Peste

Peste
Immagine almicroscopio elettronicodi una massa di batteriYersinia pestis
Specialità	infettivologia
Eziologia	Yersinia pestis
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-10	A20
MeSH	D010930
MedlinePlus	000596
eMedicine	235627

Lapesteè unamalattia infettivadi originebattericacausata dalbacilloYersinia pestis.È unazoonosi,il cui bacino è costituito da varie specie diroditorie il cui principale vettore è la pulce dei ratti (Xenopsylla cheopis) ma che può essere trasmessa da varie specie di parassitiematofagi(comepulci,pidocchi,cimici dei letti) e che si può trasmettere anche da uomo a uomo. È unamalattia quarantenariae per il regolamento sanitario internazionaleè assoggettata a denuncia internazionale all'OMS,sia per i casi accertati sia per quelli sospetti. Dal 2010 al 2015 sono stati riportati 3 248 casi in tutto il mondo di cui 584 con esito mortale, ed è diffusa in tutti i continenti, fatta eccezione perOceaniaedEuropa.

Si manifesta sotto forma di tre principali quadri clinici, distinti in base ai diversi apparati dell'organismo in cui si sviluppa l'infezione, detti peste bubbonica, setticemica e polmonare.

La peste bubbonica è causata dall'introduzione nell'organismo del bacilloYersinia pestisattraverso lacutea seguito del morso di una pulce infetta; il bacillo, solitamente identificato dalsistema immunitarioe fagocitato daileucociti,viene smaltito attraverso ilsistema linfaticofino ailinfonodi,dove però resta attivo e continua ad accumularsi moltiplicandosi. Ciò provoca unalinfoadenopatialocale, cioè un'infiammazione di uno o più linfonodi, solitamente nella zona inguinale o ascellare più prossima alla zona della puntura. I linfonodi colpiti tendono a gonfiarsi, con sintomatologia dolorosa, e vengono detti appunto "bubboni"; questi non sonoascessi,bensìedemi:non contengonopusbensìsanguee tessuto edematoso-necrotico(possono però divenire superinfetti e quindi purulenti, anche in fase di remissione).

Quando i linfonodi non sono più in grado di contenere la malattia il bacillo può diffondersi in tutto l'organismo, dando luogo così alla seconda forma, la peste setticemica. Si tratta di un quadro clinico sistemico molto più grave: il bacillo, trasportato dalflusso sanguigno,raggiunge i principaliorganidando luogo a unasepsidiffusa, condizione che, se non curata, può risultare fatale in breve tempo. Il terzo quadro clinico è la variante detta peste polmonare, estremamente grave, che si caratterizza per la diversa localizzazione in quanto si sviluppa nell'apparato respiratorio; a differenza della forma bubbonica, la peste polmonare è trasmessa per via aerea, viene contratta respirando particelle di saliva o altri liquidi provenienti da un individuo infetto ed è altamente contagiosa.

Isintomidella malattia sono generici, comprendonofebbretra i 38 e i41 °C,mal di testa,doloriarticolari,nauseaevomito,sete,diarrea,tumefazionedei linfonodi e una generale sensazione di malessere. Nelle forme setticemiche e polmonari può verificarsiipotensione,segni neurologici qualisonnolenza,letargia,delirio,e, nella forma polmonare,dispnea,tanto da conferire al malato un coloritocianotico.La sindrome dacoagulazione intravascolare disseminatache può insorgere nella forma setticemica, e che è solitamente la causa del decesso,ha come sintomo vistoso l'ischemia e necrosi delle estremità (dita, piedi o mani), che diventano nere; ciò ha probabilmente contribuito a coniare il nome peste nera per indicare lapandemia esplosa in Europa a metà del XIV secolo.

Se identificata tempestivamente, un pronto e corretto trattamento mediante la somministrazione diantibioticipuò portare, nella maggioranza dei casi, a unaprognosipositiva. Ladiagnosipuò avvenire con certezza a seguito dell'identificazione del batterio in coltura da campioni biologici prelevati dal paziente; nella pratica non c'è il tempo di attendere un'indagine biologica, ci si affida a informazioni epidemiologiche sul contesto in cui si verifica l'infezione, e in presenza di sospetta diagnosi di peste si applica il protocollo terapeutico.

Origine del nome

Il terminepestilenzaopeste(dallatinopestis,"distruzione, grande malattia" ) nell'Alto Medioevo,a causa delle limitate conoscenze scientifiche, era usato genericamente per indicare vari fenomeni epidemici caratterizzati da alta mortalità, come ilcolera,ilmorbilloo ilvaiolo.Spesso ci si riferiva alla pandemia comefebris pestilentialis,infirmitas pestifera,morbus pestiferus,morbus pestilentialis,mortalitas pestiso semplicementepestilentia.

La prima epidemia storicamente attribuibile con certezza aYersinia pestisfu lapeste di Giustiniano,che esplose aCostantinopoliverso la metà del VI secolo d.C. e si diffuse in Europa. Per quanto riguarda lapandemia del XIV secolo,l'espressionepeste neranacque dall'osservazione che nel Trecento si poté fare dei sintomi che essa provocava sulle persone, ovvero, fra gli altri, la comparsa di macchie scure e livide di origine emorragica che si manifestavano sulla cute e sulle mucose dei malati.

Storia

Diffusione dellapeste neradelXIV secolo.Alcune aree furono parzialmente risparmiate: ad esempio, aMilanovenne imposto un rigido controllo di merci e persone che portò a limitare le perdite a circa il 15% della popolazione,analogamente avvenne intorno allaPolonia

La peste ha avuto un impatto di straordinaria importanza nella storia umana. In particolare ha influenzato il corso della storia europea,principalmente in due grandi pandemie: quella esplosa a Costantinopoli nella tarda antichità, a metà del VI sec. d. C. (peste di Giustiniano), che indebolì l'impero bizantinomodificandone anche le capacità militari,e quella che raggiunse l'Europaall'inizio dell'epoca moderna, alla metà del XIV secolo ( "peste nera"), un evento di svolta epocale per i suoi effetti di riorganizzazione economica e demografica della società, ritenuto fondante del periodo definitoepoca moderna.

Probabile ruolo di altri patogeni in epidemie di epoca antica

Anticamente il termine "peste" veniva utilizzato per indicare genericamente una "sventura", una "rovina", e pertanto vi sono molti riferimenti a casi di epidemia definitimorbus pestiferus,che potrebbero avere avuto come causa vari tipi di patogeno diversi daY. pestis.Vi sono perciò talvolta dubbi se attribuire alcuni eventi epidemici del passato alloYersinia pestiso ad altriagenti patogeni.Per esempio la celebrepeste di Atene,raccontata daTucididee che colpì la città nel430 a.C.,secondo alcuni autori potrebbe essere stata il risultato di un'epidemia divaiolo,mentre altri studiosi (Gomme et al., 1981) ritengono che fu una epidemia ditifo petecchiale.Anche lapeste antoninache colpì l'Impero Romano nel 167 d.C. durante il governo diMarco Aureliosi sospetta essere stata una epidemia di vaiolo. Altre probabilmente potrebbero essere state causate dallavaricellao dalmorbillo.

La peste di Giustiniano

Si ritiene certo invece il coinvolgimento delloY. pestisnella cosiddettapeste di Giustinianoche scoppiò nel 541 d.C. aCostantinopoli,la primapandemiadi peste documentata. Raccontata con dovizia di particolari dallo storicoProcopio di Cesarea,che ne descrive le tipologie di sintomi e il decorso,si ritiene che sia stata responsabile della morte di circa il 40% della popolazione della capitalebizantinaper poi propagarsi, ricomparendo a ondate in modo localizzato, per tutta l'area mediterranea fino al 750 circa, causando un numero di vittime stimato tra i 50 e i 100 milioni. In virtù della sua estensione viene pertanto considerata la primapandemiadella storia.Anche il mondomusulmanonon fu risparmiato dalle ondate di questa pandemia: a partire dall'Egirasi conoscono almeno cinque pestilenze: lapeste di Shirawayh(627-628), lapeste di 'Amwas(638-639), lapeste violenta(688-689), lapeste delle vergini(706) e lapeste dei notabili(716-717).

