ASCO[sunting|sunting sumber]

ASCO merupakanakronimdariatherothrombosis, small vessel disease, cardiac causes, and other uncommon causes.Sistem ASCO merupakan klasifikasi berdasarkan sistemfenotipe.Tiap fenotipe masih terbagi menjadi jenjang 0, 1, 2, 3 atau 9. Jenjang 0 berartidisease is completely absent,1 berartidefinitely a potential cause of the index stroke,2 untukcausality uncertaindan 3 untukunlikely a direct cause of the index stroke (but disease is present),9 bagigrading is not possible due to insufficient work-up.[15]

Dalam sistem ini, penderita dapat dikategorikan menjadi lebih dari satu subtipe etiologis, misalnya, penderita denganateromakarotidyang menyebabkanstenosis50% danfibrilasi atrialdenganaterosklerosisdanembolikardiak, atau dijabarkan menjadi seperti A1-S9-C0-O3.

Sistem UCSD Stroke DataBank[sunting|sunting sumber]

Sistem UCSD mengklasifikan strok iskemik menjadilarge-vessel stenotic,large-vessel occlusive,Small-vessel stenotic,small-vessel occlusive,embolicdanunknown cause.Sedangkan klasifikasi strok hemoragik terbagi menjadi subtipe yang sama yaitu tipeintracerebraldansubarachnoid.

Sistem HCSR[sunting|sunting sumber]

Sistem HCSR (bahasa Inggris:Harvard Cooperative Stroke Registry) membuat klasifikasi menjadi subtipe strok yang disertaitrombosisdiarteriatau denganinfark lakunar,cerebral embolism,intracerebral hematoma,subarachnoid hemorrhagedari malformasianeurysmatauarteriovenous.[16]

Sistem NINCDS Stroke Data Bank[sunting|sunting sumber]

DalamStroke Data Bank of the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Strokemengklasifikasi menjadi subtipediagnostikberdasarkan riwayat klinis penderita, pemeriksaan, test laborat meliputitomografi,noninvasive vascular imaging,dan saat memungkinkan dan relevan,angiografi.Dari diagnosa tersebut subtipeinfarcts of undetermined cause(IUC) dapat diklasifikasi ulang menjadi subtipeembolismeidiopatik,stenosisatautrombosisdipembuluh nadi,infark lakunar,infarksi superfisialdansindrom nonlakunar.[17]

Sistem lain[sunting|sunting sumber]

Beberapa ahli lain mempertimbangan klasifikasi berdasarkanfenotipeseperti keberadaaninternal carotid artery plaque,intima-media thickness,leukoaraiosis,cerebral microbleeds(CMB), ataumultiple lacunae.[11]

CMB adalah deposithemosiderinintraserebral yang terdapat di ruangpervaskular.[18]Ekspresi CMB sangat tinggi diinfark lakunardaninfarkaterotrombotik,dan berekspresi rendah di infarksi kardioembolik. CMB danleukoaraiosissangat berkaitan erat. Hasilprognosismenunjukkan bahwa CMB ditemukan dalam 47-80% kasusprimary intracerebral haemorrhagedan 0-78% dalam kasusischaemic cerebrovascular disease.[19]

Patofisiologi[sunting|sunting sumber]

Hingga saat ini patofisiologi strok didasarkan pada serangkaian penelitian,[20]terhadap berbagai proses yang saling terkait, meliputi kegagalan energi, hilangnyahomeostasision sel,asidosis,peningkatan kadar kalsium|Ca2+sitosolik,eksitotoksisitas,toksisitas denganradikal bebas,produksiasam arakidonat,sitotoksisitas dengan sitokin, aktivasisistem komplemen,disrupsisawar darah otak,aktivasisel glialdan infiltrasi leukosit.[21]

Pusat areaotak besaryang terpapariskemiaakan mengalami penurunan aliran darah yang dramatis, menjadi cedera dan memicujenjang reaksisepertilintasaneksitotoksisitasyang berujung kepadanekrosisyang menjadi pusat areainfarkdikelilingi olehpenumbra/zona peri-infarksi. Menurut morfologi, nekrosis merupakanbengkakseluler akibat disrupsi inti sel, organel, membran plasma, dandisintegrasistruktur inti dansitoskeleton.

Di area penumbra, apoptosis neural akan berusaha dihambat oleh kedua mekanisme eksitotoksik dan peradangan,[22]oleh karena sel otak yang masih normal akan menginduksisistem kekebalan turunanuntuk meningkatkan toleransi jaringan otak terhadap kondisi iskemia, agar tetap dapat melakukan aktivitasmetabolisme.Protein khas CNS sepertipancortin-2akan berinteraksi dengan protein modulatoraktin,Wiskott-Aldrich syndrome protein verprolin homologous-1(WAVE-1) dan Bcl-xL akan membentuk kompleks protein mitokondrial untuk proses penghambatan tersebut.

Riset terkini menunjukkan bahwa banyakneurondi area penumbra dapat mengalami apoptosis setelah beberapa jam/hari sebagai bagian dari proses pemulihan jaringan pascastrok dengan dua lintasan, yaitu lintasan ekstrinsik dan lintasan intrinsik.

Iskemia tidak hanya mempengaruhi jaringanparenkimaotak, namun berdampak pula kepadasistem ekstrakranial.Oleh karena itu, strok akan menginduksi imunosupresi yang dramatis melalui aktivasi berlebih sistem saraf simpatetik, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi bakterial sepertipneumonia.

Eksitotoksisitas asam glutamat[sunting|sunting sumber]

Asam glutamatmerupakanneurotransmiterasam amino eksitatorial utama di otak, akan menumpuk di ruang ekstraselular dan mengaktivasi reseptornya.[21]Aktivasi pencerap glutamat akan memengaruhi konsentrasi ion intraselular, terutama ion natrium|Na+dan kalsium|Ca2+.Peningkatan influx ion Na+dapat membuat sel menjadi cedera pada awal mula terjadinya iskemia, namun riset menunjukkan bahwa sebagian besar kerusakan sel yang ditimbulkan oleh toksisitas asam glutamat saat terjadiiskemialebih disebabkan oleh peningkatan berlebih influx ion kalsium intraselular yang kemudian menimbulkan efek toksik.

Stres oksidatif[sunting|sunting sumber]

Sepanjang proses strok, terjadi peningkatanradikal bebassepertianionsuperoksida,radikalhidroksildanNO.Sumber utama senyawa radikal bebas turunanoksigenyang biasa disebutspesi oksigen reaktifdalam proses iskemia adalahmitokondria.Sedangkan produksi senyawa superoksida saat pasca iskemia adalah metabolismeasam arakidonatmelaluilintasansiklo-oksigenasedanlipo-oksigenase.Radikal bebas juga dapat diproduksi olehsel mikrogliayang teraktivasi danleukositmelalui sistemNADPH oksidasesegera setelah terjadireperfusidi jaringan iskemik.Oksidasitersebut akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut di jaringan dan merupakanmolekulyang penting untuk memicuapoptosissetelah strok iskemik.

NO umumnya dihasilkan dari L-argininadengan salah satuisoformNO sintase,dan merupakankluster diferensiasineuron di seluruh bagian otak dengan sebutan nNOS. Aktivasi nNOS memerlukankalsium/kalmodulin.Di sisi lain, ekspresi iNOS (bahasa Inggris:inducible NOS) terdapat disel radangsepertisel mikrogliadanmonosit.Kedua isoform nNOS dan iNOS memiliki peran yang merusak otak pada rentang waktu iskemia. Namun isoform yang ketiga eNOS (bahasa Inggris:endothelial NOS) memiliki efekvasodilasidan tidak bersifat merusak.

Aktivasi pencerap NMDA saat iskemia akan menstimulasi produksi NO oleh nNOS. NO yang terbentuk akanmasukke dalamsitoplasmadan bereaksi dengansuperoksidadan menghasilkan sejenis spesi oksigen yang sangat reaktif yaituperoksinitrita(ONOO-).

