Chẩn liệu lục

Chẩn liệu lục( しんりょうろく ),カルテ(Độc:Karte)とは,Y liệuに quan してその chẩn liệu kinh quá đẳng をKý lụcしたものである.

Chẩn liệu lục は hiệp nghĩa には y sư が ký nhập するもののみを chỉ す.Quảng nghĩa の chẩn liệu lục には thủ thuật ký lục ・ kiểm tra ký lục ・Khán hộ ký lụcĐẳng を hàm め chẩn liệu に quan する ký lục の tổng xưng をいう.Toàn thể đích な khái niệm としては chẩn liệu tình báo, または y liệu tình báo とも ngôn われる.

なお, この hạng mục では chẩn liệu lục に quan することのみではなく chẩn liệu ký lục や chẩn liệu tình báo についても ký thuật する.

Khái thuyết

Tính cách

Chẩn liệu lục には cá nhân ( hoạn giả ) の kiện khang quản lý tư liêu, y học đích cơ sở tư liêu, pháp đích chứng 拠 tư liêu, bảo 険 thỉnh cầu dụng tư liêu の4つの tính cách がある

Ký tái tình báo

Nhất bàn đích に, chẩn liệu lục に ký tái される nội dung は dĩ hạ のようなものである.

• カルテ phiên hào
• Niên độ ( nhập viện, thối viện, sơ chẩn )
• Bảo 険 khu phân
• Cá nhân thức biệt ( thị danh, tính biệt, sinh niên nguyệt nhật, niên linh, trụ sở, chức nghiệp, liên lạc tiên đẳng )
• Thiệu giới y
• Thiệu giới tiên
• Nhập viện ( nhật phó, bệnh đống, chủ trị y, 転 thất, thối viện đẳng )
• Chẩn đoạn
• Chủ tố (CC; Chief Complaint)
• Kí vãng lịch (PH; Past History)
• Gia tộc lịch (FH; Family History) phối ngẫu giả や tử cung の hữu vô
• Xã hội lịch (SH; Social History) xuất thân địa, chức nghiệp, nhật thường の sinh hoạt trạng huống ・Thú vị
• Hiện bệnh lịch ( hiện chứng ) (PI; Present Illnessまたは O.C; onset and course) phát chứng の nhật thời, trì 続, kinh quá đẳng
• Kiểm tra ( thể trọng, huyết áp, niệu đẳng )
• Lý học đích sở kiến ( ý thức, vinh dưỡng, nhan sắc, ngôn ngữ, bộ hành, bì phu, mạch, thể ôn đẳng )
• Cục sở sở kiến
• Trị liệu ( đầu dược, 処 trí, thực nhị, an tĩnh độ )

Chẩn liệu lục の lịch sử

Chẩn liệu lục の lịch sử は nhân loại văn hóa phát tường とともに thủy まったが, sơ kỳ の chẩn liệu lục は tông giáo đích quán tập と mật tiếp に kết びついていた.ギリシャ văn minh thời đại に y học と tông giáo đích quán tập が phân ly され, bệnh khí の nhân quả quan hệ が điều べられるようになり,ヒポクラテスやガレヌスによって chẩn liệu lục の trọng yếu tính が thuyết かれるようになった.

ルネサンスThời đại になると kế lượng phân tích hình thức が thủ り nhập れられるようになった.ベーコンが y học のあり phương を thuật べた7 hạng mục の bút đầu に chính xác な chẩn liệu ký lục を cử げたほか, サンクトリアスは kế lượng の khái niệm を chẩn liệu lục に thích dụng した.

Âu mễ における chẩn liệu lục

アメリカではカルテの điện tử hóa が tiến んでおり, y sư が chẩn liệu phương pháp を quyết định する tế に tất yếu な tình báo を nhập lực すると, tuyển 択すべき trị liệu pháp や dược 剤 đẳng が họa diện thượng にリストアップされるシステムが đạo nhập されている.

Âu mễChư quốc では, y học giới の bài tha tính や mật thất tính を bài trừ するために, đa くの nỗ lực を払っており,アメリカ hợp chúng quốcでは, 転 viện する thời はカルテが tự động đích についてくる. カルテは hoạn giả に chúc するもので, y sư や bệnh viện のものではないという khảo え phương が triệt để している vi である.

• Lloyd George envelope- イギリスのNational Insurance Act 1911Chế định hậu, đương sơ はナショナル・インシュランスを trì つ quốc dân のために phát hành された chẩn liệu lục. Danh xưng は anh quốc の nguyên thủ tươngデビッド・ロイド・ジョージに do lai する.