La peste nera

La pandemia più celebre e devastante fu quella che dilagò intorno alla metà del XIV secolo nota comepeste nera,considerata la seconda dopo quella di Giustiniano. Importata dal nord dellaCinaattraverso l'Impero mongolo,si diffuse in fasi successive alla Turchia asiatica ed europea per poi raggiungere laGrecia,l'Egittoe la penisola balcanica; nel 1347 si trasmise alla Sicilia e da lì a Genova; nel 1348 la peste nera aveva infettato laSvizzeratranne il cantone dei Grigioni e tutta la penisola italica tranne Milano; particolarmente violenta fu l'epidemia aFirenze,doveGiovanni Boccaccione fu testimone e compose ilDecameron.Dalla Svizzera si allargò inFranciae inSpagna;nel 1349 raggiunse l'Inghilterra,laScoziae l'Irlanda;nel 1363, dopo aver infettato tutta l'Europa, i focolai della malattia si ridussero fino a scomparire.Secondo alcuni studi uccise almeno un terzo della popolazione del continente,portandola probabilmente da 45 milioni a 35–37,5 milioni.

Rappresentazione della peste bubbonica che colpìTournainelle cronache diGilles Li Muisis(1272-1352), abate del monastero di San Martino dei giusti, conservata nellaBiblioteca reale del Belgio

La pandemia durò oltre 300 anni continuando a ripresentarsi, anche se a ondate minori e via via più circoscritte, in molte città europee fino al 1720 circa. Al termine della prima ondata della grande pandemia, per la popolazione europea iniziò un periodo di continuo ripresentarsi della malattia con le conseguenti numerose vittime, seppur in misura minore rispetto alla prima ondata. È stato osservato che, tra il 1347 e il 1480, la peste colpì le maggiori città europee a intervalli di circa 6-12 anni affliggendo, in particolare, i giovani e le fasce più povere della popolazione. A partire dal 1480 la frequenza iniziò a diminuire, attestandosi a un'epidemia ogni 15-20 anni circa, ma con effetti sulla popolazione non certo minori.

Le ondate successive

Visto il continuo ripresentarsi dell'epidemia, le autorità cittadine europee adottarono misure per prevenirle o, perlomeno, per limitarne gli effetti. A Venezia nel 1423 venne realizzato unprimo lazzaretto,mentre nel 1468 furono istituiti degli organismi permanenti di controllo, con la costituzione delLazzaretto Nuovo.A Milano fu istituito un ufficio di sanità permanente nel 1450 e realizzato illazzaretto di San Gregorionel 1488, progettato con la possibilità di espandere la propria capienza in caso di epidemia conclamata.PerFirenzesi dovette aspettare il 1527.Parigine costituì uno nel 1580, ma già da circa 30 anni aveva affrontato il problema con l'emanazione di ordinanze e norme per affrontare le epidemie; aTroyese aReimsgli uffici di sanità vennero creati, rispettivamente, nel 1517 e nel 1522.Verso la fine del XVI secoloAmsterdamistituì un servizio di rimozione dei rifiuti dalle strade al fine di migliorare le condizioni igieniche nel tentativo di prevenire focolai epidemici, costruì unlazzarettoe decise di porre un medico professionista tra i magistrati che si occupavano della sanità pubblica.ALondrasi preferì ancora, in caso di epidemia, la segregazione domiciliare piuttosto del confinamento in un lazzaretto.

L'abito del medico della pestein un disegno del 1656

Il XVI secolo e la fine delle epidemie europee

Nonostante l'adozione di tutti questi accorgimenti, la peste continuò a ripresentarsi e a mietere vittime. Notevoli epidemie si registrarono nelterritorio milanese nel biennio 1576-1577,aSan Cristóbal de La Laguna del 1582,nell'Italia settentrionale nel 1630(raccontata anche daAlessandro ManzonineiPromessi Sposi) e aSiviglia tra il 1647 e il 1652.Nel 1661 l'Impero ottomanofu pesantemente colpito mentre, tra il 1663 e il 1664 un'epidemia si propagò nellarepubblica olandeseuccidendo 35 000 persone nella sola Amsterdam.Lagrande peste di Londracolpì la capitalebritannicatra il 1665 e il 1666, causando la morte di un numero di persone compreso tra i 75 000 e 100 000, vale a dire più di un quinto dell'intera popolazione della città.L'ultima grande epidemia, e una delle più devastanti che abbia afflitto una grande città, fu quella cheinteressò Marsiglia nel 1720arrivando a uccidere quasi il 50% di tutta la popolazione cittadina, a cui si dovettero aggiungere le vittime residenti nelle zone limitrofe.

La terza pandemia

Una terza pandemia ebbe inizio intorno al 1855 nellaprovincia cinesediYunnanper poi diffondersi globalmente verso la fine del secolo.Si stima che tra il 1898 e il 1918 morirono di peste circa 12,5 milioni di indiani.Nel 1894, in occasione della manifestazione dell'epidemia aHong Kongil batteriologo franco-svizzeroAlexandre Yersinriuscì a scoprire e isolare ilbatterioresponsabile della malattia, successivamente chiamatoYersinia pestis.Nel 1898Paul-Louis Simondspiegò che tale bacillo si poteva trasmettere attraverso il morso dipulciche si erano infettate dai roditori.Per il resto del XX secolo i focolai della malattia continuarono ma con tassi di mortalità di molto inferiori alle precedenti epidemie, grazie all'introduzione di efficaci misure di sanità pubblica e, a partire dagli anni cinquanta del Novecento, degliantibiotici.Tuttavia, la peste è rimasta comemalattia enzooticadei roditori in quasi tutto il mondo con l'esclusione dell'Australia.

Epidemiologia

Distribuzione dei casi negli umani e negli animali della peste nel 1998

La peste viene talvolta, erroneamente, considerata una malattia del passato, poiché negli ultimi secoli non vi sono più state grandiepidemie,e le ondate epidemiche catastrofiche che hanno raggiunto le dimensioni dipandemia,causando decine di milioni di morti, si sono sviluppate nel medioevo o nella tarda antichità.Tuttavia, il batterio non è stato debellato. Non può essere eradicato essendo presente in ampi bacini di popolazioni di molte specie animali, e rimane una minaccia latente con cui molte popolazioni umane devono fare i conti, in particolare alcune popolazioni residenti inAfrica.A partire dagli anni novanta del Novecento si è registrato un aumento dei casi annui, facendo sì che la peste venisse classificata come una malattia riemergente.Vi sono alcuni fattori per cui le popolazioni del continente africano sono maggiormente a rischio: i gruppi di persone più povere vivono tuttora a contatto ravvicinato con colonie di roditori, che talvolta vengono cacciati e mangiati; inoltre, superstizioni locali e carenza di servizi sanitari possono ostacolare la profilassi, e comportare ritardi nel trattamento e nel contenimento del focolaio. I territori contenentihabitat naturalidipraterieosavanasono più portati all'endemismo.

A partire dalla fine del XX secolo, a livello globale, ogni anno vengono segnalati circa 600 casi di peste, distribuiti su ampie zone che comprendono l'Asia,l'Eurasia,l'Africa e leAmeriche.Dal 2001 al 2018 l'Organizzazione Mondiale della Sanità(OMS) ha segnalato il verificarsi di almeno 14 focolai giudicati di rilievo. Nel 2017 i Paesi con il maggior numero di persone infette erano laRepubblica Democratica del Congo,ilMadagascare ilPerù.