Pasca iskemia, kedua jenis spesi oksigen reaktif dan spesi nitrogen reaktif kemudian berperan untuk mengaktivasi beberapa lintasan metabolisme sepertiradang,apoptosis,dan penurunan pasokanoksigenyang berdampak kepada peningkatanasam laktatmelaluiglikolisisanaerobikatauasidosis.Selain itu, akan tampakekspresigeniNOSdi sel vaskular maupun sel yang mengalami peradangan dan ekspresi genCOX-2disel sarafdi area antara infark dan penumbra. Keduagenradangini akan meningkatkan kerusakan iskemik.[23]

Peroksidasi lipid[sunting|sunting sumber]

Selain menghasilkan berbagaisenyawaROS,lintasanasidosisjuga turut serta dalam prosessintesisproteinintraselular. Peroksidasi lipid dimembran selyang menginduksi apoptosis terhadap neuron, akan menghasilkan senyawaaldehidayang disebut 4-hidroksinonenal(4-HNE) yang akan bereaksi dengantransportermembran seperti Na+/K+ATPase,transporter glutamatdantransporter glukosa.

Kerusakan di transporter membran, yang menyebabkaninfluxberlebih ionCa2+dan radikal bebas, lebih lanjut akan mengaktivasifaktor transkripsineuroprotektif sepertiNF-κB,HIF-1danIRF-1.Aktivasi faktor transkripsi ini akan menginduksi produksisitokinaradang sepertiIL-1,IL-6,TNF-α,kemokinasepertiIL-8,MCP-1,molekuladhesi selsepertiselektin,ICAM-1,VCAM-1dangenpro-radang lainnya sepertiIIP-10.

Disfungsi sawar darah otak[sunting|sunting sumber]

Sawar darah otakyang merupakan jaringan endotelium di otak akan merespons kondisi cedera akibat strok dengan meningkatkanpermeabilitasdan menurunkan fungsi sawarnya, bersamaan dengan degradasilamina basaldi dinding pembuluhnya. Oleh sebab itu, pada kondisiakut,strok akan meningkatkan interaksi antara sel endotelial otak dengan sel ekstravaskular seperti astrosit, mikroglia, neuron, dengan sel intravaskular sepertikeping darah,leukosit;dan memberikan kontribusi lebih lanjut pada proses peradangan, disamping perubahan sirkulasi kadarICAM-1,trombomodulin,faktor jaringandantissue factor pathway inhibitor.[24]Disfungsi endotelial yang menyebabkan defisiensi sawar darah otak,impaired cerebral autoregulationdan perubahanprotrombotikdipercaya merupakan penyebabcerebral small vessel disease(SVD). Penderita (SVD) dapat mengalamiinfark lakunar,atau dengan disertaileukoaraiosis.

Dari 594 penderita strok, leukoaraiosis ditemukan dalam 55,4%cerebral large vessel disease(LVD) atau ateroskeloris, 30,3% dalam SVD dan 14,3% dalamcardioembolic disease.Dalam pronosis LVD, leukoaraiosis memiliki kecenderungan ke arah grup stenosis intrakranial dengan 40,3% untuk grup intrakranial, 26,9% untuk grup ekstrakranial dan 45,5% untuk grup kombinasi keduanya. Tidak ditemukan korelasi antara leukoaraiosis dengandiabetes mellitus,hiperlipidemia,merokok,hipertensidanpenyakit jantung.[25]

Infiltrasi leukosit[sunting|sunting sumber]

Di jaringan otak terdapat beberapa populasiseldengan kapasitas untuk mensekresisitokinasetelah terjadi stimulasi iskemia, yaitu sel endotelial,astrosit,sel mikrogliadanneuron.

Peran respons peradangan pasca iskemia dilakukan oleh sel mikroglia, terutama di area penumbra dengan sekresi sitokina pro-radang,metabolitdanenzimtoksik. Selain itu, sel mikroglia dan astrosit juga mensekresi faktor neuroprotektif sepertieritropoietin,TGFβ1,danmetalotionein-2.

Terdapat banyak bukti yang menunjukkan peranleukositterhadappatogenesiscedera akibat strok seperti cedera di jaringan akibatreperfusidan disfungsi mikrovaskular. Bukti-bukti tersebut dapat diklasifikasikan menjadi 3 bagian pokok yaitu,

  • terjadi akumulasi leukosit pasca iskemia hingga terjadi cedera jaringan
  • simtoma iskemia direspon dengan peningkatanneutrofil.[26]Dalam percobaan dengantikus,rendahnya populasi neutrofil dalam sirkulasi darah menunjukkan volumeinfarkyang lebih kecil.
  • pencegahanadhesi selantara leukosit dengansel endotelialpadasawar darah otak,denganantibodi monoklonalterbukti dapat memberikan perlindungan terhadap cedera akibat strok.

Akumulasisel Tterjadi pasca iskemia,[26]dan diperkirakan merupakan penyebab terjadinya reperfusi.Sel T CD8dapat menginduksi cedera otak denganmolekuldari granula sitotoksik.Sel TH1CD4+dengansekresisitokinapro-radangtermasukIL-2,IL-12,IFN-γdanTNF-αdapat memperburuk efek yang ditimbulkan strok, sedangkanSel TH2CD4+dengan sitokina anti-radang sepertiIL-4,IL-5,IL-10danIL-13lebih mempunyai peran protektif.

Pendarahan[sunting|sunting sumber]

Pada percobaan terhadap hewankelinci,setidaknyasitokinaTNF-αatauantibodinyaberperan atas terjadinyapendarahansetelah terjadi strok iskemik yang diinduksi olehklot.[27]Dalam hal ini terjadi peningkatan prognosis terjadinya pendarahan dari 18,5% menjadi 53,3% dan peningkatanvolumependarahan hingga 87%. Disamping itu, penggunaantissue plasminogen activator(tPA) dengandosisstandar 3,3 mg/kg akan meningkatkan kemungkinan pendarahan dari 18,5% menjadi 76,5%, efek tPA ini dapat diredam dengan penggunaan antibodi anti-TNFα. PemberianEPOsetelah 6 jam serangan strok akan memperburuk pendarahan yang diinduksi tPA dengan mediasiMMP-9,NF-κBdaninterleukin-1 receptor-associated kinase-1(IRAK-1).[28]

Pada hewantikus,TNF-α akan menginduksi ekspresiMMP-9yang menurunkan kadar protein dalam sawar darah otak sepertiokludin,[29]dan meningkatkanpermeabilitaspadapembuluh kapilerotak.[30]MMP-9 kemudian memodulasi,[31]Gelatinase Auntuk membukasawar darah otak.Pendarahan yang terjadi kemudian direspons tubuh dengan memproduksiurokinase-type plasminogen activator(uPA). Ekspresi MMP-9 juga dapat diinduksi olehlipopolisakarida.[31]

Faktor risiko[sunting|sunting sumber]

Hipertensi[sunting|sunting sumber]

Hipertensi akan merangsang pembentukanplakaterosklerotikdi pembuluh arteri dan arteriol dalamotak,serta menginduksilintasanlipohialinosisdi pembuluh ganglia basal, hingga menyebabkankaninfark lakunarataupendarahan otak.[33]

Fibrilasi atrial[sunting|sunting sumber]

Fibrilasi atrialmerupakan indikasi terjadinyakardioembolisme,sedangkan kardioembolisme merupakan 20% penyebab stok iskemik.[34]Kardioembolisme terjadi akibat kurangnya kontraksi otot jantung di bilik kiri, disebut stasis, yang terjadi oleh penumpukan konsentrasifibrinogen,D-dimer danfaktor von Willebrand.[35]Hal ini merupakan indikasi status protrombotik dengan infark miokardial, yang pada gilirannya, akan melepaskan trombus yang terbentuk, dengan konsekuensi peningkatan risiko embolisasi di otak. Sekitar 2,5% penderita infark miokardial akut akan mengalami strok dalam kurun waktu 2 hingga 4 minggu, 8% pria dan 11% wanita akan mengalami strok iskemik dalam waktu 6 tahun, oleh karena disfungsi dananeurysmbilik kiri jantung.

Aterosklerosis[sunting|sunting sumber]

Penelitian mengenai lintasanaterogenesisyang memicuaterosklerosisselama ini terfokus kepada pembuluh nadi koroner, namun proses serupa juga terjadi di otak dan menyebabkan strok iskemik.[36]Aterosklerosisdapat menyerangpembuluh nadiotak sepertipembuluh karotid,pembuluh nadidi otak tengah, danpembuluh basilar,atau kepadapembuluh arteriolotak seperti pembuluhlenticulostriate,basilar penetrating,danmedullary.Beberapa riset menunjukkan bahwa mekanisme aterosklerosis yang menyerang pembuluh nadi dapat sedikit berbeda dengan mekanisme kepada pembuluh arteriol.

