Tosse

Infografica del Ministero della Salute neozelandese sul corretto comportamento in caso di tosse o starnuti in periodo di pandemia da Covid-19.

Latosseè un meccanismofisiologicodi difesa basato sull'espulsione improvvisa e violenta diariadaipolmoni.È un fenomenoriflessodi natura irritativa (ma anche controllabile e producibile volontariamente) che modifica il normale andamento degliatti respiratori.Essa assolve in molti casi a una funzione difensiva, in quanto contribuisce a mantenere pervie levie respiratoriecon l’espulsione diescreatie di corpi estranei e/o irritanti.

L’incidenza della tosse nella popolazione generale varia tra il 5% e il 40% e rappresenta una delle principali cause per cui il paziente si rivolge alMedico di Medicina Generale.

Aspetti sociali

Tossire non è sempre involontario, e può essere usato in situazioni sociali. Ad esempio per attirare l'attenzione, sciogliere una tensione psicologica, o indicare disagio. Si pensa che la frequenza del tossire aumenti in contesti di tensione psicologica e conflitti sociali.In questi casi, tossire può essere uno spostamento psicologico e/o un meccanismo di difesa.

Poiché tossire causa un abbondante rilascio diparticelle di escreatoodropletnell'aria che possono contenereagenti patogeni infettivi,è buona norma igienica ai fini di contenimento della diffusione (in particolar modo durante lapandemia da Covid-19) tossire nel gomito o in un fazzoletto e smaltirlo immediatamente.

Eziologia

Le cause di tosse sono numerose. Le più frequenti sono legate a disfunzioni dell’apparato respiratorio: gocciolamento retronasale (≈40%),asmabronchiale (≈25%),reflusso gastroesofageo(≈15%),bronchite cronica(≈10%), bronchiectasie (≈8%),interstiziopatie(≈8%), e tutte le malattie respiratorie (TBC,tumorie altre). In pazienticardiopaticiche assumonoACE-inibitori,la tosse è frequentemente dovuta al farmaco stesso. Nel bambino i dati portano a considerare leinfezioni viralitra le cause più frequenti, mentre nell’anziano compaiono più frequentemente le cause neurologiche daab ingestis.Altre cause comuni possono essere iltabagismo,l'inquinamento dell'aria(smogepolveri sottili) o anche malattie allergiche responsabili di manifestazioni irritative a carico del laringe (iperreattività laringea allergica).

La tosse acuta è in genere dovuta a un'infezione del tratto respiratorio, a fenomeni di aspirazione o all'inalazione di sostanze irritanti. La tosse subacuta è spesso determinata da un'infiammazione persistente derivante da una tracheobronchite. La tosse cronica può essere causata da diverse malattie cardiopolmonari (la bronchite cronica derivante da fumo di sigaretta ne è una causa diffusa).

Talvolta la tosse può non avere manifeste cause fisiche o mediche. Latosse psicogenaè una particolare tipologia di tosse le cui cause sono da ricercare in una componente psicologica e, talvolta, psichiatrica.Questo tipo di tosse è più comune nei bambini che negli adulti.Naturalmente, è necessaria un'accuratadiagnosi differenzialeper escludere altre patologie prima di definire una tosse "psicogena".

La tosse può inoltre presentarsi come undisturbo datic,come nel caso dellasindrome di Gilles de la Tourette.

Fisiopatologia

La tosse, come lostarnuto,è un fenomeno riflesso. Il riflesso è avviato da irritazione meccanica o chimica difaringe,laringeo alberotracheo-bronchiale.La branca afferente dell'arco riflessoè costituita dalnervo glossofaringeoe/o dalnervo vago,le cui fibre portano informazioni al centro respiratorio delbulboe alnucleo ambiguodel nervo vago. Il centro respiratorio del bulbo induce respirazione forzata proiettando al centro frenico delmidollo spinale(tramite i fasci reticolo-spinali) e ai nervi che innervano i muscoli espiratori accessori; il nucleo ambiguo porta fibre motrici somatiche alla muscolatura volontaria di laringe e trachea, espletando il riflesso della tosse.