Nel decennio che va dal 1998 al 2008, sono stati registrati dall'OMS almeno dai 1 000 ai 5 000 casi di peste riguardanti l'uomo, che hanno causato dai 100 ai 200 decessi; tuttavia si stima che per via della carenza di strutture dedicate alladiagnosinei paesi colpiti, tali numeri possano essere ben più elevati. La maggior parte di essi ha riguardato la peste nella sua forma "bubbonica", trasmessa agli uomini dai ratti attraverso le pulci; tuttavia si rilevano anche alcuni, seppur sporadici, casi di forma "polmonare".

Nonostante quasi tutti i casi si verifichino in zoneendemiche,la possibilità di viaggiare in tempi brevi su larghe distanze non esclude che vi possano essere manifestazioni della malattia in qualsiasi altra zona del mondo; è stato, ad esempio, il caso di un focolaio riscontrato nel dicembre 2014 tra alcuni minatori dellaRepubblica Democratica del Congoprobabilmente importato da qualcuno proveniente da una zona endemica, arrivando fino alla città diKisangani.Infine, laprevalenzadella peste è maggiore nei paesi con climi caldi e tra le popolazioni più povere. Il 50% dei casi riguarda persone di età compresa tra i 12 e i 45 anni; il sesso maschile appare più colpito rispetto alle donne e vi è un'incidenzamaggiore tra coloro che svolgono attività all'aperto.

Eziologia

BacilloYersinia pestis

L'agente eziologicodi tutte le manifestazioni cliniche della peste è ilbacilloYersinia pestis.Si tratta di uncoccobacilloGram-negativo,immobile epsicrofilo.È lungo circa 1-3μme largo 0,5-0,8 μm.Fa parte del gruppo dei batteri detti "non coliformi", cioè che non sono in grado di fermentare il lattosio. Come gli altribacilliha unacatalasipositiva, ovvero è in grado di dissociare l'acqua ossigenata(H₂O₂) inacquaeossigeno.La sua fermentazione è acido-mista e si sviluppa meglio in terreni di coltura contenenti sangue.Si sviluppa a temperature comprese tra i 4 e i40,8 °C(optimum tra i 28 e i30,8 °C) conpHottimale tra 7,2 e 7,6; è in grado comunque di tollerare un range di pH compreso tra 5 e 9,6.Incolturae allacolorazione di Giemsa,di Wrightodi Waysonpresenta un caratteristico cromatismo bipolare, con le estremità colorate intensamente e con bordi ad arco, una forma che ricorda vagamente una spilla da balia.

LoY. pestisdeve il suo nome allo scienziatoAlexandre Yersin,che lo isolò per la prima volta in occasione dell'epidemia scoppiata aHong Kongnel diciannovesimo secolo.

IlgenereYersinia,cui il batterio appartiene, è a sua volta appartenente alla famiglia degliEnterobacteriaceae,composta da undici specie (circa venti secondo autori recenti), tre delle quali sono patogene per gli umani, strettamente imparentate fra loro: oltre alloY. pestis,loY. pseudotuberculosise loY. enterocolitica;questi ultimi due causano enterocoliti, di entità solitamente lieve.

La specie umana non è un ospite ideale perY. pestis,che solo occasionalmente ha causato epidemie umane in particolari condizioni igienico-sanitarie e climatiche; la presenza del batterio è invece endemica e permanente in molte specie dimammiferi,tra cui sembra prediligere qualifocii roditori; è anchepatogenoper alcune specie diuccelli.I mammiferi ospiti frequenti sono molti, tra cuiconigliepipistrelli,ma anchecaniegattioccasionalmente possono contrarre l'infezione. Il ciclo di trasmissione diY. pestisè strettamente legato allepulci,e sono queste i veri agenti di contagio. I roditori sono gliospitiprincipali delloY. pestis,e in ambiente naturale questi sono rappresentati da specie selvatiche; in ambienti urbani o antropizzati, invece, le specie ospiti principali sono ilRattus rattuse ilRattus norvegicus,i quali possono condividere gli spazi con l'uomo o entrare in contatto con animali domestici. Non sempre i ratti infetti manifestano sintomi gravi, e talvolta possono essere portatori asintomatici. Il vettore principale con cui si trasmette, sia agli animali sia all'uomo, sono lepulci,in particolare laXenopsylla cheopis(la pulce di ratto orientale), ma anche laPulex irritans.

LoY. pestisè un patogeno relativamente "giovane"; si ritiene che sia una variante, sviluppatasi come clone genetico circa 5 000-7 000 anni fa, delloYersinia pseudotuberculosisin seguito all'acquisizione da parte di quest'ultimo di treplasmidipatogeni (pMT1, pPCP1 e pCD1) che gli hanno permesso di implementare un ciclo vitale trasmissibile attraverso le pulci e la capacità di causare un'infezione sistemica dell'ospite. Durante la sua evoluzione, loY. pestisha dimostrato un tasso dimutazionevariabile non sempre conforme all'orologio molecolare.

Trasmissione

PulceXenopsylla cheopisinfettata daY. pestis28 giorni dopo aver succhiato il sangue da un ratto precedentemente inoculato del batterio

Il ciclo di trasmissione diY. pestisè ben conosciuto. Studi approfonditi furono compiuti alla fine del diciannovesimo secolo in corrispondenza della terza pandemia, quando si erano osservate invasioni diratti,i quali apparivano colpiti dal contagio, nei centri urbani delle areeasiatichenei momenti appena precedenti o in concomitanza dei picchi epidemici. Nel1898l’infettivologoPaul-Louis Simondfu in grado di provare che la malattia si trasmetteva dai roditori, commensali all’uomo, agli umani, non direttamente bensì attraverso lepulciche potevano parassitare entrambe le specie.

Subito dopo la scoperta di Simond, il meccanismo di interazione del batterio con la pulce ospite-vettore fu studiato con dovizia di dettagli dall’entomologoArthur William Bacot, che lo descrisse la prima volta in relazione allapulce dei ratti orientale(Xenopsylla cheopis).Bacot osservò le fasi della colonizzazione da parte diY. pestisdella superficie interna del tratto digerente dell’insetto, e i meccanismi fisiologici prodotti dal batterio sulla pulce che stanno alla base della meccanica della sua trasmissione aimammiferie all’uomo.

L’acquisizione del batterio da parte della pulce vettore avviene quando questa si alimenta delsanguedi un animale portatore di infezione. La pulce viene infettata a sua volta dal batterio, il quale colonizza l’esofago dell’insetto formando unbiofilmche arriva ad ostruire ilproventricolo(una parte del sistema digerente che negli insetti ha funzionemasticatoria) e impedisce quindi alla pulce ladeglutizionedel sangue ingerito.Mentre si alimenta del sangue dell'ospite la pulce tenta di deglutire il sangue ingerito, ma a causa dell’ostruzione dell’esofago lo rigurgita nuovamente all’interno del corpo dell’ospite, insieme a frammenti che si staccano dal coagulo batterico (obiofilm).La pulce spinta dalla fame compie tentativi ripetuti di alimentarsi e può pungere altri ospiti prima di morire.

Gliospitipiù comuni per il batterio della peste sono iroditori,tanto che si ritiene che il bacillo possa trovarsi nell’ambiente in forma endemica praticamente solo nelle loro tane. L’ospite preferenziale originario del vettoreX. cheopisè ilrattus norvegicus(ratto delle chiaviche), una specie il cui areale di origine è probabilmente laManciuria(Cinanord-orientale) ma che è divenuta cosmopolita e commensale dell’uomo e una delle specie più invasive oggi diffusa in tutto il mondo.

