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Sepse

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Sepse
Sepse
Frascos dehemocultura:frascoanaeróbico(tampa laranja), frascoaeróbico(tampa verde) e tampa amarela para amostras de crianças[1]
Sinónimos Septicemia, sépsis, sepsia
Especialidade Infectologia
Sintomas Febre,pulsação cardíaca acelerada,diminuição da pressão arterial,respiração acelerada,confusão mental[2]
Causas Resposta imunitáriadesencadeada por umainfeção[3][4]
Fatores de risco Pouca idade ou idade avançada,cancro,diabetes,trauma maior,queimaduras[2]
Método de diagnóstico Síndrome da resposta inflamatória sistémica(SRIS),[3]qSOFA[5]
Tratamento Terapia intravenosa,antimicrobianos[2][6]
Prognóstico Risco de morte: 10–80%[5][7]
Frequência 0,2–3 em 1000 por ano (países desenvolvidos)[7][8]
Classificação e recursos externos
CID-10 A40,A41,T81.4,T88.0
CID-9 995.91
CID-11 293771399
DiseasesDB 11960
MedlinePlus 000666
MeSH D018805
A Wikipédia não é um consultório médico.Leia o aviso médico

Sepse,também referida comosépsis,sepsiaousepticemia,é uma condição potencialmente fatal que surge quando a resposta do corpo a umainfeçãodanifica os seus própriostecidoseórgãos.[5]Os sinais e sintomas mais comuns sãofebre,aumento do ritmo cardíaco,aumento da frequência respiratóriaeconfusão mental.[2]Determinadas infeções podem desencadear sintomas específicos, como tosse no caso depneumonia,oudor ao urinar,no caso de umainfeção renal.Nas crianças mais novas, em idosos e em pessoas com osistema imunitário debilitado,é possível que não se manifestem sintomas de infeções específicas, podendo também apresentar temperaturabaixaou normal, em vez de elevada.[3]Sepse graveé a sepse que causa insuficiências nos órgãos ou na corrente sanguínea. A insuficiência na corrente sanguínea pode manifestar-se porbaixa pressão arterial,níveis elevados deácido lácticooudiminuição da produção de urina.Choque sépticoé a baixa pressão arterial que não melhora mesmo após terapia intravenosa.[9]

A sepse é causada por umaresposta imunitáriado corpo a umainfeção.[3][4]É mais comum que a infeção seja de origembacteriana,mas pode também ser causada porfungos,vírusouparasitas.[3]Os locais de infeção primária mais comuns são ospulmões,cérebroe órgãosabdominais.Entre os fatores de risco estão idade precoce ou avançada, um sistema imunitário debilitado devido a doenças comocancrooudiabetes,traumatismocom gravidade ou aindaqueimaduras.[2]Até 2016, o diagnóstico de sepse era determinado quando perante uma infeção se observava pelo menos dois critérios dasíndrome da resposta inflamatória sistémica(SRIS). Em 2016, a SRIS foi substituída pelosistema de avaliação SOFA,devendo-se observar pelo menos dois dos seguintes três critérios: aumento da frequência respiratória, alterações no estado de consciência e baixa pressão arterial.[10]É recomendada a realização dehemoculturasantes da administração deantibióticos,embora ainflamação do sanguenão seja determinante para o diagnóstico.[3]Pode ser usadaimagiologia médicapara determinar a localização da infeção.[9]Entre outras possíveis causas de sinais e sintomas semelhantes à sepse estão aanafilaxia,insuficiência adrenal,diminuição do volume de sangue,insuficiência cardíacaeembolia pulmonar.[3]

A sepse é geralmente tratada comterapia intravenosaeantibióticos.[2][11]Os antibióticos são administrados assim que possível, sendo o tratamento realizado muitas vezes numaunidade de cuidados intensivos.Quando a terapia intravenosa não é suficiente para manter a pressão arterial estável, podem ser administrados medicamentos que a aumentam. Pode ser necessário o recurso aventilação mecânicaehemodiálisepara assistir a função pulmonar e renal, respetivamente.[2]As pessoas com sepse necessitam de medidas de prevenção para evitartromboses venosas profundas,úlceras de stresse eúlceras de pressão.Em alguns casos a quantidade de glicose no sangue pode ser controlada cominsulina.[9]A administração decorticosteroidesé controversa.[12]Adrotrecogina alfa,embora tenha sido inicialmente comercializada para o tratamento de sepse grave, não demonstrou benefícios, pelo que foi retirada do mercado em 2011.[13]