Aterosklerosis intrakranial dianggap sebagai kondisi yang sangat jarang terjadi. Hasil otopsiinfarkotakdari 339 penderita strok yang meninggal akibat aterosklerosis intrakranial, ditemukan 62,2% plak intrakranial dan 43,2% stenosis intrakranial.[37]HasilotopsiolehNational Cardiovascular Center,Osaka,Jepangterhadap 142 penderita strok yang meninggal dalam waktu 30 hari sejak terhitung sejak terjadi seranganiskemia,menunjukkan bahwa kedua jenis trombus yang kaya akankeping darahdan yang kaya akanfibrinberkembang diculprit plaquedi dalam pembuluh nadi otak merupakan faktor utama penyebab strok aterotrombotik.[38]70% kasus strok kardioembolik menunjukkan keberadaan trombus sebagai sumber potensial terbentuknyaembolidijantungataupembuluh balikterhadap penderitapatent foramen ovaledantetralogy of Fallot.Umumnya trombus yang kaya akankeping darahyang mengendap di pembuluh balik jantung, akan terlepas dan membentuk emboli di pembuluh nadi otak.

Diabetes mellitus[sunting|sunting sumber]

Berdasarkan studi hasilotopsi,penderitadiabetes mellitusrentan terhadapinfark lakunardancerebral small vessel disease.Studiepidemiologimenunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko bagi strok iskemik. Patogenesis strok yang dipicu tampaknya dimulai dari reasi berlebihglikasidanoksidasi,disfungsi endotelial, peningkatan agregasikeping darah,defisiensifibrinolisisdan resistansiinsulin.[39]Dalamhewantikus,strok iskemik yang terjadi dalam diabetes mellitus akan memicu strok hemoragik yang disertai dengan peningkatanenzimMMP-9di otak yang memperburuk kondisileukoaraiosis.[40]

Transient Ischemic Attack(TIA)[sunting|sunting sumber]

Transient ischemic attack(TIA), disebut jugaacute cerebrovascular syndrome(ACVS),[41]adalah salah satufaktor risikodari strok iskemik.[42]

TIA dapat dijabarkan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang biasanya terjadi akibat gangguan vaskular,[43]berupasimtomaiskemiadiotakatauretinayang berlangsung kurang dari 24jam,atau kurang dari 1 jam,[44]tanpa meninggalkan bekas berupainfarkserebral[45]akut.[46]

Dari sudut pandang lain, oleh karena strok merupakan defisiensi neurologis akibat perubahan aliran darah di jaringan otak, maka TIA dapat dikatakan sebagai indikasi atausimtomayang ditimbulkan dari perubahan aliran darah otak yang tidak dapat dideteksi secara klinis dalam waktu 24 jam.[47]

TIA tidak selalu menjadi indikasi akan terjadinya strok di kemudian hari, dan jarang sekali dikaitkan dengan strok hemoragik primer. Dalam populasi manusia yang telah beranjak tua, TIA diinduksi oleh terhalangnya aliran darah di pembuluh darah besar terutama akibataterotrombosis,namun dalam penderita yang berusia di bawah 45 tahun TIA umumnya disebabkan oleh robeknyapembuluh darah(bahasa Inggris:arterial dissection),migraindanobat-obatansympathomimetic.TIA juga dapat disebabkan oleh:

Namun beberapa kondisi lain dapat menimbulkan gejala yang sangat serupa dengan TIA, sepertifocal seizure activity,migraine (? "spreading depression" ),compressive mononeuropathies (carpal tunnel syndrome. ulnar elbow compression and so forth),sindrom Adams-Stokes,tumor otakdengan gejala neurologik transien,hematomasubdural,Demyelinating disease, hipoglisemia,hiperglisemia,primary ocular disease-glaucoma,vitreal hemorrhage.floaters and the like,functional disorders-conversion hysteria,malingering,hiperventilasi.

Cardiac papillary fibroelastoma(CPF)[sunting|sunting sumber]

Dari 725 kasus CPF, 55% merupakan penderita pria dengan lokasi tumor, umumnya, ditemukan di permukaanvalvular,terutama dikatup trikuspidalisaortik,selainkatup mitralis.Tumor juga ditemukan di permukaan non-valvular, seperti dibilik kiri.Ukurantumorbervariasi dari 2 mm hingga 70 mm.[48]

Manifestasi klinis CPF meliputi strok, infark miokardial, emboli paru, gagal jantungcongestivedanserangan jantungmendadak.[49]Meskipun demikian, tidak semua penderita menunjukkan simtoma demikian.

Cryptogenic cerebral infarction(CCI)[sunting|sunting sumber]

CCI paling banyak ditemukan dalam penderitapatent foramen ovalebaik yang disertai maupun tidak disertaiseptal aneurysm.[50][51]Sejak tahun 1989, CCI merupakan penyebab 40% kasus strok iskemik. 4,9% pria dan 2,4% wanita mengalamimutasigenetikgalaktosidase-alfa yang merupakan indikasipenyakit Fabry,sedangkan studi lain menunjukkan keterkaitan dengantrombofilia.[52]Lintasan patogenesis CCI diperkirakan meliputi aterosklerosis di pembuluh nadi otak, baik yang bersifatintrakranialsepertimoderate middle cerebral artery stenosis,ekstrakranialsepertivertebral artery origin stenosisatauproksimalsepertithick plaques in the aortic archyang selama ini dianggap tidak berkaitan dengan patogenesis strok.[53]

Patent foramen ovale(PFO)[sunting|sunting sumber]

Sindrom platipnea-ortodeoksiamerupakan kondisi yang jarang terjadi dengan simtoma berupadispneadandesaturasiarterial. PFO merupakan salah satu bentuk sindrom platipnea-ortodeoksia dengan peningkatanortostatikdi area defisiensi atrial septal.[54]Hasil diagnosa PFO yang sering ditemukan pada CCI danmigrain,juga diperkirakan sebagai penyebabembolipada penderitatromboembolismearterial.

Deteksi dini[sunting|sunting sumber]

Deteksi dini kemungkinan terjadinya strok, bukanlah diagnosis, tetapi merupakan cara untuk mengetahui kemungkinan terjadinya strok yang harus ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lanjutan. Jika seseorang tidak dapat berdiri dengan satu kaki selama 20 detik, maka ada kemungkinan (akan) terjadinya strok atau kemunduran kognitif, karena untuk melakukan tugas itu diperlukan keseimbangan yang memerlukan peredaran darah yang prima ke otak. Hal ini telah diungkapkan pada jurnalStroke American Heart Association.Semakin sulit berdiri dengan hanya satu kaki, semakin tinggi (akan) kemungkinan terjadinya strok.[55]

Diagnosis[sunting|sunting sumber]

Diagnosis strok adalah secara klinis beserta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lainCT scankepala,MRI.Untuk menilai kesadaran penderita strok dapat digunakanSkala Koma Glasgow.Untuk membedakan jenis strok dapat digunakan berbagai sistem skor, sepertiSkor Strok Siriraj,Algoritme Strok Gajah Mada,atauAlgoritme Junaedi.

Simtoma klinis[sunting|sunting sumber]

Fitur strok iskemik yang sangat umum, menurutUniformed Services University of the Health Sciences,masih berdasar kepada banyaknya hasil diagnosis pemeriksaan fisik terhadap penderita yang dirangkum dalam satu kurun waktu. USUHS merangkumnya menjadi tabelberikutagar dapat digunakan masyarakat awam untuk mengenali gejala klinis strok sedini mungkin. Dan bagi tenaga medis profesional,The National Institute of Healthtelah membuat tabelskala strokDiarsipkan2011-09-11 diWayback Machine.sebagai panduan guna melakukan diagnosis dalam waktu kurang dari sekitar 5 hingga 10 menit.