In seguito alle scoperte di Simond e Bacot si è ritenuto a lungo che la pulce dei ratti fosse il vettore unico diY. pestis.Sulla scorta di tale assunto si riteneva che la malattia umana fosse causata necessariamente da una convivenza tra specie umana, roditori e pulci. Tuttavia lo stesso Bacot, in lavori appena successivi, osservò cheY. pestisè in grado di compiere l’identico ciclo di trasmissione utilizzando come vettori anche altre specie di insetti parassiti, ad esempio lecimici dei letti(Bacot 1915).Anche lapulce del gatto,lapulce del canee la pulce umana (pulex irritans) hanno la stessa potenzialità di infettarsi e di fungere da vettori per il bacillo.

Del resto l’invasione delle città da parte di ratti infetti, fenomeno vistoso durante la terza pandemia, non era stata osservata in altre epidemie del passato: le fontimedievalisullaPeste Neranon riportano il fenomeno del contagio fra i ratti, un aspetto che era invece risultato caratteristico nell’epidemia moderna, specialmente in India. Gli studi recenti hanno rivisto i modelliepidemiologicidella Peste Nera giungendo alla conclusione che la pandemia del quattordicesimo secolo in areaEuropeasecolo fosse trasmessa direttamente da uomo a uomo, senza la mediazione di roditori, e per lo più da vettori parassiti esclusivamente umani.I modelli considerati hanno fatto ipotizzare che il vettore di trasmissione più probabile fosse ilpidocchio del corpo,un parassita umano che vive negliindumentitessuticon fibre animali come lalana,cioè il tipo di indumenti utilizzati in Europa in quell'epoca e che non potevano essere lavati frequentemente.Una ricerca recente sulla dinamica dell'epidemia medievale nel villaggiobritannicodiEyam,ha concluso che circa il 90% dei contagi sarebbe avvenuta direttamente da uomo a uomo, in maggioranza tra familiari.Un ulteriore studio di statistica epidemica (ottobre 2022) ha dato risultati in accordo con i precedenti studi, concludendo che molto probabilmente nessuna specie animale ha costituito una riserva del batterio in Europa durante le epidemie storiche, in nessun periodo, mentre le dinamiche di diffusione indicherebbero un meccanismo di contagio tramite parassiti esclusivamente umani.

Ciclo di trasmissione e tossicità diY. pestis

La capacità diY. pestisdi sopravvivere all’interno del sistema digerente degli insetti parassiti, che lo differenzia dalle altre specie del genereyersinia,potrebbe essere all’origine della sua pericolosità per gli esseri umani. La tossicità del batterioY. pestisper molti organismi animali, ovvero ciò che causa la gravità dei sintomi, lo differenzia dalle altre venti specie circa della stessa famiglia (come ad esempioY. pseudotubercolosis) che nonostante la loro forte somiglianza con il bacillo della peste, sono scarsamentepatogeneo innocue per l’uomo. La specieY. pestisè l’unica in grado di resistere all’interno del tratto digerente degli insetti, tale caratteristica evolutiva è correlata a una variante proteica presente sulla superficie del batterio, unaproteinadettatossina murinica yersinica.

Recenti studi hanno concluso che la sopravvivenza diY. pestisnell’apparato digerente dell’insetto è favorita da alcune proteine prodotte dal batterio, tra cui latossina murina yersinica(Yersiniamurine toxin- Ymt) che però è molto tossica per i roditori e ne causa i sintomi.

I livelli in cuiY. pestisesprime la sua virulenza negli organismi animali sono almeno due. Ad un primo livello, tale virulenza è dovuta a sistemi di tipo chimico e fisico mediante i quali il batterio inibisce ilsistema immunitariodell’ospite, in particolare riuscendo a bloccare lafagocitosida parte deimacrofagie diventando un parassita intracellulare. Ciò causa un rallentamento della risposta immunitaria dell’ospite, consentendo la replicazione del batterio. Il batterioY. pestisè un parassita intracellulare facoltativo: può cioè entrare all’interno delle cellule dell’ospite e lì sopravvivere.

Quando è all’interno dellacellulaospite il batterio non è in grado di esprimere tutte le funzioni ma è comunque in grado di produrre alcuniantigeni,detti W e V, che inibiscono la sua uccisione mediante fagocitosi intracellulare, perciò consentendo la sopravvivenza di una certa quota di batteri. I batteri che sopravvivono all’interno deimacrofagivengono trasportati fino ailinfonodi,dove si accumulano.

Nella fase di proliferazione extracellulare, i batteri esprimono più funzioni e producono antigeni, detti F1, i quali possono essere identificati daineutrofili,rendendo possibile per il sistema immunitario individuare il patogeno. Il sistema immunitario sviluppa così una risposta antigene-specifica ed è in grado di eliminare progressivamente il batterio. L’organismo deve però avere il tempo per produrre sufficienti neutrofili istruiti contro gli antigeni.

Questa capacità anti-fagocitosi diY. pestisconferisce al batterio una certa capacità di sopravvivenza nell’organismo dell'ospite, poiché causa il rallentamento della risposta immunitaria; ma la grave tossicità per il sistema sembra essere causata dalle proteine che proteggono il batterio presenti sulla suamembranaesterna, specialmente latossina murina yersinicala cui funzione è quella di protegge il bacillo dagli enzimi presenti nel tratto digerente degli insetti vettori. Questa tossina scatena shock sistemici in molte specie animali. La tossicità diY. pestisper i mammiferi sembra quindi collegata evolutivamente al suo ciclo di trasmissione attraverso gli insetti.

Trasmissione nei roditori e altri mammiferi

Gli insetti parassiti sono il vettore di trasmissione principale fra gli animali non umani. Tra i roditori, diverse specie mostrano una resistenza alla malattia variabile da individuo a individuo. La caratteristica degli individui resistenti potrebbe essere adattiva. È stato osservato che una quota di individui diRattus norvegicusrestano asintomatici o paucisintomatici, pertanto sono ospiti adatti a diffondere il contagio. Igattipossono infettarsi tramite il contatto con i roditori o con le loro pulci, specie in aree diendemismo- come lepraterie- dove i felini domestici sono un possibile veicolo di contagio per l’uomo. I gatti in genere non sopravvivono all’infezione, mentre icanidi solito sopravvivono e costituiscono una barriera alla diffusione del contagio. Gli esseri umani possono infettarsi tramite la manipolazione di tutti gli animali infetti, o della loro carne.

Trasmissione della forma polmonare

Oltre ai meccanismi correlati a vettori e ospiti animali, è possibile la trasmissione diretta tra individui della forma polmonare, che avviene attraverso le esalazioni respiratorie. Alcuni dei picchi epidemici della terza pandemia di peste sono stati di peste polmonare. In particolare vi fu una epidemia di peste polmonare inManciuria,che esplose nella città diHarbine si estese ad altre città in Cina e inMongoliadall’autunno del1910alla fine del1911,causando circa 60.000 vittime.Al momento della ricomparsa di nuovi focolai negli anni ‘20 del ventesimo secolo, nelle città cinesi si ebbe un numero di vittime di poche migliaia, per effetto di disposizioni sanitarie più efficaci da parte delle autorità.

In diverse epoche in alcune aree del mondo vi sono state epidemie di peste polmonare, ma questa forma si è presentata con focolai geograficamente circoscritti e in generale non ha caratterizzato le epidemie nell’area europea. Nella parte introduttiva delDecameron,Giovanni Boccaccioriferisce che all’arrivo della peste aFirenzenel1348,la pandemia era ormai attesa, poiché era noto che il contagio era presente nell’Asia Orientaleda alcuni anni e si stava avvicinando; tuttavia, riferisce che la peste si manifesta in Europa in una forma, quella bubbonica, che era diversa da quella apparsa in oriente: nell’epidemia europea erano assenti i sintomi respiratori, come l’emottisi,che avevano colpito le persone in oriente ed erano tali che “a chiunque uscisse sangue dal naso, era destinato a morire”; comparivano invece ibubbonie l'infezione non era sempre mortale.

