Marskość wątroby
| Cirrhosis hepatis | |
 Wątroba marska | |
| Klasyfikacje | |
| ICD-10 | |
|---|---|
Marskość wątroby,zwłóknienie wątroby(łac.cirrhosis hepatis) – postępujące włóknienie miąższuwątroby,niszczące jej strukturę.
Marskośćwątrobycharakteryzuje się zastępowaniemhepatocytówwłóknamitkanki łącznej,które zaburzają jej prawidłową budowę, doprowadzając do upośledzenia funkcjimetabolicznych,utrudnienia odpływużółcioraz są przyczyną powstanianadciśnienia wrotnego.Przyczynami marskości mogą być, między innymi,toksyny(w tym alkohol), zakażenia wirusami (szczególnieHBViHCV),choroby autoimmunologicznewątroby jakAZW,PBC,PSCorazchoroby metaboliczne.
Uszkodzenie wątroby jest nieodwracalne, można jednak spowolnić lub zatrzymać postępy zwłóknienia, jeśli rozpocznie się właściwe leczenie.
Podział[edytuj|edytuj kod]
Ze względu naetiopatogenezęwyróżniamy następujące rodzaje marskości wątroby:
- marskość alkoholowa
- marskość zastoinowa
- marskość pozapalna
- marskość żółciowa
- marskość uwarunkowana genetycznie
Ze względu na obraz histopatologiczny wyróżnia się:
- marskość drobnoguzkową – guzki do 3 mm
- marskość wielkoguzkową – guzki od 3 mm do kilku cm
- i marskość mieszaną[1]
Objawy[edytuj|edytuj kod]
Objawy wczesne[edytuj|edytuj kod]
Wczesne objawy marskości wątroby to: zaczerwienienie dłoni, czerwone plamki pojawiające się na górnej połowie ciała, przerostślinianekprzyusznych, zwłóknienie ścięgien w rękach. Może wystąpić zniekształcenie palców i paznokci u rąk. Wielu pacjentów we wczesnym stadium choroby w ogóle nie ma objawów, choć tkanka wątrobowa jest stale zastępowana przez nieczynną funkcjonalnie tkankę łączną. Gdy dochodzi do znacznego upośledzenia czynności wątroby, mogą wystąpić następujące objawy:
- wyczerpanie
- zmęczenie
- utrata apetytu
- nudności
- osłabienie
- spadek masy ciała
- bóle brzucha
- ginekomastia
- hipogonadyzm
- wodobrzusze
- splen Omega lia– powiększenieśledzionyz powodu przekrwienia w wynikunadciśnienia wrotnego
- asterixis– obustronne trzepotanie wyciągniętymi, grzbietowo zgiętymi dłońmi, występujące u pacjentów zencefalopatią wątrobową.
Konsekwencje dysfunkcji wątroby[edytuj|edytuj kod]
W miarę postępu choroby pojawiają się powikłania. U niektórych pacjentów, z racji niewystąpienia objawów wczesnych, powikłania mogą stanowić pierwszeobjawyuszkodzenia wątroby.
- wybroczynyi krwawienia – obniżona produkcja czynnikówkrzepnięcia
- żółtaczka– niedostateczne tempo metabolizmubilirubiny
- swędzenie skóry – odkładanie się w niej związków powstających w wyniku nieprawidłowych przemian związków zawartych wżółci
- encefalopatia wątrobowa– upośledzona wątroba nie usuwa z krwiamoniakui produktów przemian związków azotowych, w wyniku czego rośnie ich stężenie we krwi. Organem najbardziej podatnym na uszkodzenie przez metabolity azotowe jest mózg. Objawy encefalopatii wątrobowej to: zaniedbany wygląd zewnętrzny, skłonność do zapominania, zaburzenia koncentracji, zaburzone reagowanie na bodźce, zmiany rytmu snu i czuwania.
- zwiększona wrażliwość na leki – spadek tempametabolizmuzwiązków aktywnych biologicznie, przez co dłużej utrzymują się one we krwi.
- insulinoopornośćicukrzycatypu 2
- rak wątrobowokomórkowy
- nadciśnienie wrotne – krew płynąca z jelit oraz trzustki przezżyłę wrotną wątrobowąprzepływa przez marską wątrobę trudniej, w wyniku czego ciśnienie w żyle rośnie[2].