Simtoma paraklinis[sunting|sunting sumber]

Beberapa senyawa biokimiawi di dalamserum darahyang dapat dijadikan dasar diagnosis dan prognosis terjadinya nekrosis otak antara lain:[56]

S100-β[sunting|sunting sumber]

S100-β adalahpeptidayang disekresiastrositpada saat terjadi cedera otak, proses neurodegenerasi dan kelainan psikiatrik. S100-β merupakan senyawa pengikatkalsium,secarain vitro,pada kadar rendah, interaksi dengan sistem kekebalan di otak akan meningkatkan kelangsungan hidup bagi neuron yang sedang berkembang, namun, pada kadar yang lebih tinggi, S100-β akan menstimulasi produksi sitokina pro-peradangan dan apoptosis.

Studi terhadap hewan menunjukkan efek neuroprotektif S100-β dengan teraktivasinya proses seluler di neuron yang menahan eksitotoksisitas yang diinduksi NMDA. Peningkatan serum S100-β selalu terjadi pada strok iskemik, dan terjadi pula pada kondisi yang lain sepertitraumatic brain injury(TBI),Alzheimerdanschizophrenia.

Saat terjadi strok iskemik, konsentrasi serum S100-β mencapai titik maksimum pada hari ke-2 hingga 4. Nilai konsentrasi maksimum S100-β berkaitan dengan skala strok NIH, ukuran dan patofisiologi infark, sehingga semakin tinggi nilai maksimum S100-β, semakin tinggi pula risiko terjadinya transformasi hemoragik. Peningkatan S100-β juga ditemukan dalam strok hemoragik primer, yang menunjukkanvolumehematomaawal.

Peningkatan kadar S100-β tidak harus terjadi dengan cepat, dan masih banyak sel selain astrosit dansel Schwannyang menhasilkan S100-β, sehingga penggunaan nilai serum S100-β sebagai salah satu dasar diagnosis strok masih cukup rentan. Namun beberapa studi telah menunjukkan bahwa serum S100-β lebih terkait dengan kondisi integritassawar darah otak.

Glial fibrillary-associated protein(GFAP)[sunting|sunting sumber]

GFAP merupakanmonomeric intermediate filament proteinyang terdapat di astrosit dansel ependimalotak yang berfungsi sebagai bagiansitoskeleton.Kadar serum S100-β dan GFAP akan meningkat tajam pada hari 1-2 sesuai dengan ukuran infark, dan kembali normal sekitar 3 minggu kemudian.

Serum GFAP merupakan indikator yang lebih peka daripada S100-β pada strok minor maupun guratan kecil, namun waktu tunda peningkatan serum ini membuat aplikasi diagnostiknya menjadi terbatas.

Myelin basic protein(MBP)[sunting|sunting sumber]

MBP adalahproteinhidrofilikpenting bagi strukturselubung mielin.Kadar MBP dalamCSFsering digunakan sebagai indikasi aktivitaspatogendalamsklerosis multipel.Strok juga disertai dengan peningkatan kadar MBP dalam CSF sekitar 1 minggu setelah terjadinya serangan, dan kembali normal setelah minggu ketiga.

Fatty acid-binding proteins(FABPs)[sunting|sunting sumber]

FABP adalah kelompok molekul intraselular yang berperan dalam menyangga dan sebagai transportasi asam lemak berantai panjang, yang akan segera disekresike dalam sirkulasi darah sesaat setelah terjadi kerusakansel.Di tubuh manusia terdapat 9 jenis FABP yang tersebar dalam masing-masing jenis jaringan yang berbeda. Empat jenis FABP terdapat di sistem saraf, dua diantaranya hanya ditemukan disistem saraf pusatorang dewasa, yaitubrain-type(B-FABP) digliadanheart-type(H-FABP) di neuron.

Ditemukannya H-FABP dalam berbagai jenis jaringan merupakan tanda-tanda infak miokardial akut. B-FABP berada dalam jaringan di dalam sistem saraf pusat dan tidak dapat dideteksi dalam serum darah manusia sehat. Serum H-FABP dan B-FABP akan tajam dalam 2-3 jam sejak terjadi serangan strok. B-FABP merupakan indikasi yang sangat peka terhadap infark lakunar dan infark subkortikal, namun tidak menunjukkan tingkat kerusakan yang terjadi di neuron, dan bukan merupakan indikasi spesifik terjadinya strok. Sebaliknya peningkatan H-FABP berbanding lurus dengan ukuran infark dan tingkat kerusakan saraf.

Neuron-specific enolase(NSE)[sunting|sunting sumber]

NSE merupakan salah satu dari tiga bentukenolase,sebuahenzimyang terdapat dilintasanglikolisis.Walaupun cukup spesifik di neuron, NSE juga dapat ditemukan dikultursel neuroendokrin dan bentuk sel kanker terkait. Konsentrasi NSE di dalamCSFakan meningkat seiring terjadinya strok iskemik dan sejumlah cedera otak lain sepertisubarachnoid hemorrhage,ICH, dan lain-lain, hingga mulai dapat dideteksi setelah 4-8 jam setelah terjadinya serangan. Konsentrasi tertinggi setelah terjadi strok iskemik memiliki korelasi dengan nilai pada skala strok NIH.

Protein tau (TP)[sunting|sunting sumber]

Otak memiliki 6isomerTPyang memungkinkan terbentuknyamikrotubuladengan interaksitubulin.Peningkatan kadar TP terjadi dengan sangat lambat dan hanya 27% total konsentrasi yang mengalami peningkatan di luar batas atas ambang normal dalam waktu 24 jam setelah serangan strok iskemik, namun nilai konsentrasi ini menunjukkan ukuran infark dan strata serangan strok. Peningkatan kadarTPdalamCSFpascastrok juga merupakan indikasi ukuran infark. Akan tetapi strok tidak mempengaruhi kadarβ-amyloid,ApoEdanklusterindalamCSF.

Penanganan[sunting|sunting sumber]

Penderita strok akut biasanya diberikan SM-20302,[57]ataumicroplasmin,[58]oksigen,dipasanginfusuntuk memasukkan cairan dan zat makanan, kemudian diberikanmanitolataukortikosteroiduntuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak,[59]akibat infiltrasisel darah putih.Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jikarecombinantissue plasminogen activator(rtPA) ataustreptokinaseyang berfungsi menghancurkanembolidiberikan dalam waktu 3 jam,[60]setelah timbulnya strok.Trombolisisdengan rtPA terbukti bermanfaat pada manajemen strok akut, walaupun dapat meningkatkan risiko pendarahan otak,[61]terutama pada area sawar darah otak yang terbuka.[62]

Beberapa senyawa yang diberikan bersamaan dengan rtPA untuk mengurangi risiko tersebut antara lainbatimastat(BB-94) danmarimastat(BB-2516),[63]yang menghambatenzimMMP, senyawaspin trap agentsepertialpha-phenyl-N-t-butylnitrone(PBN) dandisodium- [tert-butylimino)methyl]benzene-1,3-disulfonate N-oxide(NXY-059),[64]dan senyawa anti-ICAM-1.[65]

Metode perawatanhemodilusidengan menggunakanalbuminmasih kontroversial,[66]namun penelitian olehThe Amsterdam Stroke Studymemberikan prognosis berupa penurunan angka kematian dari 27% menjadi 16%, peningkatan kemandirian aktivitas dari 35% menjadi 48%, saat 3 bulan sejak terjadi serangan strok akut.