Nhật bổn における chẩn liệu lục

Danh xưng と ký nhập

Nhật bổn で nhất bàn に tri られているカルテはドイツ ngữ に do lai する. これは minh trị thời đại の nhật bổn が chủ にドイツから y học を học んだことの ảnh hưởng である. Minh trị dĩ tiền の nhật bổn で, chẩn liệu lục としての thể を thành している thư vật としては,Ngôn 継 khanh kýが thượng げられる.

かつてのNhật bổnではドイツ ngữで thư かれていたが hiện tại はAnh ngữ,もしくはNhật bổn ngữに anh 単 ngữ を hỗn tại させたものが đa い.

Ký lục の nội dung

Y sư pháp thi hành quy tắc đệ 23 điều には, chẩn liệu lục には dĩ hạ の4つを tối đê hạn ký lục しなければならないと định められている.

1. Chẩn liệu を thụ けた giả のTrụ sở,Thị danh,Tính biệtCập びNiên linh
2. Bệnh danh cập び chủ yếu chứng trạng
3. Trị liệu phương pháp ( 処 phương cập び処 trí )
4. Chẩn liệu の niên nguyệt nhật

Pháp lệnh

Nhật bổn のPháp luậtでは “Chẩn liệu lục” と “その tha の chẩn liệu に quan する chư ký lục” は tiện nghi thượng biệt vật として tráp われている.

Nhật bổn y sư hộiが2003 niên に tác thành した “Chẩn liệu tình báo の đề cung に quan する chỉ châm” では, chẩn liệu lục を “Y sư pháp đệ 24 điều sở định の văn thư”, chẩn liệu ký lục を “Chẩn liệu lục, thủ thuật ký lục, ma túy ký lục, các chủng kiểm tra ký lục, kiểm tra thành tích biểu, エックス tuyến tả chân, trợ sản lục, khán hộ ký lục, その tha, chẩn liệu の quá trình で hoạn giả の thân thể trạng huống, bệnh trạng đẳng について tác thành, ký lục された thư diện, họa tượng đẳng の nhất thiết” と định nghĩa している.

Y sư pháp ・ xỉ khoa y sư pháp

Y sư phápĐệ 24 điều đệ 1 hạng に,Y sưはHoạn giảを chẩn liệu したら trì trệ なく “Kinh quá を ký lục すること” が nghĩa vụ づけられている. これを “Chẩn liệu lục” としている. また, đệ 2 hạng で ký lục hậu tối đê 5 niên gian は bảo tồn することが nghĩa vụ づけられている (Y liệu cơ quanNội で chẩn liệu したものについては, その y liệu cơ quan の nghĩa vụ である ).

Chẩn liệu lục は単なるメモにとどまらず,Y liệu quá ngộにおいても chứng 拠としての trọng yếu tính は phi thường に đại きく,Y liệu tố tụngでたとえ tất yếu な処 trí を hành っていたとしてもカルテに ký tái がない tràng hợp, hành ったとの chủ trương は nhận められない khả năng tính もある.Xỉ khoa y sư phápも y sư pháp と đồng dạng の quy định がなされている.

Y liệu pháp

Y liệu phápĐệ 5 điều では,Đô đạo phủ huyện tri sựと nhất bộThị trường,Khu trườngは, tất yếu な tràng hợp にY sư,Xỉ khoa y sư,Trợ sản sưに đối し chẩn liệu lục, trợ sản lục đẳng の đề xuất を mệnh ずることができる.

Đệ 21 điều においてBệnh viện,Đệ 22 điều においてĐịa vực y liệu chi viện bệnh viện,Đệ 23 điều においてĐặc định cơ năng bệnh việnは, それぞれ chẩn liệu に quan する chư ký lục を bị えておかなければならないとされている. また25 điều ではChẩn liệu sở,Trợ sản sở,Bệnh việnに đối して đô đạo phủ huyện tri sự と nhất bộ thị trường, khu trường は, またĐặc định cơ năng bệnh việnに đối してHậu sinh 労 động đại thầnは, それぞれ tất yếu な tràng hợp に chẩn liệu lục その tha を kiểm tra することができる.

Đệ 69 điều では chẩn liệu lục その tha の chẩn liệu に quan する chư ký lục に hệ る tình báo を đề cung することができることを quảng cáo することができるとされている. Đệ 71 điều では trợ sản sở が trợ sản lục に hệ る tình báo を đề cung することができる chỉ を quảng cáo することができる.

Y liệu pháp thi hành quy tắc đệ 20 điều đệ 10 hào では, chẩn liệu lục dĩ ngoại の kiểm tra ký lục や họa tượng tả chân, thủ thuật sở kiến など “Chẩn liệu に quan する chư ký lục” は bệnh viện に đối し, 2 niên gian の bảo tồn が nghĩa vụ phó けられている.