O prognóstico é influenciado pela gravidade da sepse.[7]O risco de morte por sepse é de até 30%. No caso da sepse grave, este risco é de 50%, enquanto no choque séptico é de 80%.[7]Desconhece-se o número de casos em todo o mundo, uma vez que existem poucos dados depaíses em vias de desenvolvimento.[7]Estima-se que em cada ano haja milhões de pessoas afetadas pela doença.[9]Nos países desenvolvidos, entre 0,2 e 3 pessoas em cada 1000 são afetadas pela doença anualmente.[7][8]A incidência da doença tem vindo a aumentar.[9]É mais comum em homens do que em mulheres.[3]A sepse tem sido descrita na literatura desde a época deHipócrates.[14]Tanto "septicemia" como "envenenamento do sangue" são termos em desuso.[14][15]

Sinais e sintomas

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Os sintomas comuns da sepse incluem aqueles relacionados a uma infecção especifica, mas geralmente são acompanhados defebrealta (hipertemia), pele quente e ruborizada (sinais flogísticos), elevadafrequência cardíaca(taquicardia),hiperventilação,estado mental alterado, inchaço (edema) e queda dapressão sanguínea(hipotensão). Em pessoas mais jovens, mais idosas ou com o sistema imune comprometido o padrão dos sintomas pode ser atípico, comhipotermiae com a infecção pouco evidente.

Causas

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A sepse é a designação para o conjunto de manifestações patológicas devidas a invasão, por via sanguínea, do organismo por germes patogênicos provenientes de um foco infeccioso.

A septicemia pode se desenvolver a partir de qualquer infecção sistêmica grave. A grande maioria dos germes responsáveis pela sepse causada na comunidade são bactérias, oriundas das infeções como: pneumonia comunitária adquirida, infecção alta do trato urinário ou meningite. Em caso de pacientes hospitalizados, as causas bacterianas mais comuns são pneumonia por aspiração, pneumonia associada ao respirador, infecção de sutura e abcessos.

A sepse é causada por uma resposta dosistema imunea uma infecção séria, geralmente de origem bacteriana, mas que pode também ser causada por fungos,víruse parasitas no sangue, trato urinário, pulmões, pele e outros tecidos. A sepse pode ser entendida como um estágio entre a infeção e asíndrome de disfunção múltipla de órgãos(MOFS).

Diagnóstico

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Umdiagnósticorápido é crucial para o tratamento da sepse, já que a adoção de uma terapia dirigida antecipada reduz a mortalidade por sepse severa. Dentro das três primeiras horas de suspeita de sepse, os estudos diagnósticos devem incluir a medição dos níveis delactatosérico e a obtenção de culturas antes da quimioterapia antimicrobiana, desde que não atrase o inicio do tratamento comantibióticospor mais que 45 minutos. Para identificar omicrorganismocausador, pelo menos dois frascos de hemocultivos devem ser obtidos (frascos paraaeróbicoseanaeróbicos), sendo que pelo menos um deles tenha sido realizado por via percutânea e o outro através de cada instrumento de acesso vascular fixados por mais de 48 horas (como, por exemplo, catéteres intravenosos). Se outras fontes são suspeitas (urina,liquido cefalorraquidiano,feridas, secreções respiratórias), suas culturas devem ser também obtidas, desde que não atrasem o tratamento antimicrobiano.

Em seis horas, caso haja persistência dehipotensãoapesar do inicio da reposição volêmica de 30 ml/kg ou se o lactato inicial for maior que 36 mg/dL (4mmol/L), apressão venosa centrale a saturação de oxigênio venosa central devem ser medidas. A medição do lactato deve ser repetida caso o lactato inicial tenha sido elevado.

Em doze horas, é essencial diagnosticar ou excluir qualquer outra possível fonte de infeção que requeira controle emergente, como infecções necrotizantes dos tecidos moles,peritonite,colangiteeinfartointestinal.

Definições

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De acordo com a American College of Chest Physician a Sociedade de Medicina de Cuidados Intensivos, existem três distintos níveis de sepse:

  • Sepse:é definida como disfunção orgánica potencialmente fatal decorrente da resposta a uma infecção.
  • Choque séptico:é definida por sepse mais hipotensão persistente após a administração de fluidos intravenosos.

qSOFA

Um novo conceito em sepse, denominado Sepsis 3,[16]introduziu uma nova ferramenta de triagem diagnóstica: o QuickSequential Organ Failure Assessment Score(qSOFA ou quickSOFA). Esse novo consenso define apenas o conceito de "sepse" e "choque séptico", desconsiderando "sepse grave/severa". Os critérios avaliados no qSOFA são:

Esses sinais tem a vantagem por serem rapidamente visualizados no paciente com suspeita de sepse, sem a necessidade de exames complementares. O qSOFA não é um método diagnóstico definitivo, necessitando investigação posterior para classificar um paciente como "em sepse". O escore SOFA é preconizado pelo Sepsis 3 como definidor de diagnóstico.