Pemulihan[sunting|sunting sumber]

Serangan strok terkait dengan keterbatasan pulihnya fungsi otak, meskipun area peri-infark menjadi lebih bersifat neuroplastik sehingga memungkinkan perbaikan fungsi sensorimotorik melakukan pemetaan ulang di area otak yang mengalami kerusakan. Di tingkat seluler, terjadi dua proses regenerasi dalam korteks peri-infark,aksonakan mengalami perubahanfenotipedarineurotransmiterke dalam status regeneratif,[67]dan menjulurkan tangkainya untuk membuat koneksi baru di bawah pengaruhtrombospondin,[68]laminin,danNGFhasilsekresisel Schwann,[69]dan terjadi migrasisel progenitorneuron ke dalam korteks peri-infark.[70]Hampir sepanjang 1 bulan sejak terjadi serangan strok, daerah peri-infark akan mengalami penurunan molekul penghambat pertumbuhan. Pada rentang waktu ini, neuron akan mengaktivasigenyang menstimulasi pertumbuhan, dalam ritme yang bergelombang.Neurogenesissaling terkait denganangiogenesisjuga terjadi bergelombang yang diawali dengan migrasineuroblasdengan ekspresi GFAP,[71]yang berada dalamzona subventrikularke dalam korteks peri-infark. Migrasi ini dimediasi oleh beberapa senyawa antara laineritropoietin,[72]stromal-derived factor 1(SDF-1) danangiopoietin-1,hingga menghasilkan neuroblas dengan jarak tempuh migrasi yang lebih panjang dan rentang waktusitokinesisyang lebih pendek.[73]

Terhambatnya fungsi pencerap GABA ekstrasinaptik di area peri-infark yang terjadi akibat oleh disfungsitransporterGABAGAT-3/GAT-4, dalam hewan tikus, dapat dipulihkan dengan pemberianbenzodiazepina.[74]

Pencegahan[sunting|sunting sumber]

Dalam manusia tanpa faktor risiko strok dengan umur di bawah 65 tahun, risiko terjadinya serangan strok dalam 1 tahun berkisar pada angka 1%.[75]Setelah terjadinya serangan strok ringan atau TIA, penggunaan senyawa anti-koagulan sepertiwarfarin,salah satu obat yang digunakan untuk penderitafibrilasi atrial,[76]akan menurunkan risiko serangan strok dari 12% menjadi 4% dalam satu tahun. Sedangkan penggunaan senyawa anti-keping darahsepertiaspirin,umumnya padadosisharian sekitar 30 mg atau lebih, hanya akan memberikan perlindungan dengan penurunan risiko menjadi 10,4%.[77]Kombinasi aspirin dengandipyridamolememberikan perlindungan lebih jauh dengan penurunan risiko tahunan menjadi 9,3%.

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya strok adalah dengan mengidentifikasi orang-orang yang berisiko tinggi dan mengendalikan faktor risiko strok sebanyak mungkin, seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan stenosis dipembuluh karotid,[78]mengatur pola makan yang sehat dan menghindari makanan yang mengandung kolesterol jahat (LDL), serta olaraga secara teratur. Stenosis merupakan efekvasodilasiendotelium yang umumnya disebabkan oleh turunnyasekresiNOoleh sel endotelial, dapat diredamasam askorbatyang meningkatkan sekresi NO olehsel endotelialmelalui lintasanNO sintaseatausiklase guanilat,mereduksinitritamenjadi NO dan menghambatoksidasiLDL[79]di lintasan aterosklerosis.

Beberapa institusi kesehatan sepertiAmerican Heart AssociationatauAmerican Stroke Association Council,Council on Cardiovascular Radiology and Interventionmemberikan panduan pencegahan yang dimulai dengan penanganan saksama berbagaipenyakityang dapat ditimbulkan olehaterosklerosis,penggunaan senyawa anti-trombotik untukkardioembolismedan senyawa anti-keping darah bagi kasus non-kardioembolisme,[80]diikuti dengan pengendalian faktor risiko sepertiarterial dissection,patent foramen ovale,hiperhomosisteinemia,hypercoagulable states,sickle cell disease;cerebral venous sinus thrombosis;strok saatkehamilan,strok akibat penggunaanhormonpascamenopause,penggunaan senyawa anti-koagulan setelah terjadinyacerebral hemorrhage;hipertensi,[81]hipertensi, kebiasaan merokok, diabetes, fibrilasi atrial,dislipidemia,stenosis karotid,obesitas,sindrommetabolisme,konsumsi alkohol berlebihan, konsumsi obat-obatan berlebihan, konsumsi obatkontrasepsi,mendengkur, migrain, peningkatanlipoproteindanfosfolipase.

Biasanya di Indonesia CT Scan dan MRI baru dilakukan, setelah terjadinya strok. Jarang angiography menggunakan kedua alat itu untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya strok dilakukan. Sekarang ini sudah mulai banyak laboratorium klinik, klinik strok, pembuluh darah danpenyakit kardiovaskularyang memilikiTranscranial Doppler,[82]karena alatnya kecil/portabel dan relatif murah dengan biaya pemeriksaan menggunakan alat itu hanya sekitar Rp 500.000 atau seperempat sampai seperdelapan biaya penggunaan CT Scan atau MRI. Transcranial doppler tidak seakurat kedua alat yang mahal tersebut, tetapi salah satu keuntungannya, yaitu tidak mengandung radiasi, sehingga dapat dilakukan secara berulang, misalnya untuk pamantauan selama dan sesudah/pascastrok dan juga dapat dilakukan pada pasien yang kritis, tidak sadar, di ruang ICU.[83]Mengingat biayanya yang relatif murah, maka pemantauan kemungkinan terjadinya strok juga sudah banyak dilakukan menggunakan Transcranial doppler, terutama di Amerika Serikat.

Penelitian[sunting|sunting sumber]

Angioplasty dan stenting[sunting|sunting sumber]

Angioplastydanstentingtelah mulai dilirik sebagai kemungkinan pencegahan yang menjanjikan dalam penanganan strok iskemik akut. Intra-cranial stenting yang diterapkan pada gejala penyumbatan stenosis arteri intrakranial, boleh dikatakan sukses mengurangi penyumbatan <50% dengan tingkat keberhasilan 90–98%, dan tingkat komplikasi utama pada peri-procedural berkisar antara 4–10%. Tingkat penyumbatan kembali dan/atau strok yang mengikutinya juga boleh dikatakan minim. Data ini menganjurkan untuk melakukanrandomized controlled trialuntuk evaluasi lebih lengkap kemungkinan keuntungan perawatan dari usaha pencegahan ini.[84]

Thrombectomy mekanis[sunting|sunting sumber]

MERCI RetrieverL5.

Menghilangkan gumpalan penyumbatan (clot) dapat dicoba, jika ini terjadi padapembuluh darahbesar dan merupakan suatu pilihan bagi mereka yang tidak mempan atau tidak ada perbaikan dengan intravenous thrombolytics.[85]Komplikasi-komplikasi yang mencolok timbul sekitar 7%.[86]Hingga Oktober 2013,percobaan-percobaan ini tidak menunjukkan hasil-hasil yang positif.[87]

Neuroprotection[sunting|sunting sumber]

Obat-obatan yang memakanreactive oxygen species,menolakapoptosis,atau menolak inhibit excitatory neurotransmitters telah memperlihatkan secara eksperimentatif pengurangan kerusakan jaringan yang disebabkan olehiskemia.Zat-zat yang bekerja dengan cara ini disebutneuroprotective.Hingga akhir-akhit ini, percobaan pada manusia dengan zat neuroprotective telah gagal, dengan kemungkinan perkecualianbarbiturate comayang mendalam. Bagaimanapun, yang terkiniNXY-059,derivatif dari disulfonyl yang merupakan the radical-scavengin phenylbutylnitrone, dilaporkan bersifat neuroprotective pada strok.[88]Zat ini tampaknya bekerja pada pelapis pembuluh darah atau endothelium. Sayangnya, setelah percobaan yang pertama berhasil, yang kedua tidak berhasil.[89]Sehingga manfaat NXY-059 masih dipertanyakan.[90]

Hyperbaric oxygen therapytelah dipelajari sebagai kemungkinan perlindungan, tetapi akhir-akhir ini dipikirkan bahwa terapi ini tidak memberikan manfaat yang cukup.[91]

Catatan[sunting|sunting sumber]

  1. ^DalamKamus Besar Bahasa Indonesiatelah disebutkan bahwastrokadalah ejaan yang benar dalam bahasa Indonesia.[1]Walaupun tidak ada entristrokepadaKamus Besar Bahasa Indonesia,tetapi kata ini masih sering digunakan.