La peste polmonare è altamente contagiosa e la trasmissione avviene in genere direttamente da persona a persona con le modalità caratteristiche delle infezioni respiratorie, principalmente attraverso latosse.Anche i gatti possono sviluppare la malattia polmonare e quindi trasmetterla agli uomini con le stesse modalità.Questa forma, che se non curata tempestivamente è quasi sempre letale, ha un decorso estremamente rapido ed è tipicamente bifasica: la prima fase è caratterizzata da sintomi febbrili e di affezione polmonare generica ed è seguita da una fase di deterioramento di grande rapidità con un andamento specifico.La brevità del decorso e l’estrema letalità della malattia sono fattori intrinseci che fungono da argine alla diffusione di questa forma, e hanno contribuito a consentire la limitazione dei focolai.

Clinica

La peste si manifesta principalmente nella forma di tre diversi quadri clinici: la peste bubbonica, la peste polmonare e la peste setticemica.I quadri si differenziano sulla base degli apparati diversi dell'organismo in cui si sviluppa l'infezione. Le due ultime forme possono manifestarsi come quadri a sé stanti, oppure, più frequentemente, come complicazione o evoluzione della prima forma. L'accertamento della peste bubbonica si può determinare analizzando l'interno deibubboniper la presenza diYersinia pestis,mentre è possibile rilevare quella setticemica attraverso un'emocoltura.

Peste bubbonica

Tumefazione deilinfonodiinguinali in un soggetto sofferente di peste bubbonica

La peste bubbonica è un'infezione batterica che si sviluppa e si concentra prevalentemente nelsistema linfatico.La trasmissione nell'uomo può avvenire attraverso la puntura delle pulci deiratti(come laXenopsylla cheopis), o tramite il morso dei ratti stessi o di altriroditoriinfetti, inoculando così attraverso lacuteil bacilloY. pestis.La pulce dell'uomo, i pidocchi e le cimici dei letti hanno, virtualmente, la capacità di trasmettere la peste bubbonica anche da uomo a uomo. Una volta entrato nell'organismo, il bacillo si diffonde neilinfonodipiù vicini, solitamente quelli ascellari o inguinali.

Insorge violentemente dopo un periodo di incubazione da due a dodici giorni. Si presenta confebbrealta,cefalea,grave debolezza, disturbi del sonno,nausea,fotosensibilità,dolore alle estremità,vomito,dolore addominale. Tra i primi segni si può formare una pustola onecrosiche interessa la superficie cutanea nell'area della puntura dalla pulce infetta. A causa dell'incubazione piuttosto lunga i pazienti di solito non ricordano la puntura dell'insetto o il momento del contatto con animali. È possibile talvolta la formazione dipetecchie,diffuse su una porzione vasta di superficie corporea, generalmente in modo asimmetrico o irregolare. Le manifestazioni cutanee non sono sempre presenti né specifiche.

L'aspetto clinico più caratteristico della malattia è l'ingrossamento di uno o più linfonodi, prossimi al luogo delle punture della pulce (che è più frequentemente la zona inguinale e quella ascellare). Il linfonodo infiammato viene denominatobubbone,ovvero un rigonfiamentoedematosoil cui interno evolve formando un accumuloemorragicoenecrotico.Ciò è la conseguenza del fatto che il batterioY. pestiscontinua a sopravvivere anche dopo essere stato fagocitato daileucocitie si accumula all'interno del linfonodo, riproducendosi e producendo tossinebeta-bloccantie in grado di bloccare alcune risposte immunitarie.

La maggioranza dei pazienti presenta un solo bubbone. Il 70% dei pazienti presenta un linfonodo ingrossato in area inguinale, nei restanti casi la sede è il collo o la nuca, o la catena di linfonodi ascellari, o la regione femorale. I bubboni generalmente non sono appariscenti: possono avere qualsiasi dimensione compresa tra 1 e 10 centimetri, la loro localizzazione è profonda, sono soffici al tatto e dolorosi. Spesso sono visibili solo con una indagineecografica,o una piccola area dicuteeritematosapuò essere unico indizio della loro presenza. Se i bubboni sono duri e tesi è indizio che sono superinfetti, e in alcuni casi si possono trattare come ascessi, applicando però rigorose misure di protezione. È anche possibile la formazione di bubboni nella regione mesenterica, causando dolore addominale.

La forma bubbonica, se non curata, nel 40% dei pazienti evolve in una forma più grave. Quando ciò avviene l'infezione si propaga nell'organismo, dando luogo alla peste setticemica descritta sotto, provocando insufficienza cardiocircolatoria, necrosi che solitamente partono dalle dita di mani o piedi per poi espandersi lentamente, complicazioni renali o emorragie interne. In assenza di cure, la malattia può evolvere verso questa fase e portare facilmente alla morte. In alcuni casi (intorno al 5%) si hameningite,di solito preceduta dabatteriemia,e può esservi coinvolgimento dell'encefalo,con sintomi gravi tra cuidelirio.Un'altra evoluzione possibile del quadro infettivo è la peste polmonare, anch'essa descritta sotto. Alternativamente, nei casi meno gravi, la febbre cessa dopo circa due settimane. In taluni casi si hanno postumi tra i quali il drenaggio spontaneo di bubboni superinfetti, che espellonopuse formano una cicatrice.

Peste setticemica

Necrosidel piede conseguente a peste setticemica

È lasetticemiasistemica derivante dalla propagazione diY. pestisnell'apparato circolatorioche lo porta a raggiungere tutte le parti dell'organismo. Può seguire come seconda fase in conseguenza del cedimento di uno o più linfonodi quando questi, già trasformati in bubbone in un processo di infiammazione emorragica, non sono più in grado di contenere il batterio al loro interno. In questo quadro letossinebatteriche che circolano liberamente possono determinaresindromidacoagulazione intravascolare disseminata(CID) che colpiscono a partire dalle estremità, causandonecrosidi dita o piedi, ecchimosi diffuse sull'intera superficie del corpo, e vengono esaurite le capacitàcoagulatoriedel corpo causando emorragie negli organi interni. La CID costituisce un quadro estremamente pericoloso che deve essere trattato in modo aggressivo e tempestivamente, in caso contrario conduce alla morte nel corso di poche ore. Il quadro setticemico produce facilmente scompensi renali, cardiocircolatori esindromi multi-organo.

L'insorgenza di questa forma è solitamente mortale in un tempo molto breve, dell'ordine di un solo giorno, se non curata. Il trattamento con antibiotici riduce drasticamente la mortalità, a condizione che sia molto tempestivo.

Peste polmonare

Radiografiadel torace in un paziente affetto da peste polmonare

Forma decisamente più grave rispetto alla peste bubbonica, è caratterizzata dalla localizzazione nell'apparato respiratorio, in quanto un focolaio di infezione si sviluppa nei polmoni. Può presentarsi anche come complicanza della forma bubbonica, ma più spesso è indicatore della diversa modalità con cui si è contratto il batterio (non attraverso la puntura della pulce ma respirando materiale infetto). Il periodo di incubazione è in genere più breve, da uno a sette giorni, e il quadro si presenta come una polmonite dal decorso fulminante, che all'esame radiografico mostra un infiltrato scarso rispetto alla gravità del quadro. Il primo sintomo può essere febbre alta, superiore a 39 °C, seguita da un deterioramento molto rapido delle condizioni generali. In un periodo di tempo breve, che può essere dell'ordine di 1-2 giorni, si ha una progressione verso una fase terminale che può comportare anche un notevole abbassamento della temperatura corporea, oltre chedispnea(difficoltà respiratorie), tosse,emottisi,cianosi(colorazione bluastra della pelle e delle mucose, sintomo di disturbi circolatori o respiratori) e grave debolezza. È caratterizzante di questa forma anche la batteriemia e l'insorgenza di gravi disturbi neurologici. Se non viene curata in tempo, porta quasi sicuramente alla morte peredema polmonareacuto.Se non trattata tempestivamente la forma polmonare risulta fatale nella quasi totalità dei casi.

