同时多发大肠癌——肠镜发现3处病灶，PET/CT发现10多处

病史摘要

患者，男，34岁。乏力3月余，出现贫血貌就诊，近一个月多次腹泻。

肠镜病理提示：

（降结肠）黏液腺癌

（升结肠）腺癌，中分化

（横结肠）绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

建议行PET/CT全身显像了解浸润范围及全身情况。

PET/CT检查影像

(一)肠道病变

(二)淋巴结病变

PET/CT所见

直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠肠腔内可见十余处团块状及结节状软组织病变，以乙状结肠病变为著，其最大截面约7.6cm×4.7cm，部分病变突破浆膜层，边界模糊，呈不同程度放射性摄取异常增高，SUV最大值介于5.0-19.1。

结肠脾区、回盲部、腰5-骶1椎体水平腹膜后及盆腔内肠管周围及肠系膜区可见多发大小不等的肿大淋巴结，最大截面约1.9cm×1.7cm，呈不同程度放射性摄取异常增高,SUV最大值为2.0-5.7。

PET/CT诊断

1、直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠肠腔内十余处团块状及结节状软组织病变，以乙状结肠病变为著，部分病变突破浆膜层，呈不同程度FDG代谢异常增高，结合病理，符合同时多发大肠癌。

2、结肠脾区、回盲部、腰5-骶1椎体水平腹膜后及盆腔内肠管周围及肠系膜区多发大小不等的肿大淋巴结，呈不同程度FDG代谢异常增高，考虑为多发淋巴结转移。

讨论

01、什么是能同时多发大肠癌？

大肠癌中有2.0-12%为多发性癌，同时发生者称同时多发癌，先后发生者为异时多发癌。

02、同时多发大肠癌诊断标准

①癌灶间应间隔正常的肠壁。

②病理形态学观察肿瘤与正常粘膜之间有异形细胞和异形腺体构成移行区以此鉴别是原 发灶还是转移灶。

③ 除外一癌灶为另一癌灶的转移或由其它器官转移而来。

④不包括家族性腺瘤和溃疡性结肠炎患者的多发癌。

⑤多发癌灶于同一时间诊断或诊断间隔时间在6个月以内。

03、大肠同时多发癌的发病特点

癌灶常见于直肠，其次为乙状结肠。大肠腺瘤与大肠癌有密切关系，它是大肠癌的癌前病变，有文献报道87例大肠癌肠镜检查中发现16例息肉与癌并存，占18.4%，这些腺瘤如不摘除，日后部分必将发生癌变。文献报告大肠同时多发癌合并多发性息肉较单发大肠癌合并息肉为高，可见两者存在着因果关系。

04、同时多发大肠癌的治疗

本病的治疗应按大肠癌根治性切除的范围进行清扫区域淋巴结，对发生于同一根治切除的节段可按常规手术根治切除，但如癌灶不在同一手术节段，则应视患者年龄，身体状况，肿瘤病灶情况，作二个节段的根治性切除，或次全结肠切除术。主张大肠癌术后3个月应施行首次肠镜检查，以后每年1次，4年中无异常者改为二年1次，直至终身。从而认识预后变化减少多原发肠癌灶的发生。

05、关于早期肠癌的科普

1、早期肠癌包括胃癌的检查方法，最好的就是胃肠镜，没有之一。其优与影像学检查的主要原因是肿瘤均为软组织病变，而胃肠道管壁都是平滑肌，所以很小的肿瘤病灶在MR、CT等影像学和肠管难以区分。

如上图：绿色圈内的均为正常肠管壁，而红色圈内为肿瘤，这个肿瘤已经很大了，但是单存的CT影像学还是很难鉴别。所以对于实性或者软组织脏器的早期肿瘤性疾病，单纯CT敏感性明显低于PET/CT。

2、PET/CT对于胃肠道肿瘤早期肿瘤诊断的应用：灵敏性高，但对于小的肿瘤或者恶性程度不高的肿瘤特异性相对不高。该检查价格相对昂贵，并且有一定的辐射，不作为常规的体检项目推荐，但其高灵敏性在早期诊断中还是较常规影像检查有一定的优势。

举例：上图这位患者在乙状结肠区肠管壁出现小结节灶，FDG代谢明显增高，在传统CT影像（绿色圈）内非常难以发现，但是PET/CT（红色圈）就显而易见。即便PET/CT最终难以定性该病灶是息肉？腺瘤性息肉？但是我们不会遗漏这个病灶，考虑到代谢增高，具有高危因素，在PET/CT的引导下进行肠镜下摘除即可。

因此，对于经济条件许可，家族有肿瘤高危因素，对于反复发生的胃肠道症状的患者，仍建议进行PET/CT检查。其意义不仅是发现肿瘤，肿瘤良恶性间变，更重要的是对已明确恶性病变进行分期，寻找常规影像不能发现的转移灶。