Porfiria
Porfiria | |
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Alteração clássica para púrpura da cor da urina de um paciente com porfiria após 3 dias de exposição ao sol | |
Especialidade | Hematologia,dermatologia,neurologia |
Sintomas | Dependendo do subtipo:dor abdominal,dor no peito,vómitos,confusão,obstipação,febre,crises epilépticas,bolhasapós exposição ao sol[1][2] |
Início habitual | Ataques recorrentes com duração de dias a semanas[2] |
Causas | Geralmentegenéticas[2] |
Método de diagnóstico | Análises ao sangue, urina e fezes,exames genéticos[2] |
Condições semelhantes | Intoxicação por chumbo,doença hepática alcoólica[3] |
Tratamento | Depende do tipo e dos sintomas[2] |
Frequência | 1 a 100 por cada 50 000 pessoas[1] |
Classificação e recursos externos | |
CID-10 | E80.20,E80.0,E80.2,E80.1 |
CID-9 | 277.1 |
CID-11 | 98434199 |
MedlinePlus | 001208 |
MeSH | D011164 |
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Porfiriaé um grupo de doenças dofígadoem que se acumulam no corpo substâncias denominadasporfirinas,que afetam a pele ou osistema nervoso.[1]Os tipos que afetam o sistema nervoso são também denominados "porfiria aguda", uma vez que os sintomas são de início súbito e curta duração.[1][2]Os sintomas mais comuns de um ataque sãodor abdominal,dor no peito,vómitos,confusão,obstipação,febre,hipertensão arterialeritmo cardíaco acelerado.[1][2][4]Os ataques têm geralmente a duração de alguns dias a algumas semanas.[2]Entre as possíveis complicações estãoparalisia,diminuição dos níveis de sódio no sangueecrises epilépticas.[4]Os ataques podem ser desencadeados pelo consumo deálcooloutabaco,alteraçõeshormonais,jejum,stresseou determinados medicamentos.[2][4]Quando a doença afeta a pele, a exposição ao sol pode causarbolhasoucomichão.[2]
A maior parte dos tipos de porfiria sãoherdadosde um ou de ambos os progenitores e são causadas por umamutaçãonum dosgenesque produzem aheme.[2]As mutações podem ser herdadas de formadominante,autossómica recessivaou dominante ligada ao cromossoma X.[1]Um dos tipos, aporfiria cutânea tardia,pode também ser causada porexcesso de ferro no fígado,hepatite C,álcool ouVIH/SIDA.[1]O mecanismo subjacente resulta na diminuição da quantidade de heme produzida e consequente acumulação no organismo das substâncias envolvidas no processo.[1]As porfirias podem ainda ser classificadas em função de afetarem ou não o fígado e amedula óssea.[1]O diagnóstico é geralmente feito com exames ao sangue urina e fezes.[2]Em alguns casos podem ser realizadosexames genéticospara determinar a mutação específica.[2]
O tratamento depende do tipo de porfiria e dos sintomas da pessoa.[2]O tratamento da porfiria da pele geralmente consiste em evitar a exposição ao sol, enquanto o tratamento de porfiria aguda pode consistir na administração de heme por via intravenosa ou uma solução deglicose.[2]Em casos raros pode ser realizado umtransplante de fígado.[2]
Embora a prevalência exata de porfiria não seja clara, estima-se que afete entre 1 e 100 por cada 500 000 pessoas.[1]As taxas de prevalência são diferentes conforme as regiões do mundo.[2]Acredita-se que a porfiria aguda tardia seja o tipo mais comum.[1]A primeira descrição conhecida da doença foi feita porHipócratese remonta ao ano 370 a.C..[5]O mecanismo subjacente foi descrito pela primeira vez pelo médico e químico alemãoFelix Hoppe-Seylerem 1871.[5]O termoporfiriatem origem nogregoπορφύρα,porphyra,que significa "púrpura",como referência à cor da urina que pode estar presente durante um ataque.[5]
Sinais e sintomas
[editar|editar código-fonte]Existem dois principais tipos de manifestações clínicas características das porfirias, a aguda e a cutânea.