Referensi[sunting|sunting sumber]

  1. ^(Indonesia)Arti katastrokdalam situs webKamus Besar Bahasa IndonesiaolehBadan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa,Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.
  2. ^"Stroke | National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)".www.nhlbi.nih.gov.Diakses tanggal2020-03-30.
  3. ^Sims NR, Muyderman H (September 2009). "Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke".Biochimica et Biophysica Acta.1802(1): 80–91.doi:10.1016/j.bbadis.2009.09.003.PMID19751827.
  4. ^abNiken Prathivi (July 1, 2014)."Detecting and dealing with strokes".
  5. ^Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM (May 2008). "Stroke".Lancet.371(9624): 1612–23.doi:10.1016/S0140-6736(08)60694-7.PMID18468545.
  6. ^(Inggris)"Ischemic stroke in Korean young adults".Department of Neurology, University of Ulsan, Asan Medical Center; Kwon SU, Kim JS, Lee JH, Lee MC.Diakses tanggal2011-08-21.
  7. ^"Alami Stroke Harus Segera Dibawa Ke Dokter".Tribunnews.com.26 Agustus 2014.
  8. ^ab(Inggris)"A New Embolus Injection Method to Evaluate Intracerebral Hemorrhage in New Zealand White Rabbits".Cedars-Sinai Medical Center, Department of Neurology; Paul A. Lapchak, Ph.D., FAHA.Diakses tanggal2011-09-08.
  9. ^(Inggris)"Variants of the Matrix Metalloproteinase-2 but not the Matrix Metalloproteinase-9 genes significantly influence functional outcome after stroke".Instituto Gulbenkian de Ciência, Departamento Promoção da Saúde e Doenças Crónicas, Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge, Center for Biodiversity, Functional & Integrative Genomics (BIOFIG), Clinical Neurology Research Unit, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Serviço de Neurologia, Hospital de Santa Maria; Helena Manso, Tiago Krug, João Sobral, Isabel Albergaria, Gisela Gaspar, José M Ferro, Sofia A Oliveira, dan Astrid M Vicente.Diakses tanggal2011-09-08.History of hypertension, although not associated in the univariate analysis, became significant in the multivariate model before inclusion of genetic variants, and was therefore included in the final regression model.
  10. ^(Inggris)"Influence of stroke subtype on quality of care in the Get With The Guidelines–Stroke Program".Calgary Stroke Program (E.E.S.), Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Canada; Duke Clinical Research Institute (L.L., A.H.), Department of Epidemiology (M.J.R.), Michigan State University, Division of Cardiology (C.P.C.), Brigham & Women's Hospital, Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Stroke Service (L.H.S.), Massachusetts General Hospital; E E. Smith, MD, MPH, L Liang, PhD, A Hernandez, MD, M J. Reeves, PhD, C P. Cannon, MD, G C. Fonarow, MD, dan L H. Schwamm, MD.Diakses tanggal2011-07-25.
  11. ^ab(Inggris)"Classification of stroke subtypes".Department of Neurology and Stroke Center, INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Bichat University Hospital; Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG.Diakses tanggal2011-08-01.
  12. ^(Inggris)"Advances in the Diagnosis of Etiologic Subtypes of Ischemic Stroke".Stroke Service and A. A. Martinos Center for Biomedical Imaging, Departments of Neurology and Radiology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School; Hakan Ay.Diakses tanggal2011-07-25.
  13. ^(Inggris)"Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment".Department of Neurology, University of Iowa; Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd.Diakses tanggal2011-08-01.
  14. ^(Inggris)"Cerebrovascular risk factors and clinical classification of strokes".Department of Internal Medicine and Cardioangiology, University of Palermo; Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Fernandez P, Licata G.Diakses tanggal2011-08-21.
  15. ^(Inggris)"New approach to stroke subtyping: the A-S-C-O (phenotypic) classification of stroke".Department of Neurology and Stroke Center, INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Bichat University Hospital; Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG.Diakses tanggal2011-08-01.
  16. ^(Inggris)"The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry".Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP, Pessin MS, Bleich HL.Diakses tanggal2011-08-01.
  17. ^(Inggris)"Infarks of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank".Neurological Institute, Columbia-Presbyterian Medical Center; Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR, Wolf PA.Diakses tanggal2011-08-01.
  18. ^(Inggris)"Silent cerebral microbleeds on susceptibility-weighted imaging of patients with ischemic stroke and leukoaraiosis".Department of Neurology, Capital Medical University, Beijing Anzhen Hospital; Gao T, Wang Y, Zhang Z.Diakses tanggal2011-08-01.
  19. ^(Inggris)"Cerebral microbleeds: old leaks and new haemorrhages".Department of Neuroradiology, University Medical Centre Hamburg-Eppendorf; Fiehler J.Diakses tanggal2011-08-01.
  20. ^(Inggris)"Pathophysiology of stroke: lessons from animal models".Department of Experimental Neurology Charité, Humboldt University; Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A.Diakses tanggal2011-07-28.
  21. ^ab(Inggris)"Pathophysiology, treatment, and animal and cellular models of human ischemic stroke".School of Biomedical Sciences, University of Queensland, Department of Neurology and Stroke Center, National Taiwan University Hospital and National Taiwan University College of Medicine, Department of Pharmacology, Monash University; Trent M Woodruff, John Thundyil, Sung-Chun Tang, Christopher G Sobey, Stephen M Taylor, dan Thiruma V Arumugam.Diakses tanggal2011-07-30.
  22. ^(Inggris)"Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view".Dept of Neurology, Charité Hospital; Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA.Diakses tanggal2011-07-28.
  23. ^(Inggris)"Molecular pathology of cerebral ischemia: delayed gene expression and strategies for neuroprotection".Department of Neurology, University of Minnesota Medical School; Iadecola C, Ross ME.Diakses tanggal2011-07-28.
  24. ^(Inggris)"Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis".Department of Clinical Neurosciences, St George’s Hospital Medical School, Department of Haematology, Guy’s and St Thomas’s Trust, St Thomas’s Hospital, Institute of Neurology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Department of Neurology, St James’s Hospital, Department of Neurology, Stoke Mandeville Hospital, Thames Valley Nuffield Hospital; Ahamad Hassan, Beverley J. Hunt, Michael O’Sullivan, Kiran Parmar, John M. Bamford, Dennis Briley, Martin M. Brown, Dafydd J. Thomas dan Hugh S. Markus.Diakses tanggal2011-08-02.
  25. ^(Inggris)"The leukoaraiosis is more prevalent in the large artery atherosclerosis stroke subtype among Korean patients with ischemic stroke".Department of Neurology, Department of Radiology, The Catholic University of Korea, Department of Neurology, National Cancer Center; Seung-Jae Lee, Joong-Seok Kim, Kwang-Soo Lee, Jae-Young An, Woojun Kim, Yeong-In Kim, Bum-Soo Kim, dan So-Lyung Jung.Diakses tanggal2011-08-02.
  26. ^ab(Inggris)"Stroke and T-cells".Laboratory of Neurosciences, National Institute on Aging Intramural Research Program; Arumugam TV, Granger DN, Mattson MP.Diakses tanggal2011-07-28.
  27. ^(Inggris)"Tumor necrosis factor-alpha is involved in thrombolytic-induced hemorrhage following embolic strokes in rabbits".Department of Neuroscience, University of California San Diego; Lapchak PA.Diakses tanggal2011-09-08.
  28. ^(Inggris)"Erythropoietin in combination of tissue plasminogen activator exacerbates brain hemorrhage when treatment is initiated 6h after stroke".Department of Neurology, Department of Biostatistics and Research Epidemiology, Henry Ford Hospital, Department of Physics, Oakland University; Longfei Jia, Michael Chopp, Li Zhang, Mei Lu, dan Zheng Gang Zhang.Diakses tanggal2011-09-08.