Następczymi problemami nadciśnienia wrotnego są:
- wodobrzusze – przesączanie się płynu z naczyń krwionośnych do tkanek jamy brzusznej
- żylaki przełyku– wynik tworzenia siękrążenia obocznegoprzez naczynia jamy brzusznej i przełyku.
- żylaki odbytuwynik tworzenia siękrążenia obocznegoprzez żyłę krezkową dolną i splot żylny odbytniczy.
Przeciążone naczynia w przełyku mają skłonność do powiększania się i pękania, co jest przyczyną zagrażających życiu krwotoków.
- zespół wątrobowo-nerkowy– objawyniewydolności nereku chorego z ciężką dysfunkcją wątroby
- gastropatia wrotna– objawiająca się jako wrzody żołądka
- zespół wątrobowo-płucny– niedotlenienie krwi u chorych z nadciśnieniem wrotnym
- inne problemy – dysfunkcja wątroby może powodować upośledzenieukładu immunologicznego,zwiększając ryzyko infekcji. Marskość może być przyczynąimpotencji,dysfunkcji lubniewydolności nerekbądźosteoporozy.
Etiologia[edytuj|edytuj kod]
Przyczyny marskości wątroby są bardzo różnorodne i mogą współwystępować u jednego pacjenta. W świecie zachodnim najbardziej powszechnymi przyczynami są przewlekłe nadużywanie alkoholu i zakażenie wirusemzapalenia wątrobytypu B i C (HBViHCV).
- Choroba wątroby spowodowana alkoholem(ALD;ang.alcoholic liver disease) – krótkotrwałe spożywanie < 80 g etanolu (10standardowych dawek alkoholu,czyli ok. 6 piw 4,5% lub 250 ml 40% wódki lub 5 kieliszków 10% wina) dziennie prowadzi do niewielkich i odwracalnych zmian w wątrobie. Dzienne spożywanie > 160 g przez 10–20 lat powoduje ciężkie uszkodzenie, a przewlekłe spożywanie 80–160 g dziennie jest ilością graniczną powodującą znaczne uszkodzenie[3].Uszkodzenie wątroby jest wynikiem blokowania przez alkohol metabolizmu związków pokarmowych – tłuszczów, białek i węglowodanów. Należy wspomnieć, że alkohol dostarcza równieżpustych kalorii,co przyczynia się do otyłości, mimo wyraźnych objawów niedoboru witamin i składników mineralnych.
- Zakażeniewirusem zapalenia wątroby typu B(z ewentualnym nadkażeniem wirusem typu D) – jest to jedna z najczęstszych przyczyn marskości wątroby, zwłaszcza w południowo-wschodniejAzji.Zakażenie to jest mniej powszechne w Ameryce i Europie, ze względu na lepszą dostępność szczepionki. Wirus HBV (hepatitis B virus) powoduje zapalenie wątroby, które przekształca się w marskość po upływie wielu, bo nawet kilkudziesięciu, lat. Wirus HDV (hepatitis D virus) nie powoduje zapalenia samodzielnie, alekoinfekcjatympatogenemw przypadku obecnego już zakażenia wirusem B przyspiesza postęp choroby.
- Zakażeniewirusem zapalenia wątroby typu C– najczęstsza obok alkoholu przyczyna marskości i zapalenia wątroby w kręgu cywilizacji zachodniej. Zakażenie tym patogenem powoduje przewlekłe zapalenie miąższu i uszkodzenia, które po upływie wielu lat prowadzą do zwłóknienia. Wirus typu C jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ obecnie nie ma na niego szczepionki i jest stosunkowo oporny na sterylizację, tak że możliwe jest zakażenie się przez niedokładnie wyjałowione narzędzia, na przykład u dentysty lub w gabinecietatuażu.
- Marskość zautoimmunizacji(AZW,PSC) – spowodowana wytworzeniem przez organizmprzeciwciałskierowanych przeciw własnej wątrobie. Konsekwencją jest uszkodzenie tego narządu, zapalenie, powstawanie blizn łącznotkankowych i zwłóknienie.
- Choroby genetyczne– powodują uszkodzenia funkcji metabolicznych wątroby lub jej zdolności do przechowywania metali, białek, enzymów i innych cząsteczek.