Porfiria aguda
[editar|editar código-fonte]As porfirias hepáticas com manifestações agudas afetam primariamente osistema nervoso centralresultando em:
Se houver acometimento dosistema nervoso autônomo,podem ocorrer também:
- Obstipação(intestino preso);
- Distúrbio dapressão arterial;
- Taquicardia(coração acelerado);
- Arritmias cardíacas(batimento irregular).
Em casos mais graves, pode ocorrer:
- Distúrbio eletrolíticocomhiponatremia(falta de sódio);
- Paralisia dobulbo cerebralcomparada respiratória;
- Distúrbio psicológico levando a tentativa desuicídio.
Esses sintomas são provavelmente causados pelo efeito tóxico dos precursores de porfirina, o ácido δ-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG).
Os ataques da doença podem ser desencadeados por drogas (comobarbitúricos,álcool,drogas, sulfa,contraceptivo oral,sedativose certosantibióticos), outros agentes químicos e certos alimentos. O jejum também pode desencadear os ataques, pela queda naglicemia.
Os pacientes com porfirias hepáticas (PCT, AIP, HCP, VP) estão em risco aumentado de teremcarcinoma hepatocelular(câncer de fígado)[6]e podem precisar de monitoramento. Outros fatores de risco típicos para o câncer de fígado não precisam estar presentes, como ahepatite BouC,excesso de ferrooucirrosede qualquer etiologia.
Porfiria cutânea
[editar|editar código-fonte]As porfirias eritropoiéticas afetam primariamente apeleresultando em[7]:
- Fotossensibilidade(sensibilidade a luz);
- Bolhas;
- Necrosedapeleegengivas;
- Prurido;
- Edema(inchaço) e;
- Crescimento de pelos em locais inusuais.
Em algumas formas de porfiria, o acúmulo de precursores dohemeexcretados pelaurinapodem, após exposição ao sol, tornar a urina vermelha, marrom escura ou púrpura. Também pode haver acúmulo dos precursores nosdenteseunhastornando-os avermelhados.
Fisiopatologia
[editar|editar código-fonte]![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a9/Heme_synthesis.png/300px-Heme_synthesis.png)
![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/ba/S%C3%ADntese_do_Heme_%28Vers%C3%A3o_em_Portugu%C3%AAs%29.png/300px-S%C3%ADntese_do_Heme_%28Vers%C3%A3o_em_Portugu%C3%AAs%29.png)
Noshumanos,asporfirinassão os principais precursores doheme,um componente essencial dahemoglobina(proteína presente nas células do sangue e que distribui o oxigênio para as partes do corpo),mioglobina(proteína que carrega oxigênio nos músculos) ecitocromos(proteínas que fazem transporte de elétrons).
A síntese dohemese dá em dois locais distintos dacélulae envolve oitoenzimas.Ela começa namitocôndria(com a primeira enzima atuando), prossegue nocitoplasma(com quatro enzimas atuando), e volta para a mitocôndria, onde é encerrada (com as três últimas enzimas atuando).
As porfirias são causadas por deficiências funcionais ou quantitativas de qualquer uma das enzimas que participam do processo de síntese do heme. A síntese do heme prejudicada causa o acúmulo de um de seus precursores, asporfirinas,que são tóxicas em altas concentrações nos tecidos. A produção diminuída de heme não é um grande problema, pois mesmo uma atividade enzimática pequena pode levar à produção de heme suficiente.
Características bioquímicas desses intermediários e o local de sua produção determinarão em que tecido serão acumulados, se sãofotossensíveise como serão excretados (naurinaou nasfezes).