  29. ^(Inggris)"Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood-brain barrier and white matter components after cerebral ischemia".Neuroprotection Research Laboratory, Departments of Neurology and Radiology, Massachusetts General Hospital, and Program in Neuroscience, Harvard Medical School; Asahi M, Wang X, Mori T, Sumii T, Jung JC, Moskowitz MA, Fini ME, Lo EH.Diakses tanggal2011-09-08.
  30. ^(Inggris)"Tumor necrosis factor-alpha-induced gelatinase B causes delayed opening of the blood-brain barrier: an expanded therapeutic window".Department of Neurology and Physiology, University of New Mexico School of Medicine; Rosenberg GA, Estrada EY, Dencoff JE, Stetler-Stevenson WG.Diakses tanggal2011-09-08.
  31. ^ab(Inggris)"Gelatinase B modulates selective opening of the blood-brain barrier during inflammation".Department of Neurology, University of New Mexico School of Medicine; Mun-Bryce S, Rosenberg GA.Diakses tanggal2011-09-08.
  32. ^(Inggris)Floßmann, Enrico; Ursula G.R. Schulz, Peter M. Rothwell (2004)."Systematic Review of Methods and Results of Studies of the Genetic Epidemiology of Ischemic Stroke".Stroke.35:212–227.Diakses tanggal13 November2010.
  33. ^(Inggris)"Hypertension and Cerebrovascular Dysfunction".Costantino Iadecola, Division of Neurobiology, Department of Neurology and Neuroscience, Weill Cornell Medical College; Costantino Iadecola dan Robin L. Davisson.Diakses tanggal2011-08-21.
  34. ^(Inggris)"Prevention Strategies for Cardioembolic Stroke: Present and Future Perspectives".Department of Neurology, Institute of Experimental Neurology (INSPE), IRCCS San Raffaele, Department Neurology, Sohag University Hospital, Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite (UGCA) Ospedale San Giovanni Battista; Giacomo Giacalone, Mohammed Abballa Abbas, dan Francesco Corea.Diakses tanggal2011-08-08.
  35. ^(Inggris)"Cardioembolic Stroke: Clinical Features, Specific Cardiac Disorders and Prognosis".Cerebrovascular Division, Department of Neurology, Hospital Universitari del Sagrat Cor, Universitat de Barcelona, CIBER de Enfermedades Respiratórias (CB06/06). Instituto Carlos III, Department of Cardiology, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat; Adrià Arboixab dan Josefina Alióc.Diakses tanggal2011-09-02.
  36. ^(Inggris)"Atherosclerosis and Thrombus Formation".Stroke Center at University of Washington in Saint Louis, School of Medicine.Diarsipkan dariversi aslitanggal 2011-09-16.Diakses tanggal2011-07-28.
  37. ^(Inggris)"Autopsy prevalence of intracranial atherosclerosis in patients with fatal stroke".Assistance Publique-Hôpitaux de Paris; Mazighi M, Labreuche J, Gongora-Rivera F, Duyckaerts C, Hauw JJ, Amarenco P.Diakses tanggal2011-08-02.
  38. ^(Inggris)"Heart and vessel pathology underlying brain infarction in 142 stroke patients".Department of Pathology, National Cardiovascular Center; Ogata J, Yutani C, Otsubo R, Yamanishi H, Naritomi H, Yamaguchi T, Minematsu K.Diakses tanggal2011-08-02.
  39. ^(Inggris)"Diabetes mellitus and cerebrovascular disease".Department of Neurological Sciences, Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center; Lukovits TG, Mazzone TM, Gorelick TM.Diakses tanggal2011-08-07.
  40. ^(Inggris)"White Matter Damage and the Effect of Matrix Metalloproteinases in Type 2 Diabetic Mice After Stroke".Department of Neurology (J.C., X.C., A.Z., Y.C., C.R., M.C.), Henry Ford Hospital, Department of Physics (M.C.), Oakland University; Jieli Chen, MD, Xu Cui, PhD, Alex Zacharek, MS, Yisheng Cui, MD, Cynthia Roberts, BS, and Michael Chopp, PhD.Diakses tanggal2011-08-08.
  41. ^(Inggris)"Transient ischemic attack, a medical emergency".Department of Neurology, Tokyo Women's Medical University School of Medicine; Uchiyama S.Diakses tanggal2011-08-21.
  42. ^(Inggris)"Short term and long term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic attack".Department of Epidemiology, Cardiovascular Health Research Unit, Department of Medicine, Department of Biostatistics, Department of Neurology, University of Washington, Group Health Research Institute, Seattle Epidemiologic Research and Information Center, Department of Veterans Affairs Office of Research and Development; Evan L Thacker, SM, Kerri L Wiggins, MS, RD, Kenneth M Rice, PhD, WT Longstreth, Jr, MD, MPH, Joshua C Bis, PhD, Sascha Dublin, MD, PhD, Nicholas L Smith, PhD, Susan R Heckbert, MD, PhD, dan Bruce M Psaty, MD, PhD.Diakses tanggal2011-07-27.Transient ischemic attack (TIA) is a risk factor for ischemic stroke, and clinically diagnosed TIA is an opportunity for stroke prevention.
  43. ^(Inggris)"Transient ischemic attacks: a new definition".Moonen G, Delcourt C, Lievens I, Hans G.Diakses tanggal2011-07-27.
  44. ^(Inggris)"Transient ischemic attack: definition and natural history".Cerebrovascular Disease Service, Palmer 127, West Campus, Beth Israel Deaconess Medical Center; Caplan LR.Diakses tanggal2011-07-27.
  45. ^(Inggris)Wu, Caren M; Kevin McLaughlin, Dianne L Lorenzetti, Michael D Hill, Braden J Manns, William A Ghali (Desember 2007)."Early Risk of Stroke After Transient Ischemic Attack".Arch Intern Med.167(22): 2417–2422.Diakses tanggal12 November2010.
  46. ^(Inggris)"Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists".American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.; Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL.Diakses tanggal2011-08-21.
  47. ^(Inggris)"Clinical Evaluation and Management of Transient Ischemic Attacks".Division of Neurology, Department of Neurosciences, University of California; John F. Rothrock, MD, Director, UCSD Stroke Program.Diakses tanggal2011-07-27.
  48. ^(Inggris)"Cardiac papillary fibroelastoma: a comprehensive analysis of 725 cases".Division of Cardiology, Long Island College Hospital; Gowda RM, Khan IA, Nair CK, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ.Diakses tanggal2011-08-02.
  49. ^(Inggris)"Papillary Fibroelastoma of the Aortic Valve as a Cause of Transient Ischemic Attack".Department of Cardiovascular Surgery, Texas Heart Institute at St. Luke's Episcopal Hospital; Mehmet H. Akay, MD, Moritz Seiffert, BS, dan David A. Ott, MD.Diakses tanggal2011-08-02.
  50. ^(Inggris)"Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke".Columbia-Presbyterian Medical Center; Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP, Homma S.Diakses tanggal2011-08-02.
  51. ^(Inggris)"Cryptogenic stroke and patent foramen ovale".Inselspital Bern, Universitätsspital; Windecker S, Nedeltchev K, Wahl A, Meier B.Diakses tanggal2011-08-02.
  52. ^(Inggris)"Cryptogenic cerebral infarction: from classification to concept".SourceCHU de la Cavale Blanche, Service de neurologie; Timsit S, Breuilly C.Diakses tanggal2011-08-01.
  53. ^(Inggris)"Underlying pathology of stroke of unknown cause (cryptogenic stroke)".INSERM U-698 and Paris-Diderot University; Amarenco P.Diakses tanggal2011-08-02.
  54. ^(Inggris)"Transhepatic Approach to Closure of Patent Foramen Ovale".Cardiology Department, Arizona Heart Hospital & Institute, Internal Medicine Department, Banner Good Samaritan Medical Center; Jamal Hussain, MD, FACC, Robert Strumpf, MD, Aslan GhandForoush, DO, Ayman Jamal, MD, dan Edward Diethrich, MD.Diakses tanggal2011-08-02.
  55. ^Oktaviano, Lucky (27 Juli 2015)."Tanda Stroke, Sulit Berdiri dengan Satu Kaki".Tribunnews.com.
  56. ^(Inggris)"Molecular biomarkers in stroke diagnosis and prognosis".Department of Neurology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School; Matthew B Maas dan Karen L Furie.Diakses tanggal2011-09-02.
  57. ^(Inggris)"The nonpeptide glycoprotein IIb/IIIa platelet receptor antagonist SM-20302 reduces tissue plasminogen activator-induced intracerebral hemorrhage after thromboembolic stroke".Department of Neuroscience, University of California at San Diego; Lapchak PA, Araujo DM, Song D, Zivin JA.Diakses tanggal2011-09-08.
  58. ^(Inggris)"Microplasmin: a novel thrombolytic that improves behavioral outcome after embolic strokes in rabbits".Department of Neuroscience, University of California at San Diego; Lapchak PA, Araujo DM, Pakola S, Song D, Wei J, Zivin JA.Diakses tanggal2011-09-08.
  59. ^(Indonesia)Misbach, H Jusuf; Harmani Kalim."Penanganan Stroke".Medicastore. Diarsipkan dariversi aslitanggal 2011-01-01.Diakses tanggal 2010.