Châm cứu viện, trị liệu viện, tiếp cốt viện ・ chỉnh cốt viện などのThi thuật sởが ký tái する thi thuật lục については, các tự trị thể の điều lệ や quy tắc に cơ づいて kiểm tra されることとなっている.

Cá nhân tình báo bảo hộ pháp

Chẩn liệu lục, その tha chẩn liệu に quan する chư ký lục đẳng, すべての “Chẩn liệu tình báo” の quản lý, khai kỳ đẳng の quy định は,Cá nhân tình báo の bảo hộ に quan する pháp luậtを cơ にして vận dụng されている. ちなみに đồng pháp đệ 2 điều において, この pháp luật で tráp う “Cá nhân tình báo” は “Sinh tồn する cá nhân に quan する tình báo であって, đương cai tình báo に hàm まれる thị danh, sinh niên nguyệt nhật その tha の ký thuật đẳng により đặc định の cá nhân を thức biệt することができるもの” と quy định されている.

Đa くの y liệu cơ quan は “Chẩn liệu tình báo” というCá nhân tình báoを tráp う “Cá nhân tình báo thủ tráp sự nghiệp giả”とされているため, hoạn giả bổn nhân から khai kỳ thỉnh cầu があった tràng hợp には, これをKhai kỳ することが nghĩa vụ phó けられている.Nhất phương, hoạn giả の gia tộc, またはDi tộcに đối しては khai kỳ quy định はなく, hoạn giả tử vong の tế のY liệu tố tụngでは, di tộc がTài phán sởに chứng 拠 bảo toàn を thân し lập てるといった tài phán sở mệnh lệnh を phát xuất する tràng hợp もあるが, hiện tại では, các y liệu cơ quan もこれに đối ứng してきており,Hậu sinh 労 động tỉnhは chẩn liệu lục khai kỳ のガイドラインを chế định している.

2018 niên4 nguyệt 23 nhậtのMỗi nhật tân vănの báo đạo によると,Đại học bệnh việnなどĐặc định cơ năng bệnh việnをはじめとするNhật bổnQuốc nội の chủ yếu な bệnh viện のうち ước 3 cát が, chẩn liệu lục の khai kỳ に đương たり, thật phí とは biệt に5,000 viên dĩ thượng の cao ngạch な thủ sổ liêu を trưng thâu していたことが,Hậu sinh 労 động tỉnhの thật thái điều tra で phán minh した.Thị dân đoàn thểからの “5,000 viên dĩ thượng の thủ sổ liêu は cao ngạch で,Cá nhân tình báo bảo hộ phápの quy định に phản する” との chỉ trích を thụ け, đồng tỉnh が điều tra していた.

その tha の pháp lệnh

Chẩn liệu tình báo の tráp いについては, dĩ hạ の pháp luật も quan hệ している.

• Hình phápĐệ 134 điều (Bí mật lậu kỳ tội)

Chính đương な lý do がないのに, その nghiệp vụ thượng thủ り tráp ったことについて tri り đắc た nhân の bí mật ( y liệu においては chẩn liệu tình báo ) を lậu らしてはならない (Thủ bí nghĩa vụ).

• Hình sự tố tụng phápĐệ 149 điều

Nghiệp vụ thượng ủy thác を thụ けたため tri り đắc た sự thật で tha nhân の bí mật に quan するもの ( y liệu においては chẩn liệu tình báo ) については,Chứng ngônを cự むことができる.

• Nhi đồng ngược đãi の phòng chỉ đẳng に quan する pháp luậtĐệ 6 điều

Nhi đồng ngược đãiを thụ けたと tư われる nhi đồng を phát kiến した giả は tốc やかにこれをNhi đồng tương đàm sởに thông cáo しなければならないとし, この tràng hợp hình pháp, その tha のThủ bí nghĩa vụは phương げにならない.

• Cảm nhiễm chứng の dư phòng cập び cảm nhiễm chứng の hoạn giả に đối する y liệu に quan する pháp luật( cảm nhiễm chứng pháp ) đệ 3 chương,Ma dược cập び hướng tinh thần dược thủ đế phápĐệ 58 điều の2

Quy định により bổn nhân の thừa nặc が vô くともBảo kiện sở,Đô đạo phủ huyện tri sự に hoạn giả の trụ sở thị danh đẳng も giới け xuất ることが quy định されている. またはこの tràng hợp の cá nhân tình báo である chẩn liệu tình báo は,Cá nhân tình báo bảo hộ phápĐệ 16 điều によって,Công chúng vệ sinhThượng tất yếu な tràng hợp には, lợi dụng mục đích による chế hạn を thụ けないとされている.