Diagnóstico
[editar|editar código-fonte]![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/19/Hemoglobin.jpg/220px-Hemoglobin.jpg)
A porfiria édiagnosticadaatravés deespectroscopia(porfirinas têm um espectro característico de absorção) e examesbioquímicosnosangue,urinaefezes.De modo geral, a dosagem de porfobilinogênio (PBG) na urina é o primeiro passo na suspeita de porfiria aguda. Como resultado dofeedback,a produção reduzida dehemeleva a um aumento na concentração de precursores, sendo que o PBG é um dos primeiros na cadeia sintética da porfirina. Dessa maneira, sua concentração urinária está elevada em praticamente todos os casos de porfiria aguda, exceto na rara deficiência de ALA dehidratase e em pacientes comsaturnismo(intoxicação por chumbo) outirosinemia hereditária tipo I.
Para detectar a porfiria, podem ser necessários repetidos exames durante um ataque e seus ataques subsequentes, já que os níveis podem estar normais ou próximos ao normal entre os ataques.
Como a maioria das porfirias são doenças raras, os laboratórios hospitalares em geral não possuem especialização, tecnologia ou tempo para seus funcionários realizarem o exame de porfiria. Em geral, os exames envolvem o envio de amostras de sangue, fezes e urina para um laboratório de referência. As amostras colhidas para detectar a porfiria devem ser manuseadas com cuidado, sendo protegidas da luz e refrigeradas. As amostras devem ser colhidas durante uma crise, caso contrário um resultadofalso negativopode ocorrer.
Diagnóstico diferencial
[editar|editar código-fonte]Devido aos diversos tipos e a ocorrência relativamente incomum de porfiria, geralmente a porfiria não é a primeira suspeita diagnóstica, o paciente pode inicialmente ser suspeito de ter outra doença não-relacionada. Por exemplo, a polineuropatia da porfiria aguda pode ser confundida com asíndrome de Guillain-Barré,e os exames de porfiria são geralmente recomendados nestes casos.[8]Olúpus eritematosotambém apresenta fotossensibilidade e ataques de dor, além de compartilhar diversos outros sintomas com a porfiria.[9]Entre os pacientes com diagnósticos de distúrbios psiquiátricos, a incidência de exames positivos para porfiria aguda intermitente chega a ser de 1 para cada 500 casos,[10]muito acima da média, o que sugere que muitos "pacientes psiquiátricos" são na realidade portadores de porfiria não tratada.
Exames adicionais
[editar|editar código-fonte]Podem ser solicitados alguns exames para diagnóstico dos órgãos afetados, como os estudos da condução nervosa para neuropatias ou umultra-sonografiapara o fígado. Exames bioquímicos básicos podem ajudar a identificar a doença no fígado,carcinoma hepatocelulare outros problemas nos órgãos.
Classificação
[editar|editar código-fonte]![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/be/Heme_b.svg/220px-Heme_b.svg.png)
Classicamente as porfirias eram classificadas de dois modos.
Uma classificação era de acordo com o local de acúmulo dos precursores doheme,ou seja, nofígado(porfirias hepáticas) ou nosangue(porfirias eritropoiéticas):
- Porfirias hepáticas:caracterizadas por ataques neurológicos agudos (convulsões,psicose,dor extrema nas costas e abdômen epolineuropatiaaguda)
- Porfirias eritropoiéticas:apresentam problemas de pele, geralmente erupções de bolhas sensíveis à luz solar ecrescimento aumentado de pêlos.
Também eram classificadas de acordo com os principais sinais e sintomas:
- Porfirias agudas: causam sintomas neurológicos.
- Porfirias cutâneas: causam fotossensibilidade cutânea.