  60. ^(Inggris)"Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke".The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Diakses tanggal2011-09-08.
  61. ^(Inggris)"Reducing bleeding complications after thrombolytic therapy for stroke: clinical potential of metalloproteinase inhibitors and spin trap agents".Department of Neuroscience, University of California San Diego; Lapchak PA, Araujo DM.Diakses tanggal2011-09-08.
  62. ^(Inggris)"Rapid breakdown of microvascular barriers and subsequent hemorrhagic transformation after delayed recombinant tissue plasminogen activator treatment in a rat embolic stroke model".Neuroprotection Research Laboratory, Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,; Dijkhuizen RM, Asahi M, Wu O, Rosen BR, Lo EH.Diakses tanggal2011-09-08.
  63. ^(Inggris)"Matrix metalloproteinase inhibitors".Georgetown University Hospital, Vincent T. Lombardi Cancer Center, Division of Medical Oncology; Wojtowicz-Praga SM, Dickson RB, Hawkins MJ.Diakses tanggal2011-09-08.
  64. ^(Inggris)"Effects of the spin trap agent disodium- [tert-butylimino)methyl]benzene-1,3-disulfonate N-oxide (generic NXY-059) on intracerebral hemorrhage in a rabbit Large clot embolic stroke model: combination studies with tissue plasminogen activator".Department of Neuroscience, University of California at San Diego; Lapchak PA, Araujo DM, Song D, Wei J, Purdy R, Zivin JA.Diakses tanggal2011-09-08.
  65. ^(Inggris)"Thrombolysis with tissue plasminogen activator alters adhesion molecule expression in the ischemic rat brain".Department of Neurology, Henry Ford Health Sciences Center; Zhang RL, Zhang ZG, Chopp M, Zivin JA.Diakses tanggal2011-09-08.
  66. ^(Inggris)"Custom-tailored hemodilution with albumin and crystalloids in acute ischemic stroke".Department of Rheology, St. Lucas Hospital; Goslinga H, Eijzenbach V, Heuvelmans JH, van der Laan de Vries E, Melis VM, Schmid-Schönbein H, Bezemer PD.Diakses tanggal2011-08-21.
  67. ^(Inggris)"Neural plasticity after peripheral nerve injury and regeneration".Group of Neuroplasticity and Regeneration, Institute of Neurosciences and Department of Cell Biology, Physiology and Immunology, Universitat Autònoma de Barcelona; Navarro X, Vivó M, Valero-Cabré A.Diakses tanggal2011-09-04.
  68. ^(Inggris)"Thrombospondins 1 and 2 are necessary for synaptic plasticity and functional recovery after stroke".Department of Neurosurgery, Stanford University School of Medicine; Liauw J, Hoang S, Choi M, Eroglu C, Choi M, Sun GH, Percy M, Wildman-Tobriner B, Bliss T, Guzman RG, Barres BA, Steinberg GK.Diakses tanggal2011-09-04.
  69. ^(Inggris)"Peripheral nerve regeneration".Department of Anatomy and Neurobiology, Eastern Virginia Medical School; Liuzzi FJ, Tedeschi B.Diakses tanggal2011-09-04.
  70. ^(Inggris)"Cellular and molecular mechanisms of neural repair after stroke: making waves".Department of Neurology, David Geffen School of Medicine at the University of California; Carmichael ST.Diakses tanggal2011-09-04.
  71. ^(Inggris)"A neurovascular niche for neurogenesis after stroke".Department of Neurology, University of California; Ohab JJ, Fleming S, Blesch A, Carmichael ST.Diakses tanggal2011-09-04.
  72. ^(Inggris)"Poststroke neurogenesis: emerging principles of migration and localization of immature neurons".David Geffen School of Medicine at UCLA; Ohab JJ, Carmichael ST.Diakses tanggal2011-09-04.
  73. ^(Inggris)"Neuroblast division during migration toward the ischemic striatum: a study of dynamic migratory and proliferative characteristics of neuroblasts from the subventricular zone".Neurology Department, Henry Ford Health Sciences Center; Zhang RL, LeTourneau Y, Gregg SR, Wang Y, Toh Y, Robin AM, Zhang ZG, Chopp M.Diakses tanggal2011-09-04.
  74. ^(Inggris)"Reducing excessive GABA-mediated tonic inhibition promotes functional recovery after stroke".Department of Neurology, The David Geffen School of Medicine at UCLA; Clarkson AN, Huang BS, Macisaac SE, Mody I, Carmichael ST.Diakses tanggal2011-09-04.
  75. ^(Inggris)"Atrial fibrillation and apoplexy--risks and prevention".Københavns praktiserende laegers laboratorium, AFASAK 2 Center; Koefoed BG, Gulløv AL, Petersen P.Diakses tanggal2011-08-21.
  76. ^(Inggris)"Stroke risk factors and stroke prevention".Department of Neurology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University; Elkind MS, Sacco RL.Diakses tanggal2011-08-21.
  77. ^(Inggris)"Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease".Julius Center for General Practice and Patient Oriented Research / Univ. Department of Neurology, University Medical Center Utrecht; De Schryver EL, Algra A, van Gijn J.Diakses tanggal2011-08-21.
  78. ^(Inggris)"Primary stroke prevention".Department of Neurology, University of Cincinnati; Sauerbeck LR.Diakses tanggal2011-08-21.
  79. ^(Inggris)"How does ascorbic acid prevent endothelial dysfunction?".Department of Medicine, Vanderbilt University School of Medicine; May JM.Diakses tanggal2011-08-24.
  80. ^(Inggris)"Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline".American Heart Association; American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology.; Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick T.Diakses tanggal2011-08-21.
  81. ^(Inggris)"Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group".American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, DeGraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR, Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL.Diakses tanggal2011-08-21.
  82. ^"TRANSCRANIAL DOPPLER (TCD)".Diakses tanggal3 April2015.
  83. ^Rizaldi Pinzon."Penggunaan Trans Cranial Doppler untuk Deteksi Perubahan Hemodinamik Serebral pada Pasien Kritis".Diarsipkan dariversi aslitanggal 2015-04-06.Diakses tanggal3 April2015.
  84. ^Derdeyn CP, Chimowitz MI; Chimowitz (August 2007)."Angioplasty and Stenting for Atherosclerotic Intracranial Stenosis: Rationale for a Randomized Clinical Trial".Neuroimaging Clin. N. Am.17(3): 355–63, viii–ix.doi:10.1016/j.nic.2007.05.001.PMC2040119 alt=Dapat diakses gratis.PMID17826637.
  85. ^Tenser MS, Amar AP, Mack WJ; Amar; Mack (December 2011). "Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke using the MERCI retriever and penumbra aspiration systems".World neurosurgery.76(6 Suppl): S16–23.doi:10.1016/j.wneu.2011.07.003.PMID22182267.
  86. ^Ortega-Lopez Y, Llanos-Mendez A (2010)."[Mechanical thrombectomy with MERCI device. Ischaemic stroke]".Andalusian Agency for Health Technology Assessment.
  87. ^Tansy AP, Liebeskind DS; Liebeskind (Oct 21, 2013)."The Goldilocks Dilemma in Acute Ischemic Stroke".Frontiers in neurology.4:164.doi:10.3389/fneur.2013.00164.PMC3801149 alt=Dapat diakses gratis.PMID24155740.
  88. ^Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Grotta J, Lyden P, Shuaib A, Hårdemark HG, Wasiewski WW; Zivin; Ashwood; Davalos; Davis; Diener; Grotta; Lyden; Shuaib; Hårdemark; Wasiewski; Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT I) Trial Investigators (February 2006). "NXY-059 for acute ischemic stroke".The New England Journal of Medicine.354(6): 588–600.doi:10.1056/NEJMoa052980.PMID16467546.
  89. ^(Inggris)National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)(1999)."Stroke: Hope Through Research".National Institutes of Health. Diarsipkan dariversi aslitanggal 2015-10-04.Diakses tanggal2015-07-27.
  90. ^Koziol JA, Feng AC; Feng (October 2006). "On the analysis and interpretation of outcome measures in stroke clinical trials: lessons from the SAINT I study of NXY-059 for acute ischemic stroke".Stroke; a journal of cerebral circulation.37(10): 2644–7.doi:10.1161/01.STR.0000241106.81293.2b.PMID16946150.
  91. ^Bennett, MH; Weibel, S; Wasiak, J; Schnabel, A; French, C; Kranke, P (12 November 2014). "Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke".The Cochrane database of systematic reviews.11:CD004954.PMID25387992.

Pranala luar[sunting|sunting sumber]

Diperoleh dari "https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Strok&oldid=25649278"