La peste polmonare è trasmissibile anche senza l'azione di pulci, per via aerea: attraverso, cioè, tosse e starnuti di persone infette, contenenti materiale infetto in aerosol che potrebbe contagiare un prossimo ospite.

Altre forme di peste

Yersinia pseudotuberculosisè un batterio appartenente allo stesso genereYersiniache dà luogo a un quadro subacuto o cronicizzante con sintomi prevalentementegastroenterologici.L'infezione si localizza in linfonodi profondi in area addominale causandoadenite mesenterica,condizione che potrebbe indurre a sospettaretubercolosi(da cui il nome del batterio). È una infezione rara negli esseri umani.

Yersinia enterocoliticaè anch'esso un batterio appartenente allo stesso genere che colpisce principalmente il bassotratto digerente,ma è molto più frequente nell'uomo. Esso dà luogo a sintomi gastroenterologici più chiaramente conclamati rispetto aY. pseudotuberculosis.

Diagnosi

Sezioneistologicadel tessuto di unpolmonedi un individuo affetto da peste polmonare

Una corretta e rapidadiagnosiè fondamentale per il successo del trattamento del paziente e per limitare il diffondersi di un'epidemia. Secondo quanto dettato dalle linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità,la peste può essere diagnosticata come un caso sospetto, presunto o confermato sulla base di elementi sia clinici sia di laboratorio.In ogni caso, è indicato che qualsiasi individuo che dovesse essere ritenuto contagiato dal batterio sia messo in isolamento per via della possibile alta contagiosità. Icentri per la prevenzione e il controllo delle malattie(CDC) statunitensi prevedono, per il personale di assistenza nei casi di peste polmonare, l'utilizzo di precauzioni standard.

Inoltre, è ritenuto necessario che anche il personale di laboratorio che esegue i test sui campioni biologici del possibile infetto, sia informato del sospetto affinché adotti le corrette misure cautelative.

Il gruppo di ricerca franco-malgascio guidato da Suzanne Chanteau dell'Istituto Pasteur del Madagascar (IPM) ha sviluppato nel 2003 un test rapido per la diagnosi di peste polmonare e bubbonica, che consente il rilevamento deglianticorpientro quindici minuti.Con 4 000 casi di peste che si verificano annualmente in tutto il mondo, una diagnosi rapida entro 24 ore è una componente cruciale per il successo del trattamento. In venti Paesi, soprattutto in Africa, la peste è ancora in atto.

Diagnosi clinica

La genericità dei sintomi costituisce la maggiore problematica nella diagnostica iniziale di questa patologia, che peraltro è anche caratterizzata spesso da rapida evoluzione. A causa della genericità dei sintomi, la certezza della diagnosi di regola è impossibile su basi puramente cliniche, ma è possibile identificare un caso sospetto o presunto. Per una diagnosi probabile, oltre prendere in considerazione i dati clinici cioè i segni e i sintomi tipici della malattia valutabili attraverso unavisita medicacorrelata daanamnesi,è necessario valutare il contesto epidemiologico che accompagna il paziente, vale a dire la sua residenza o provenienza da una zona endemica entro circa dieci giorni dalla prima manifestazione della condizione, o la sua possibile esposizione a pazienti affetti o animali infetti e/o una evidente storia di punture di pulci.Quando sussistono tutte queste condizioni è possibile diagnosticare un caso presuntivo di peste, che andrà, ove ve ne è la possibilità, confermato attraversoanalisi di laboratorio.

Diagnosi di laboratorio

Personale medico analizza i risultati di un test diagnostico rapido in un caso di sospetta peste polmonare

Quando si è diagnosticato un caso di peste presunta, è necessario procedere a esami di laboratorio il cuigold standardper la conferma rappresenta l'isolamento e l'identificazione delloYersina pestisnei campioni biologici prelevati dal paziente come dalsangueo dal fluido aspirato dai bubboni. Tale patogeno si sviluppa su diversi terreni di cultura, come l'agar MacConkey,l'agar cuore-cervelloe l'agar sangue,a una temperatura ottimale tra i 26 e i28 °C,ma è necessaria una temperatura di37 °Cdi incubazione perché si produca l'antigeneF1. Dopo circa 24 ore dall'incubazione, il bacilloY. pestisè visibile alle varie colorazionidi Giemsa,di Wrightodi Wayson.L'isolamento del bacillo deve essere eseguito in un laboratorio conlivello di biosicurezzaminimo di classe 3.

L'antigene F1 viene in genere utilizzato come bersaglio per rilevare loY. pestiscon metodi immunologici. Untest di inibizione dell'emoagglutinazionedell'antigene F1 viene convenzionalmente impiegato per rilevare l'antigene F1 nel campione biologico.Sono stati riportati anche test diimmunofluorescenzaetest immunoenzimaticoper rilevare quantitativamente l'anticorpoF1 o l'antigene F1.LoY. pestispuò essere rilevato anche mediantereazione a catena della polimerasi(PCR) mirando algenedell'antigene F1 (caf1), al gene pla o ai frammenticromosomici(come il frammento 3a).Tuttavia, è stato dimostrato che i bersagli del gene pla e del frammento cromosomico non sono affidabili per rilevare il batterio. La rilevazione immunologica, basata sull'acido nucleicodelloY. pestispuò essere eseguita in un laboratorio di livello 2 di biosicurezza.

Nelle zone endemiche della malattia e in cui non vi è la disponibilità di un laboratorio in grado di eseguire l'isolamento del batterio o l'identificazione immunologica o molecolare del batterio, è possibile procedere con altri test come iltest rapido immunocromatograficoin grado di confermare l'esistenza dell'antigene F1 da campioni clinici. Per ottenere risultati affidabili è però necessario che tale esame sia svolto da personale ben addestrato.Anche il ricorso atermociclatoriportatili può essere utile per rilevare il patogeno della peste direttamente sul posto.

Diagnosi differenziale

Per ogni presentazione clinica della peste (bubbonica, setticemica, polmonare) vi è un'ampia possibilità didiagnosi differenziale.Nel caso di peste bubbonica è necessario escludere altre cause dilinfoadenopatia(ingrossamento deilinfonodi). Vi sono numerose patologie che possono causare bubboni, sia infettive che non, devono essere pertanto escluse le diverse cause di originevirale,fungina,neoplastica,come l'assunzione di particolari farmaci (iatrogenesi), la presenza dimalattie autoimmuni,unalinfoadeniteo una infezione da parte di batteri diversi dalloY. pestis.Tra le condizioni che talvolta possono occultare o essere scambiate per linfoadenopatia da peste, l'ernia inguinaleincarcerata, se è presente insieme a febbre, igranulomivenerei o lasifilide,o patologie addominali acute. Per i bubboni in prossimità del collo o ascellari, linfoadeniti dastreptococcoostafilococco,malattia da graffio di gatto,tularemia.Con bubbone piccolo o quasi assente, anchefebbre tifoideo infezioni da altri batteri vanno considerate.In ogni caso, la peste bubbonica si differenzia da tutte le altre condizioni che comportano la formazione dei "bubboni" per via della rapida insorgenza di una febbre elevata e della fulminea progressione dell'infiammazione e del deterioramento delle condizioni generali del paziente.

Per quanto riguarda la forma polmonare, la diagnosi differenziale deve essere fatta con altre patologie che comportino febbre edemottisi,come labronchitedi origine virale, tutte le varianti dellapolmonite,latubercolosi,l'embolia polmonare,le diverse infiammazioni e itumori del polmone.Tuttavia, come nel caso della forma polmonare, la rapida insorgenza dei sintomi e la gravità di essi, nonché la presenza di bubboni, indicano fortemente la peste rispetto ad altre cause.