Estas antigas classificações de porfirias já foram bem estudadas e caracterizadas, o que as tornou obsoletas, apesar de úteis. Atualmente as porfirias são classificadas mais precisamente de acordo com suas deficiências enzimáticas específicas:
Hepát. | Eritrop. | Aguda | Cutânea | ||||
δ-aminolevulinato (ALA) sintase | Mitocôndria | Anemia sideroblásticaligada ao X(XLSA) | Recessiva ligada ao X |
||||
δ-aminolevulinato (ALA) dehidratase | Citosol | Porfiria deficiente de ALA dehidratase (ADP) | Autossômicarecessiva | ||||
Hidroximetilbilano (HMB) sintase (ou PBG deaminase) |
Citosol | Porfiria aguda intermitente(AIP) | Autossômicadominante | ||||
Uroporfirinogênio (URO) sintase | Citosol | Porfiria eritropoiética congênita(CEP) | Autossômicarecessiva | ||||
Uroporfirinogênio (URO) III decarboxilase | Citosol | Porfiria cutânea tarda(PCT) | Autossômicadominante | ||||
Porfiria hepatoeritropoiética(HEP) | Autossômicarecessiva | ||||||
Coproporfirinogênio (COPRO) III oxidase | Mitocôndria | Coproporfiria hereditária(HCP) | Autossômicadominante | ||||
Protoporfirinogênio (PROTO) oxidase | Mitocôndria | Porfiria variegata(VP) | Autossômicadominante | ||||
Ferroquelatase | Mitocôndria | Protoporfiria eritropoiética(EPP) | Autossômicadominante |
As três porfirias mais freqüentes são aporfiria cutânea tarda,aporfiria aguda intermitentee aprotoporfiria eritropoiética.
Aporfiria variegata(ouporfiria mista), que ocorre devido a uma deficiência parcial na enzimaPROTO oxidase,manifesta-se através de lesões depelesemelhantes às daporfiria cutânea tardacombinadas com ataques neurológicos agudos. Os sintomas podem surgir na segunda década de vida. Há descrição de um grupo de portadores naÁfrica do Suldescendentes de uma única pessoa portadora da mutação: Berrit Janisz, umholandêsque emigrou para lá noséculo XVII.
Tratamento
[editar|editar código-fonte]Porfiria aguda
[editar|editar código-fonte]- Carboidratos e heme
Uma dieta rica em carboidratos é geralmente recomendada; em ataques severos, infusão de solução hipertônica de glicose (até de 50%) é iniciada, o que pode interromper a crise ou auxiliar na recuperação.
Hematinaearginato de hemesão as drogas escolhidas para porfiria aguda, nosEstados Unidose noReino Unidorespectivamente. Estas drogas devem ser aplicadas bem no começo de um ataque, com eficácia dependendo do indivíduo e da demora para iniciar o tratamento. Não são drogas curativas mas podem reduzir o tempo e a intensidade dos ataques. Efeitos colaterais são raros mas podem ser sérios. Essas substâncias do tipo heme teoricamente inibem a enzima ALA sintetase por retroalimentação negativa, reduzindo portanto o acúmulo de precursores tóxicos. No Reino Unido, suprimentos dessa droga são mantidos em dois centros nacionais. Nos Estados Unidos, uma companhia fabrica Panematin para infusão. AFundação Americana de Porfiriatem informações sobre como encontrar a droga mais rapidamente.
- Fatores precipitantes
Se o ataque foi causado por drogas ou hormônios, a descontinuação do uso destas substâncias é essencial. Ainfecçãoé uma das causas mais comuns de ataques e requer tratamento vigoroso.
- Controle dos sintomas
A dor éextremamente severa,freqüentemente fora de proporção aos sinais físicos, e quase sempre requer o uso deopiáceospara reduzi-la a níveis toleráveis. A dor deve ser tratada tão cedo quanto medicamente possível devido à sua severidade. Asnáuseaspodem ser severas; elas podem responder a medicamentosfenotiazínicosmas às vezes não são tratáveis. Banho/imersão em água quente podem diminuir as náuseas temporariamente, embora dever ser tomados cuidados para evitar queimaduras e quedas.
- Identificação precoce
Pacientes com histórico de porfiria aguda são recomendados a usar um bracelete de alerta ou outra identificação o tempo inteiro para o caso de desenvolverem sintomas: já que talvez eles não possam explicar aos profissionais da saúde sobre sua condição e o fato de que algumas drogas são absolutamente contra-indicadas.