Infecção

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A infecção pode ser suspeitada ou confirmada (por culturas, PCR) ou mesmo por uma síndrome clínica patognomônica de infecção. Evidências especificas para infecção incluem a contagem deleucócitosem fluidos normalmente estéreis (como oLCR); evidência de perfuração visceral (presença de ar nacavidade abdominal;sinais deperitoniteaguda);radiografiade tórax anormal consistente compneumonia(com opacificação focal);petéquias,púrpurasouPurpura fluminans.

Segundo o Ministério da Saúde,apresentasepseum paciente com infecção recente e que evidencie 2 ou mais dos seguintes critérios:

• Temperatura maior do que 38°C ou menor do que 36°C.

• Frequência cardíaca (FC) maior do que 90 bpm (não havendo ritmo fixo de marca-passo (MP) ou uso de drogas que bloqueiem a FC).

• Frequência respiratória (FR) maior do que 20 mrpm ou uso de ventilação mecânica.

• Taxa de leucócitos maior do que 12.000/ L ou menor do que 4.000/ L ou mais de 10% de formas jovens.

• Glicemia maior do que 120 mg/dL.

• Alteração aguda do estado mental (p. ex., delírio).

• Calafrios

Tratamento

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A sepse é geralmente tratada com fluido intravenoso eantibióticos.Se a reposição volêmica não for suficiente para manter apressão arterial,vasopressores podem ser usados. Ventilação mecânica e diálise podem ser necessárias para manter a função dos pulmões e rins, respectivamente. Para guiar a terapia, umcateter venoso central(Swan-Ganz) e um cateter arterial podem ser colocados; medições de outras variáveis hemodinâmicas (comodebito cardíaco,saturação venosa mista de oxigênio ou variação dovolume sistólico) podem também ser utilizadas. Pacientes com sepse requerem medidas preventivas paratrombose venosa profunda,ulceras de stress eulceras de pressão,a não ser que outras condições previnam isso. Alguns podem se beneficiar de um controle rigoroso dos níveisglicêmicoscominsulina(hiperglicemia de stress). O uso decorticosteroidesé controverso.Drotrecogina alfa ativada(proteína C ativada recombinante), originalmente comercializada para a sepse severa, foi constatada não ser eficiente e recentemente foi retirada do mercado.

Antibióticos

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Na sepse severa, antibióticos de amplio espectro são recomendados dentro da primeira hora a partir do diagnóstico.[17]Para cada quatro horas de atraso na administração há um aumento associado de 6% de mortalidade. Regimes antibióticos devem ser reavaliados diariamente e mais específicos se apropriado (desescalonamento). A duração do tratamento é tipicamente de 7-10 dias, e o antibiótico usado deve ser selecionado diretamente de acordo com os resultados das culturas.

Terapia Dirigida Antecipada

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Aterapia dirigidaantecipada (Early Goal-Directed Therapy) é uma abordagem utilizada para o tratamento de sepse severa durante as 6 primeiras horas após o diagnóstico. Se trata de uma abordagem passo a passo, com o objetivo fisiológico de otimizar a pré-carga, pós-carga e contratiilidade cardíaca. Foi constatada diminuir a mortalidade em pacientes com sepse.

A diurese também é monitorada, com o objetivo mínimo de 0,5 ml/kg/h. No ensaio original, a mortalidade foi reduzida de 46,5% para 30,5%. Entretanto, um descenso apropriado do lactato sérico pode ser equivalente a SvO2 e mais fácil de obter.

Fluidos Intravenosos

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Na terapia antecipada dirigida (Early Goal-Directed Therapy), fluidos são titulados em resposta à frequência cardíaca, pressão arterial e diurese; o restabelecimento de grandes défices de fluidos podem requerer de 6 a 10 litros de cristaloides. Nos casos em que um cateter venoso central esteja sendo usado para medir dinamicamente as pressões sanguíneas, os fluidos devem ser administrados até que a pressão venosa central (PVC) atinja 8-12 cm de água (ou 10-15 cm de água em pacientes mecanicamente ventilados). Uma vez que essas metas sejam alcançadas, a saturação de oxigênio venosa mista (SvO2), ou seja, a saturação de oxigênio no sangue venoso quando ele volta ao coração (medido na veia cava), é otimizada. Se a SvO2 é menor que 70%, sangue é transfundido para alcançar uma hemoglobina de 10 g/dL e então inotrópicos são subministrados ate que a SvO2 seja otimizada.