Una caratteristica della tosse è la sua dipendenza dallo stato disonnoo diveglia.Si è visto che la tosse da irritazione delle alte e basse vie respiratorie si verifica nelcanesveglio ma non quando dorme; solo quando l'intensità dello stimolo tussigeno è sufficiente a provocare il risveglio si ha la tosse. Ciò suggerisce che l'atto del tossire, a differenza della normale respirazione, richiede l'attività di centri nervosi soprabulbari che funzionano normalmente durante lo stato di veglia.

La tosse è un processo che può essere suddiviso in tre fasi principali.

1. Inspiratoria: ha inizio con una profonda inspirazione aglottidebeante, seguita da una chiusura della glottide, e un volume di aria superiore al volume corrente viene immesso nei polmoni.
2. Compressiva: si verifica, a glottide chiusa, una contrazione dei muscoli espiratori toraco-addominali che determina un aumento della pressione endoalveolare.
3. Espulsiva: la glottide si apre bruscamente e, in seguito all'improvvisa diminuzione della pressione sottoglottidea, i gas vengono proiettati verso l'esterno a una velocità che può raggiungere i 300m/s;a ciò si accompagna un innalzamento delpalatomolle, occludente il nasofaringe.

La chiusura della glottide e la fase espulsiva possono ripetersi diverse volte in assenza della fase inspiratoria.

Questa espirazione esplosiva risulta molto utile per eliminare corpi estranei adesi allamucosalaringeaetracheo-bronchiale.La tosse comporta infatti il trasferimento di una forza fra duefluidi:aria emuco.Nel processo della tosse, l'accelerato flusso di aria nelle vie aeree trasferisce la forza di scorrimento al muco, che viene mobilizzato ed espulso dal cavo orale. Durante l'espirazione forzata generata nell'atto della tosse si produce un collasso dinamico delle vie aeree per aumento del gradiente di pressione transpolmonare che, generando una riduzione della sezione delle vie aeree, produce un incremento della velocità lineare della tosse. Ciò spiega perché la tosse può essere efficace anche con respiri submassimali.L'efficacia della tosse comunque è tanto maggiore quanto più alto è il volume inspirato.

Tale meccanismo è una risposta utile e fisiologica tutte le volte in cui le vie aeree vengono contattate da stimoli potenzialmente dannosi. Quando tuttavia la tosse diviene insistente o si manifesta in assenza di irritanti delle vie aeree è espressione dimalattia.In tal caso viene classificata come acuta se persiste per meno di tre settimane, subacuta dalle tre alle otto settimane, e cronica se va oltre le otto settimane.

La tosse si definisce non produttiva o secca quando non rimuove escreato dal tratto respiratorio; si definisce produttiva se invece rimuove efficacemente le secrezioni dalle vie respiratorie.Quando sono presenti secrezioni nell'albero respiratorio ma la tosse è non produttiva, si parla di tosse inefficace. La tosse inefficace può predisporre a infezioni respiratorie serie per la difficoltà di rimuovere le secrezioni delle vie aeree inferiori; possono contribuirvi anche secrezioni anormali delle vie aeree (ad esempio dovute abronchiectasie) otracheomalacia(una condizione caratterizzata da un'anormale mollezza della trachea che collabisce con gli atti del respiro, riducendo il suo lume). Ancheipostenia,danni neurologici o dolore dei muscoli addominali e intercostali possono portare a tosse inefficace. In tale condizione può essere pertanto necessario ricorrere ad aspirazioni endotracheali.

Complicanze

Talvolta il meccanismo di difesa della tosse si trasforma in meccanismo di offesa, comportandoaffaticamento,insonnia,interferenza nellavita socialee talora danneggiamenti vari; a carico dei bronchi ad esempio si possono verificarebroncospasmo,rotturealveolariobronchiolaricon conseguentepneumotorace,pneumomediastinoedenfisemainterstiziale, possibile insorgenza diemoftoee danneggiamento delle vie aeree stesse. A causa delle alte pressioni positive toraciche si può avere impedimento al ritorno venoso ed alterazioni dellagittata cardiaca;si possono registrarearitmie,bradicardia,perdita repentina di coscienza (sincopeda tosse) a causa della riduzione della gittata e dell'aumento dellapressione intracranicaper la riduzione del ritorno venoso,emorragiesottocongiuntivali e nasali. A carico dei muscoli si possono averestiramenti,rotture dei muscoli retti e degli intercostali. A carico delle ossa si verificano, in casi estremi o in personeosteoporotiche,fratture da sforzo allecoste(in genere dalla IV alla VIII) evertebrali.Altri possibili effetti della tosse sono rappresentati daincontinenza urinaria,peggioramento diernieeprolassi,rottura disuture chirurgiche,spostamento dicateterie diprotesi,cefalea,vomito,anoressia.