- Aspectos neurológicos e psiquiátricos
Pacientes que sofrem ataques freqüentes podem desenvolver dores neuropáticas crônicas nas extremidades bem como dor crônica no sistema digestivo. Provavelmente devido à deterioração do nervo axonal nas áreas afetadas do sistema nervoso. Nesses casos, tratamento com opióides de longa duração podem ser indicados. Alguns casos de dor crônica podem ser difíceis de administrar e podem requerer tratamento usando modalidades múltiplas. Depressão geralmente acompanha a doença e é melhor lidar tratando os sintomas e se necessário com o uso prudente de anti-depressivos.
- Convulsões
Convulsões geralmente acompanham essa doença. A maioria dos remédios contra convulsão potencializam a condição. O tratamento pode ser problemático: barbitúricos devem ser evitados. Algumas benzodiazepinas são seguras, e, quando usadas em conjunto com recentes medicamentos anti-convulsão como gabapentina oferece um possível regime para o controle de convulsões.
- Doença do fígado não diagnosticada
Algumas doenças hepáticas podem causar porfiria mesmo na ausência de predisposição genética. Entre elas está ahemocromatoseehepatite C.
- Tratamento hormonal
As flutuações hormonais que contribuem para os ataque cíclicos em mulheres têm sido tratadas comcontraceptivos oraisehormônio luteinizanteque "desligam" osciclos menstruais.Entretanto, os contraceptivos orais também desencadearamfotossensibilidadee a abstenção dos contraceptivos orais desencadearam ataques.
Porfirias eritropoiéticas
[editar|editar código-fonte]As erupções de pele que ocorrem nas porfirias eritropoiéticas geralmente requerem o uso defiltro solare a evitação da luz solar. Pode-se utilizarcloroquinapara aumentar a secreção de porfirina em alguns casos de porfirias eritropoiéticas.[11]Atransfusão de sangueé ocasionalmente usada para suprimir a produção de heme pelo indivíduo.
Etimologia
[editar|editar código-fonte]O termoporfiriaderiva da palavragregaπορφύρα,porphýra,significando "pigmentoroxo".O nome também aparenta ser uma referência à coloração arroxeada dosfluidos corporaisdos pacientes durante um ataque.[12]
Cultura e história
[editar|editar código-fonte]![](https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5a/George_III_of_the_United_Kingdom-e.jpg/220px-George_III_of_the_United_Kingdom-e.jpg)
Pacientes históricos
[editar|editar código-fonte]AMedicinamoderna tem sugerido que a insanidade demonstrada porJorge III do Reino Unidofoi resultado de porfiria. Estudos demonstraram que, devido aendogamia,tanto a porfiria quanto ahemofiliasãodoenças hereditáriasque afligem afamília real inglesa.Estudo sugere queJaime I,Maria Tudor,aRainha Ana,Charlotte da Prússia,duquesa de Saxe-Meiningen e oPríncipe William de Gloucestertambém eram porfíricos. Um novo estudo também sugere queVincent van Goghtenha sofrido deporfiria aguda intermitente.[13]Sugere-se que oRei NabucodonosordaBabilônia,e oescultorbrasileiroAleijadinho[14]também tenham sofrido da doença. Paula Allende, filha deIsabel Allende,morreu de porfiria,[15]o que inspirou Isabel a escrever o livro biográficoPaula,dedicado a ela.