Vasopressores

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Uma vez que a pessoa tenha passado por uma ressuscitação volêmica suficiente mas a pressão arterial média não seja maior que 65 mmHg, vasopressores são então recomendados. Enquanto as recomendações atuais sugerem noradrenalina (norepinefrina) ou dopamina, a primeira parece ser mais segura. Se um vasopressor não for suficiente, adrenalina (epinefrina) deve então ser adicionada ao tratamento.

Ventilação

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Entubação traqueal eletiva e ventilação mecânica podem ser realizadas para reduzir a demanda de oxigênio se a SvO2 permanece baixa apesar da otimização hemodinâmica. Etomidato não é recomendado como medicação para ajudar na entubação nesta situação porque pode provocar insuficiência adrenal e aumento da mortalidade.

Esteroides

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O uso de esteroides na sepse é controverso. Em uma doença crítica, um estado de insuficiência ad-renal e resistência tissular aos corticoesteroides pode ocorrer. Esse fenômeno é chamado deinsuficiência corticoesteroide relacionada a doença critica.O tratamento com corticoesteroides pode ser benéfico em aqueles em choque séptico esíndrome do desconforto respiratório agudo(SDRA), enquanto que em outros casos, como o de pancreatite ou pneumonia severa, o seu papel não está bem estabelecido. Entretanto, o modo exato de determinar a insuficiência corticoesteroide permanece difícil. Deve ser suspeitada naqueles que respondem mal a ressuscitação volêmica e vasopressores. O teste de estimulação ACTH não é recomendado para confirmar o diagnóstico. O método de retirada das drogas glucocorticoides é variável e não está claro se deve ser progressivo ou simplesmente abrupto.

Proteína C Ativada

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Proteína C Ativada Recombinante (Drotrecogina alfa) foi originalmente introduzida no mercado para tratar a sepse severa (com um escore APACHE II alto), quando se pensava que ela pudesse conferir benefícios de sobrevivência. Entretanto, estudos subsequentes mostraram que ela aumentava eventos adversos e não diminuía a mortalidade. Foi deixada de ser vendida em 2011.

Neonatos

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A sepse neonatal é difícil de ser diagnosticada clinicamente. Os neonatos podem estar relativamente assintomáticos até que exista um colapso hemodinâmico e respiratório iminente. Se existe ao menos uma suspeita remota de sepse, os neonatos são frequentemente tratados com antibióticos empiricamente até que as culturas sejam comprovadamente negativas.

Prognóstico

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Aproximadamente 20-35% das pessoas com sepse severa e 30-70% das pessoas com choque séptico morrem.[18]O lactato sérico é um método bastante útil para determinar o prognóstico, sendo que aqueles que tem um nível maior que 36 mg/dL (4mmol/L) tem uma mortalidade de 40% e aqueles com um nível de lactato menor a 18 mg/dL (2 mmol/L) tem uma mortalidade de menos de 15%.

Existem vários sistemas de estratificação prognóstica, como oAPACHE IIe Mortalidade de Sepse em Departamentos de Emergência. APACHE II avalia a idade da pessoa, condições subjacentes e variáveis fisiológicas que ajudam a estimar o risco de morte de sepse severa. Destes fatores, a severidade da condição subjacente é a que mais influencia no risco de morte. O choque séptico é também um forte preditor de morte a curto e longo prazo. Taxas de letalidade são similares para culturas positivas e culturas negativas de sepse severa. O sistema de Mortalidade de Sepse em Departamentos de Emergência é mais simples e útil em um ambiente de emergência.

Algumas pessoas podem experimentar declínios cognitivos severos de longo prazo após um episódio de sepse severa, mas a falta de dados neuropsicológicos da maioria dos pacientes com sepse dificulta a quantificação da incidência de esta complicação.

Epidemiologia

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A sepse é uma causa importante de internação e a principal causa de morte em Unidade de Terapia Intensiva(UTI) no mundo. Estudos feitos na Europa, Austrália e Nova Zelândia relatam que as taxas de prevalência de sepse em UTI variavam de 5,1% a 30%.[19]Atualmente, a sepse continua a apresentar uma preocupação em saúde. O número de mortes causadas por sepse ainda é elevado, aumentando a permanência dos pacientes na UTI e gerando impacto econômico e social.[19]

História

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O termo "septicemia" tem sido substituído por "sepse" ou "sepses", como recomendação da maioria dos autores/infectologistas, isto porque a prioridade tem sido dada à versão dos termos em inglês. Entretanto, a palavra septicemia é tradicionalmente adotada na medicina brasileira.

O termo septicemia, presença de microrganismos ou suas toxinas no sangue, não é mais utilizado.

Referências

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Ligações externas

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