- Niedobóralfa-1 antytrypsyny
- Hemochromatoza(patologiczna akumulacja żelaza)
- Choroba Wilsona(patologiczna akumulacja miedzi)
- Galaktozemia
- Upośledzenie przechowywaniaglikogenu
- Mukowiscydoza
- Stłuszczenie wątroby – nadmierne gromadzenie tłuszczu w wątrobie powoduje jejbliznowacenie.Stłuszczenie wątroby występuje w przebiegucukrzycy,w niedoborach białka, otyłości, chorobie wieńcowej, podczas leczenia preparatami steroidowymi.
- Choroby powodujące zamknięcie przewodów żółciowych – w wyniku nadmiernego gromadzenia się żółci powstaje uszkodzenie wątroby
- U niemowląt – przewody żółciowe bywają zablokowane lub nie wykształcają się wcale
- U dorosłych najczęstszą przyczyną jest zwłóknienie przewodów żółciowych z ich zapaleniem i bliznowaceniem
- Wtórne zwłóknienie przewodów żółciowych może wystąpić po operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego, jeśli przypadkowo ulegną one uszkodzeniu
- Leki lub toksyny
- Niektóre pasożyty, na przykładmotylica wątrobowa
Epidemiologia[edytuj|edytuj kod]
Chorobowość 200-300 przypadków/100000. Zapadalność wykazuje zróżnicowanie geograficzne i zależy od średniej ilości spożywanego alkoholu etylowego i częstości występowania zakażeń wirusami hepatotropowymi. Marskość wątroby może występować w każdym wieku, częściej chorują mężczyźni[1].
Rozpoznanie[edytuj|edytuj kod]
widok w przekroju poprzecznym
Zdiagnozowanie zwłóknienia wątroby odbywa się na podstawie objawów, wywiadu i oceny historii chorób pacjenta,badania fizykalnegoi badań laboratoryjnych. Jeśli podczas badania okaże się, że wątroba jest twarda i powiększona, zwykle zarządza się badanie krwi.
Badania instrumentalne umożliwiające obejrzenie i oszacowanie rozmiarów uszkodzeń to: komputerowa tomografia osiowa (CAT),ultradźwięki,rezonans magnetyczny,badanie z użyciem radioizotopów.
W celu określenia zaawansowania marskości wątroby i rokowania stosuje się kryteriaskali Childa-Pugha.
| Oceniany parametr | 1 punkt | 2 punkty | 3 punkty |
|---|---|---|---|
| Albuminy w surowicy (g/dl) | >3,5 | 2,8–3,5 | <2,8 |
| Bilirubina w surowicy (mg/dl) | <2,0 | 2,0–3,0 | >3,0 |
| Protrombina | >70 | 40–70 | <40 |
| Wodobrzusze | brak | + lub ++ | +++ |
| Encefalopatia | brak | I lub II st. | III lub IV st. |
Child A = 5–6 punktów; Child B = 7–9 punktów; Child C = 10–15 punktów
W niektórych przypadkach konieczna jestbiopsjawątroby i mikroskopowe badanie histopatologiczne.
Patologia[edytuj|edytuj kod]
W badaniach makroskopowych można stwierdzić, że wątroba początkowo powiększa się, później zaś staje się mniejsza. Jej powierzchnia jest nieregularna, konsystencja twarda, kolor, jeśli marskości towarzyszy stłuszczenie, bywa żółty.
Patofizjologia[edytuj|edytuj kod]
Wątroba odgrywa kluczową rolę w syntezie białek (np. albumin, dopełniacza, czynników krzepnięcia) i detoksykacji, pełni też funkcję magazynową (np. dlawitaminy A). Uczestniczy także w metabolizmie tłuszczów i węglowodanów. Niezależnie od przyczyn, zwłóknienie często poprzedzone jest zapaleniem lub stłuszczeniem wątroby. Jeśli na którymś z tych etapów powstrzyma się działanie czynnikaetiologicznego,powstałe zmiany są jeszcze w pełni odwracalne.