Porfiria e folclore vampírico
[editar|editar código-fonte]Em 1985 o bioquímicoDavid Dolphinpropôs uma ligação entre a porfiria e ofolclore vampírico.Reparando que essa condição é tratada comhemointravenoso, Dolphin sugeriu que o consumo de grandes quantidades de sangue poderia resultar de alguma maneira no transporte do hemo através da parede do estômago e para a corrente sanguínea. Desta maneira, os vampiros eram meros indivíduos sofredores de porfiria que procuravam substituir o hemo e aliviar os sintomas[16]Esta teoria tem sido desmontada pelo meio médico, uma vez que as sugestões sobre os afectados por porfiria desejarem a ingestão do hemo no sangue humano, ou que o consumo de sangue possa atenuar os sintomas da doença, são baseados numa compreensão errada da doença. Adicionalmente, constatou-se que Dolphin confundira os vampiros fictícios (sugadores de sangue) com os do folclore, muitos dos quais não eram conhecidos por beberem sangue.[17]Do mesmo modo, foi estabelecido um paralelo com a sensibilidade à luz do Sol por parte dos afectados por porfiria, quando esta condição está associada aos vampiros fictícios, e não aos da tradição popular. Em todo o caso, Dolphin não chegou a dar mais divulgação aos seus trabalhos.[18]Embora tenha sido posto de parte pelos peritos, a ligação entre vampirismo e porfiria conseguiu a atenção dos média,[19]e entrou ela própria no folclore da modernacultura pop.[20]
Referências
[editar|editar código-fonte]- ↑abcdefghijk«porphyria».MedlinePlus.Julho de 2009.Consultado em 31 de março de 2021
- ↑abcdefghijklmnopq«Porphyria | NIDDK».National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.Consultado em 6 de dezembro de 2018
- ↑Dancygier, Henryk (2009).Clinical Hepatology: Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases.[S.l.]: Springer Science & Business Media. p. 1088.ISBN9783642045196.Cópia arquivada em 8 de setembro de 2017
- ↑abcStein, PE; Badminton, MN; Rees, DC (fevereiro de 2017). «Update review of the acute porphyrias».British Journal of Haematology.176(4): 527–538.PMID27982422.doi:10.1111/bjh.14459
- ↑abcMcManus, Linda (2014).Pathobiology of Human Disease: A Dynamic Encyclopedia of Disease Mechanisms.[S.l.]: Elsevier. p. 1488.ISBN9780123864574.Cópia arquivada em 8 de setembro de 2017
- ↑Onuki J, Teixeira PC, Medeiros, MHG et al.DNA damage induced by 5-aminolevulinic acid: a possible association with the development of hepatocellular carcinoma in acute intermittent porphyria patients.Quím. Nova2002, vol. 25, no. 4 [cited 2007-04-26], pp. 594-608.
- ↑Thadani H, Deacon A, Peters T (2000). "Diagnosis and management of porphyria". BMJ 320 (7250): 1647–1651. doi:10.1136/bmj.320.7250.1647. PMC 1127427.PMID 10856069.
- ↑Albers JW, Fink JK. Porphyric neuropathy.Muscle Nerve2004;30:410-22.PMID 15372536.
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- ↑Thadani H, Deacon A, Peters T.Diagnosis and management of porphyria.BMJ 2000;320:1647-51.Fulltext.PMID 10856069
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- ↑Loftus LS, Arnold WN.Vincent van Gogh's illness: acute intermittent porphyria?BMJ1991;303:1589-91.PMID 1773180.
- ↑Porfiria muda a biografia de Aleijadinho- Folha de S.Paulo, 30 de setembro de 1998
- ↑Allende, Isabel (2004).Paula.Miraflores (Algés):Difel.ISBN972-29-0706-9
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- ↑Pierach, Claus A. (13 de junho de 1985).«Vampire Label Unfair To Porphyria Sufferers».Opinion.New York Times.Consultado em 25 de dezembro de 2007
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Bibliografia adicional
[editar|editar código-fonte]- Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP, Pierach CA, Pimstone NR, Desnick RJ.Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias.Ann Intern Med 2005;142:439-50.PMID 15767622.
- Kauppinen R.Porphyrias.Lancet2005;365:241-52.PMID 15652607.
Ligações externas
[editar|editar código-fonte]- «Associação Brasileira de Porfiria»
- «Porfirias hepáticas»
- «American Porphyria Foundation»(em inglês)
- «European Porphyria Initiative»(em inglês)
- «Porphynet»(em inglês)
- «The Drug Database for Acute Porphyria»(em inglês)