La forma setticemica è probabilmente quella che può essere confusa maggiormente con altre condizioni per via dei numerosi segni e sintomi in comune con altre patologie, come la febbre e l'ipotensione,che possono suggerire altre cause infiammatorie o infettive, nonché qualsiasi origine delloshock.

Trattamento

Rappresentazione di unamolecoladistreptomicina,unantibioticodi elezione per il trattamento della peste

Per via della rapida evoluzione della malattia, il trattamento più efficace per la peste consiste in una precoce somministrazione di una terapiaantibioticaper oltre dieci giorni; anche quando non vi è unadiagnosicerta è consigliabile iniziare la terapia anche solo con il sospetto clinico. Di elezione si utilizzastreptomicinaocloramfenicoloo combinazioni ditetraciclinaesulfamidici.Sebbene il cloramfenicolo sia altamente efficace, è considerato un farmaco di riserva per via dei suoieffetti collaterali.Tra le nuove generazioni di antibiotici, lagentamicinae ladoxiciclinasi sono dimostrati efficaci nel trattamento monoterapico della malattia. Infine, gli antibiotici doxiciclina eciprofloxacinapossono essere considerati anche farmaci utili per laprofilassise somministrati per un periodo di sette giorni.Importante è l'isolamento dei malati per evitare ulteriori contagi.

Vi è la possibilità che il batterio della peste possa sviluppare unaresistenza ai farmacie diventare così nuovamente una grave minaccia per la salute delle popolazioni. Nel 1995 è stato trovato inMadagascarun caso di una forma di batterio resistentementre, nello stesso Paese, sono state segnalate ulteriori epidemie nel novembre 2014e nell'ottobre 2017.Basandosi su studiin vivosu animali ein vitro,la statunitenseFood and Drug Administrationagli inizi del XXI secolo ha approvato anche lalevofloxacinacome antibiotico per i pazienti con peste.

Rappresentazionetridimensionaledi unamolecoladicloramfenicolo

Oltre alla somministrazione di antibiotici, il trattamento della peste prevede anche una terapia di supporto per la gestione dei sintomi più gravi, come l'eventuale verificarsi di uno stato dishock.Nonostante non siano utilizzati abitualmente, sono state proposte diverse terapie complementari, come l'immunoterapia,laterapia fagica,la terapia conbatteriocinee il ricorso agliinibitori del fattore di virulenza.Sono, inoltre, in fase di sviluppo degli inibitori in grado di bloccare nelloY. pestisunenzimache svolge un ruolo importante nella costruzione dellamembrana protettiva cellulare,senza la quale il batterio non può sopravvivere.

Considerata l'elevata preoccupazione per un'eventuale diffusione della malattia a seguito dibioterrorismo,sono stati approntativaccini antipestosiper prevenire l'infezione daY. pestis,sebbene nessuno di questi sia ampiamente utilizzato a causa di dubbi sulla reale efficacia.Inoltre, per via della brevità del loro effetto, vengono generalmente somministrati solo in casi di rischio evidente e programmabile di contagio, come per esempio per le figure professionali dibiologie ricercatori a contatto con il batterio.Nel primo decennio del XXI secolo erano in produzione ben 17 vaccini antipestosi.Nel caso si verificasse un'epidemia su larga scala o un attacco bioterroristico, le linee guida consigliano l'assunzione per gli eventuali contagiati, sia adulti sia bambini, di doxiciclina, somministrataper os,e ciprofloxacina o, in alternativa, il solo cloramfenicolo per gli adulti e in combinazione con la ciprofloxacina per i bambini.

Prognosi

Se non trattata adeguatamente, la peste in forma bubbonica porta alla morte in circa il 40-50% dei casi, mentre per quanto riguarda la forma polmonare o setticemica il decesso avviene praticamente nella quasi totalità dei pazienti. Si deve notare che gli esiti fatali di peste bubbonica sono generalmente preceduti dall'evoluzione verso una delle due forme più gravi. Se il corretto trattamento antibiotico viene attuato precocemente, vale a dire entro circa 24 ore dalla prima manifestazione dei sintomi,la mortalità scende fino al 5% per la forma bubbonica e al 10% per quella polmonare.Nei decenni 1984-2004 vi sono stati tra i mille e i cinquemila casi diagnosticati ogni anno nel mondo, con un numero di decessi compreso tra i 100 e i 200 l'anno.I casi di guarigione da peste setticemica possono essere accompagnati da lesioni permanenti ad aree periferiche colpite da necrosi, un esito frequente se il quadro diCIDnon viene trattato anch'esso tempestivamente, il che può portare a necessità di amputazione di dita od estremità.

Complicanze

Nonostante la precoce somministrazione di un corretto trattamento possa essere risolutiva, un paziente può incorrere in una serie di potenzialicomplicazioniin grado di metterne a repentaglio la sopravvivenza. Tra le più significative vi è lafaringite,lo sviluppo di una peste polmonare secondaria a una bubbonica, l'instaurarsi di unabatteriemiao di unoshock settico.Un'ulteriore complicanza in grado di aumentare lamortalitàè lameningiteche può verificarsi dopo almeno una settimana dallo sviluppo di una peste bubbonica non trattata.

Prevenzione

Somministrazione di unvaccino antipestosoin occasione di un'epidemia di peste bubbonica aKarachiinIndianel 1897 (in seguito divenutoPakistan)

Poiché la peste umana è una malattia rara nella maggior parte del mondo, non si ritiene necessaria lavaccinazionedi routine se non per i soggetti con un rischio particolarmente elevato di esposizione al batterio. Non è nemmeno consigliato tra coloro che vivono in aree con pesteenzootica,dove i casi di infezione si verificano a tassi regolari e prevedibili in particolari zone e popolazioni, come avviene negli Stati Uniti occidentali, né è indicato per la maggior parte dei viaggiatori che si recano in Paesi in cui sono stati segnalati recenti casi, in particolare se il loro viaggio è limitato alle aree urbane ed è previsto che soggiornino in strutture moderne. Icentri per la prevenzione e il controllo delle malattiestatunitensiraccomandano la vaccinazione per: (1) tutto il personale di laboratorio e di campo che lavora con gli organismiY. pestisresistenti agli antimicrobici; (2) per le persone impegnate in esperimenti diaerosolcon loY. pestis;(3) per le persone impegnate in operazioni sul campo in aree con peste enzootica in cui non è possibile prevenire l'esposizione (come alcune aree colpite da una catastrofe).

Una revisione sistematica dellaCochrane Collaborationnon ha trovato studi di qualità sufficiente per stilare alcuna dichiarazione sull'efficacia del vaccino.

Prospettive

Sebbene la peste non sia una malattia comune nel XXI secolo, è comunque una patologia che non deve essere sottovalutata, per via della sua alta trasmissibilità, del rapido decorso clinico e dell'elevata mortalità. Anche un piccolo focolaio relativamente circoscritto può portare a conseguenze gravi, come accadde nel 1994 inIndiaquando una ristretta epidemia causò cinquanta morti nella città diSurate comportò una perdita per la nazione di circa 600 milioni di dollari a causa delle ripercussioni sul turismo e sul commercio.Tuttavia, siccome è impossibile debellare la malattia e poiché essa è ampiamente diffusa nei roditori selvatici, si ritiene che sia necessario approfondire e monitorare i rischi per la popolazione umana. Ad esempio, è risaputo che climi caldi favoriscono il diffondersi del batterio e pertanto ilriscaldamento globalepotrebbe rappresentare un pericolo per il futuro.

Il punto fondamentale per il contenimento di un focolaio è rappresentato dalla possibilità di effettuare una rapida diagnosi anche in condizioni di mancanza di strutture sanitarie all'avanguardia. Da questo punto di vista vi sono stati grandi progressi grazie all'introduzione di test diagnostici semplici e veloci, ma si mette in rilievo la necessità di introdurre ulteriori miglioramenti.