Cechą charakterystyczną marskości jest patologiczny rozwójtkanki łącznej(ta sama tkanka odpowiada za proces bliznowacenia), która stopniowo zastępuje normalny miąższ, utrudnia przepływ krwi przez organ i powoduje upośledzenie funkcji. Centralną rolę w marskości odgrywają komórki, które w warunkach fizjologicznych przechowują witaminę A (Komórki Ito), występujące wprzestrzeniach Dissego.Uszkodzenie miąższu wątrobowego powoduje bowiem aktywację tych komórek, w wyniku której rozpoczynają produkcję kolagenu, który powoduje włóknienie przestrzeni Dissego. Oprócz tego dochodzi także do zamknięcia przestrzeni w nabłonku okienkowymnaczyń zatokowych,oraz do nadmiernej aktywacjikomórek Kupffera-Browicza,które mają właściwości żerne. Komórki Ito wydzielają też TGF-β1,czynnik stymulującyproliferacjętkanki łącznej. Produkcja TGF-β1powoduje także zaburzenie równowagi międzymetaloproteinazami macierzy pozakomórkowej,a ich naturalnie występującymiinhibitorami(TIMP 1 i 2). Prowadzi to do załamania funkcji naturalnej wątrobowej substancji międzykomórkowej i jej zastąpienia przez substancję produkowaną przez komórki tkanki łącznej.
Tkanka włóknista, tworząc węzły, powoduje degradację naturalnej zrazikowej struktury wątroby i utrudnia przepływ krwi.Śledzionaulega przekrwieniu, czego konsekwencją jesthipersplenizmi nadmierne niszczenie elementów morfotycznych krwi. Większość powikłań związanych z marskością wątroby wynika z wykształcenia się nadciśnienia wrotnego.
Leczenie[edytuj|edytuj kod]
Uszkodzenie wątroby spowodowane marskością jest nieodwracalne, właściwe leczenie może jednak zapobiec lub spowolnić postęp choroby, a także przeciwdziałać powikłaniom. Często wymagany jest ścisły monitoring terapii. Choremu zabrania się przyjmowania substancji szkodliwych dla wątroby, takich jak alkohol lubparacetamol.Zaleca się mu także zdrową dietę i ograniczenie ilości spożywanejsoli,ponieważ uszkodzenie wątroby powoduje, że organizm źle wydalasód.
Leczenie powinno zapobiegać powikłaniom, lecząc jednocześnie chorobę, która spowodowała zwłóknienie:
- Leczenie przyczynowe: marskość alkoholową leczy się, zabraniając pacjentom spożywania alkoholu. Marskość pozapalna podlega leczeniu preparatami przeciwwirusowymi (np.interferon), jeśli przyczyną jest wirus WZW, lubkortykosteroidami,jeśli jest nią autoimmunizacja. Marskość związana z chorobą Wilsona, w czasie której występuje patologiczna akumulacja miedzi w organach, leczona jest przez farmakologiczne usuwanie nadmiaru miedzi.
- Zapobieganie powikłaniom:
- diuretyki– likwidują wodobrzusze
- antybiotyki– zapobiegają infekcjom związanym z osłabieniem bariery immunologicznej
- środki przeczyszczające – zmniejszają ryzyko encefalopatii
- leki przeciw nadciśnieniu (częstopropranolol) – zmniejszają nadciśnienie wrotne
Jeśli nie udaje się opanować powikłań, a funkcjonowanie wątroby ulega dramatycznemu pogorszeniu, rozważa sięprzeszczepienie wątroby.Obecnie przeżywalność po tym zabiegu sięga 90%, zależy jednak w pewnym stopniu od zaawansowania choroby. Pacjentom po przeszczepie, aby zapobiec odrzuceniu nowej wątroby przez organizm, podaje się lekiimmunosupresyjne,takie jakcyklosporynalubtakrolimus.
Przypisy[edytuj|edytuj kod]
- ↑abInterna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych 2012.Kraków: Medycyna Praktyczna, 2012, s. 1065–1077.ISBN978-83-7430-336-1.
- ↑Tadataka Yamada, David H. Alpers, Chung Owyang:Textbook of gastroenterology.Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2003.ISBN978-0-7817-2861-4.
- ↑V. Kumar, R. Cotrani, S. Robbins:Patologia Robbinsa.Urban&Partner, 2005.ISBN978-83-89581-92-1.
Bibliografia[edytuj|edytuj kod]
- Vinay Kumar, Stanley L. Robbins, Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Richard Sheppard Mitchell:Robbins basic pathology.Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2007.ISBN978-1-4160-2973-1.
- Iredale JP.Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments.„BMJ (Clinical research ed.)”. 7407 (327), s. 143–147, lipiec 2003.DOI:10.1136/bmj.327.7407.143.PMID:12869458.