Terapia

Sciroppo per la tosse

I farmaci contro la tosse (antitussivi) agiscono a livello dell'apparato respiratorio.Esistonosupposte,soluzioni peraerosolterapia,compresseda sciogliere in acqua, o i più diffusisciroppi.Per quanto riguarda il meccanismo d'azione occorre fare una distinzione tra i vari tipi di sciroppo in commercio. Esistono infatti:

• Sedativi centrali, come ad esempio lacodeina,ladiidrocodeina(Paracodina), ildestrometorfano(Lisomucil Sedativo, Bisolvon), ilbutamirato(Sinecod Tosse), lozipeproloe ildomiodolo.I sedativi centrali agiscono spegnendo l'interruttore cerebrale della tosse eliminandone lo stimolo. Sono indicati solo in caso di tosse secca o stizzosa o comunque senza produzione di muco.
• Sedativi periferici, come ad esempio ladropropizina(Ribex Tosse),cloperastina.Questi "addormentano" i recettori situati sull'albero respiratorio, ed il cervello non fa partire lo stimolo della tosse. Anche questi sedativi periferici, come i sedativi centrali, sono indicati nella tosse secca.
• Mucolitici, come ad esempio l'acetilcisteina(Fluimucil Mucolitico), l'ambroxolo(Fluibron), lacarbocisteina(Lisomucil, Fluifort), labromexina(Bisolvon Linctus), l'erdosteina(Erdotin),guaimesal,eccetera. Questi agiscono in vari modi, principalmente spezzando leproteinedel muco rendendolo più fluido e facilitandone il lavoro di espulsione da parte di bronchi e trachea. Questi farmaci non calmano subito la tosse, come avviene invece con i sedativi. Anzi, all'inizio si può verificare un aumento dello stimolo a tossire, proprio perché in presenza di muco, l'obiettivo è eliminare prima il catarro, e poi calmare la tosse. L'assunzione prematura di sedativi può provocare il ristagno del muco nelle cavità broncopolmonari, e ciò può dare origine ad infezioni più o meno gravi.
• Principi attivi "espettoranti". In genere si tratta di prodotti a base di estratti vegetali cui la tradizione più che l'evidenza scientifica attribuiscono il potere di far aumentare la produzione di muco. Su questi principi attivi e sulla loro associazione con altri a diverso meccanismo d'azione, (espettorante con sedativo, o espettorante con mucolitico) la comunità scientifica è divisa; in commercio ne esistono tanti, ma la loro efficacia e sicurezza non sono accettate da tutti.

Le tossi secche sono trattate con sedativi che sopprimono l'esigenza dell'organismo di tossire, mentre le tossi produttive sono curate con espettoranti che sciolgono il muco del tratto respiratorio. I sedativi centrali (ovvero che agiscono a livello cerebrale), come la codeina e il destrometorfano, agiscono con l'iperpolarizzazione,o un ottundimento, delnervo vago,il nervo che parte dal cervello e lo collega all'area toracica. Ilbenzonatato,che si trova in commercio con il nome diPerle TessalonicheoCapsule Tessaloniche,agisce diminuendo la sensibilità dei recettori nei polmoni. Essendo un potente sedativo, è impiegato per ridurre la tosse in vari disturbi respiratori (asma, bronchite,enfisema,influenza epolmonite). È stato usato, in piccole dosi, come anestetico locale per dolore alla bocca o allafaringe.Questa pratica è sconsigliata, in quanto l'anestesia orofaringea può portare ad aspirazione polmonare.

Bibliografia

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Collegamenti esterni

• (EN)cough,suEnciclopedia Britannica,Encyclopædia Britannica, Inc.
• Tosse: perché insorge e come si cura,sunonfartiinfluenzare.it.URL consultato l'8 marzo 2011(archiviato dall'url originaleil 13 dicembre 2010).