Un altro grave timore per la salute umana è rappresentato dalla possibilità del generarsi di ceppi diY. pestisresistenti agli antibiotici.Infine il pericolo che il batterio della peste possa essere utilizzato comearma biologicain attività militari o dibioterrorismoè una concreta possibilità che molti governi o autorità sanitarie prendono in seria considerazione.

La peste come arma biologica

La peste ha una lunga storia comearma biologica.Alcuni resoconti storici risalenti all'antica Cina e all'Europamedievaledescrivono in dettaglio l'uso dicarcassedi animali ocadaveridi uomini infetti da parte degliXiongnu,degliUnni,deiMongoli,deiTurchie di altri popoli, per contaminare le riserve d'acqua nemiche. Si dice che il generaleHuo Qubing,delladinastia Han,sia morto a causa di ciò mentre era impegnato in una guerra contro gli Xiongnu. È stato anche riportato che siano state lanciate le vittime della peste tramitecatapulteall'interno di città sottoassediocon lo scopo di propagare il contagio.

Nel 1347 la città diCaffa,un grande emporio commerciale nella penisola di Crimea in mano aiGenovesi,fuassediatada un esercito di guerrieri mongoli dell'Orda d'orosotto il comando diGanī Bek.Alcune fonti riportano che gli assedianti, logorati dalla malattia che li flagellava, presero la decisione di usare i cadaveri infetti dei propri compagni come arma biologica catapultandoli all'interno della città contagiando gli abitanti. Questo evento, forse, potrebbe essere il responsabile del propagarsi dellapeste nerain Europa giunta per mezzo delle navi che lasciarono Caffa.

Durante la seconda guerra mondiale, l'esercito giapponesesviluppò un'arma basata sull'allevamento e il rilascio di un gran numero di pulci che potevano essere infettate dalloY. pestis.Durante l'occupazione giapponese della Manciuria,l'Unità 731infettò deliberatamente civili e prigionieri di guerra cinesi, coreani e abitanti dellaManciuriacon il batterio della peste. Questi soggetti, chiamati"maruta"vennero dissezionati per studi mentre altrivivisezionatiquando erano ancora coscienti. Alcuni membri dell'unità, comeShirō Ishiifurono esonerati dal comparire nelprocesso di Tokyoma dodici di loro furono giudicati percrimini di guerradaltribunale di Chabarovsknel 1949, quando alcuni di loro ammisero di aver diffuso la peste bubbonica in un raggio di36 kmintorno alla città diChangde.

Per tutta la durata dellaguerra freddale grandi potenze militari hanno condotti studi per l'utilizzo della peste come arma e sui metodi di difesa nel caso che la utilizzasse un Paese nemico contro di loro. A partire dai primi anni del XXI secolo, con l'alleviarsi delle tensioni internazionali ma con la crescita delle preoccupazioni riguardanti ilterrorismo,ha preso spazio il timore che loY. pestispossa essere utilizzato a questo scopo; infatti, se il batterio fosse rilasciato in aerosol in uno spazio ristretto e densamente abitato potrebbe causare un numero di vittime significativo e scatenare panico tra la popolazione.Proprio per mitigare gli effetti di una tale azione dibioterrorismomolti paesi, ed in particolare gliStati Uniti d'America,sono in possesso di grandi scorte di antibiotici.

La peste nell'arte e nella letteratura

Danza macabradi Giacomo Borlone de Buschis sull'esterno dell'Oratorio dei DiscipliniaClusone(1485)

A causa della sua virulenza, della paura che essa ha suscitato nel corso dei secoli e dell'enorme numero di vittime causate, molti scrittori hanno inserito un'epidemia di peste nelle loro opere, oppure hanno scritto un saggio in cui si parla della malattia o in cui essa è comunque presente.

Tra le molte opere celebri nelle quali si tratta anche della peste o di un'epidemia ad essa associabile si possono certamente ricordare:

• ilLibro dei Maccabei(la peste inviata da Dio contro iFilistei);
• l'Iliade(I, 9ss.), la peste inviata per punizione daApollonel campo dei Greci;
• leStorie(II, 47 - 54) dello storico grecoTucididecon la peste ad Atene nell'età diPericle;
• l'opera dello storicoDiodoro Siculo(XIV, 4 - 71);
• ilDe rerum natura(VI 1138 - 1286) del poeta latinoLucreziosullapeste di Atene,già descritta dallo storico grecoTucididenellaGuerra del Peloponneso;
• il brano sulla peste delNorico(libro IV, vv. 453-527) nelleGeorgichediVirgilio;
• Le metamorfosi(VII 523 - 613) del poeta latinoOvidio;
• leStorie(XIX 4, 4) dello storico romanoAmmiano Marcellino;
• laGuerra persiana(II 22 - 23) dello storico medievaleProcopio di Cesareanel VI secolo d. C.;
• laHistoria LangobardorumdiPaolo Diacono(II, 4) che descrive la peste scoppiata in Italia (VI sec. d.C.) al tempo diGiustiniano;
• ilDecamerondiGiovanni Boccaccio(novelle scritte nel 1349-1351 circa);
• ilDiario dell'anno della pestediDaniel Defoe(1722);
• laStoria della colonna infame(saggio storico, 1840) eI promessi sposi(romanzo storico, 1840; capitoli XXXI e XXXII) entrambi diAlessandro Manzoni;
• La maschera della morte rossadiEdgar Allan Poe(1842);
• Il barbiere di sua altezzadiLuigi Gramegna,romanzo storico che descrivel'epidemia torinese del 1630;
• La peste(1947) eLo stato d'assedio(1948) diAlbert Camus.L'opera di quest'ultimo ha una valenzaallegorica:la peste rappresenta i regimi totalitari, in particolare la diffusione del nazismo in Europa;
• molte opere contemporanee di fantascienza contenenti il motivo di unviruspestifero che si diffonde seminando morte fra le popolazioni. Tra le varie opere si ricordaL'ombra dello scorpionediStephen King(1978; 1990).

La pittura tardo medievale ebbe ripercussioni dalle tragedie legate alla pestilenza. La cosiddetta"danza macabra",uno dei temiiconograficipiù frequenti dei primi decenni del XV secolo nella quale è rappresentata una danza tra uomini e scheletri, è stata messa in relazione con la peste del Trecento. Una delle produzioni più celebri è laDanza macabra di Lubecca,opera del pittore eintagliatoreBernt Notke,andata perduta a seguito delBombardamento di Lubecca.Tale tema venne utilizzato anche per le musiche diTotentanz,composte tra il 1834 e il 1859 daFranz Liszt.Il pittore tedesco del XX secoloWerner Tübkericorse al soggetto della peste per una scena del suo monumentale dipinto dedicato allaguerra dei contadini tedeschidel XVI secolo.

Bibliografia

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Voci correlate

• Alexandre Yersin
• Peste nera
• Abito del medico della peste
• Aldrui D'Orsa
• Storia della colonna infame
• Giuseppe Ripamonti

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Collegamenti esterni

• peste,suTreccani.it – Enciclopedie on line,Istituto dell'Enciclopedia Italiana.
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• peste,inDizionario di storia,Istituto dell'Enciclopedia Italiana,2010.
• (IT,DE,FR)Peste,suhls-dhs-dss.ch,Dizionario storico della Svizzera.
• (EN)plague,suEnciclopedia Britannica,Encyclopædia Britannica, Inc.
• (EN)Opere riguardanti Peste,suOpen Library,Internet Archive.

Classificazione e risorse esterne (EN)

ICD-9-CM:020.9e020;ICD-10:A20;ICD-10-CM:A20eA20.9;MeSH:D010930;DiseasesDB:14226; MedlinePlus:000596;eMedicine:235627;