※覚 tỉnh 剤 thủ đế phápにおいては giới xuất nghĩa vụ はない. しかし, “Y sư が, tất yếu な trị liệu hựu は kiểm tra の quá trình で thải thủ した hoạn giả の niệu から, vi pháp な dược vật の thành phân を kiểm xuất した tràng hợp に, これをSưu tra cơ quanに thông báo することは, chính đương hành vi として hứa dung されるものであって, y sư のThủ bí nghĩa vụに vi phản しない” との phán lệ があり ( tối cao tài đệ nhất tiểu pháp đình bình thành 17 niên 7 nguyệt 19 nhật quyết định ), bổn nhân の thừa nặc なしに thông báo を hành っても, hình pháp đệ 134 điều に để xúc する khủng れは đê いと khảo えられる.

Chẩn liệu lục のシステム hóa

Điện tử カルテ hóa

Cận niên ではĐiện tử カルテHóa が tiến んでいる.

Vấn đề chỉ hướng hình chẩn liệu lục

カルテが単なるメモでないのは thượng thuật の thông りである. しかし, thật tế には thư いた bổn nhân にしかわからない lược hào だらけであったり, bất thập phân な ký tái しかないというものもまた đa い.Bổn nhân も đọc めないTràng hợp すらある.チーム y liệuの trọng yếu tính が chú mục されている trung で, そのたたき đài となるべきカルテは ký lục として cơ năng する tất yếu があり, その phương pháp luận のひとつがVấn đề chỉ hướng ( hình ) y liệu ký lục,(POMR:Problem Oriented Medical RecordHựu はPOS:Problem Oriented System) である. Đặc に nhập viện hậu の trị liệu ・ khán hộ kế họa を lập てる thượng で hữu ích な phương pháp であり, thải dụng している bệnh viện が đa い.

この phương pháp ではまず vấn đề điểm を liệt cử し, それぞれの vấn đề について ký lục nội dung を dĩ hạ の4 hạng mục に phân ly する.

• S(Subject): Chủ quan đích データ. Hoạn giả の tố え, bệnh lịch など.
• O(Object): Khách quan đích データ. Chẩn sát sở kiến, kiểm tra sở kiến など.
• A(Assessment): Thượng 2 giả の tình báo の bình 価.
• P(Plan): Thượng 3 giả をもとにした trị liệu phương châm.

Vấn đề を liệt cử した nhất lãm をproblem listと ngôn う. Vấn đề điểm mỗi に, “Thâu tập した tình báo” と “そこからの phán đoạn” を minh xác に khu biệt することから thủy めるのである. そして khách quan đích に đắc た tình báo と thính thủ した tình báo も khu biệt した thượng で, その trung から vấn đề điểm を trừu xuất し, それぞれの vấn đề điểm について bình 価と đối 処を ký lục していくというものである. ( POMR hựu はPOSはこの4 hạng mục の đầu văn tự をとってSOAPと hô ばれることもある )

Thật tế にこれら4 giả を minh xác に khu biệt できない tràng hợp も đa く, nghiêm mật にこのルールに従うことは bất khả năng なこともあるが, これを ý thức して ký tái することでカルテの cơ năng tính を hướng thượng させることが kỳ đãi される. Cụ thể đích には hạ の2 giả があげられる.

• T(Treatment): Pで quyết めた trị liệu phương châm を cơ にした trị liệu nội dung.
• E(Effect): Trị liệu hậu の kiểm tra kết quả や chứng trạng の hoãn hòa, bệnh khí の tiêu thất など.

Thú y sư の chẩn liệu bộ

Thú y học の phân dã ではChẩn liệu bộが dụng いられる.

Nhật bổn のThú y sư phápでは, chẩn liệu bộ の bảo tồn kỳ gian を3 niên dĩ thượng と định めている.ただし, ngưu, thủy ngưu, lộc, めん dương, sơn dương の chẩn liệu bộ cập び kiểm án bộ は8 niên gian である.

Quan liên hạng mục

• Y sư pháp
• Y liệu pháp
• レントゲン
• Cá nhân kiện khang tình báo quản lý( PHR )
• Điện tử カルテ
• Chẩn liệu tình báo đề cung thư
• ドクターハラスメント
• Y liệu quá ngộ-Y liệu sự cố-Y liệu tố tụng

Ngoại bộ リンク

• これからの y liệu のあり phương 『カルテ khai kỳ 』