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第八单元 细菌性痢疾

　　考情分析

　　知识要点

　　病原学

　　细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性杆菌。痢疾杆菌对外环境的抵抗力D群最强，B群次之，A群最弱。日光照射30 min、加热至56℃ 10 min或100℃ 1 min即可杀灭。

　　流行病学

　　病人数量多，传播因子广，途径复杂，又缺少可靠的特异性预防措施，使得本病流行遍及世界各地。一年四季均可发病，夏秋季呈季节性高峰，一般5月开始上升，8～9月达高峰，10月开始下降。

　　1.传染源 病人和带菌者是传染源。散发病例多由慢性病人及带菌者所致。

　　2.传播途径 主要为粪-口途径传播。痢疾杆菌随病人或带菌者的粪便排出，通过受污染食物、水、手等经口而传播。

　　3.易感人群 人群普遍易感。儿童发病率最高，青壮年次之。

　　病理

　　痢疾杆菌对肠黏膜上皮细胞的侵袭力是决定其致病的主要因素。急性菌痢的基本病理变化为急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，重者有浅表溃疡形成。病变部位以乙状结肠和直肠为主，严重者可累及整个结肠。中毒型菌痢病人肠黏膜常仅见充血、水肿，极少有溃疡，可见大脑及脑干水肿、炎性细胞浸润与点状出血，肾上腺皮质萎缩，胸腺肿大等。

　　慢性病人因结肠炎症和溃疡时好时坏，形成肠壁增厚及慢性溃疡，其周围可有息肉样增生。

　　临床表现

　　潜伏期为数小时至7d，多为1～2 d。

　　菌痢的临床表现因痢疾杆菌的型别、感染的轻重、机体的状况、病变的范围及程度而各异。一般A群所致的临床症状较重;D群引起的症状较轻，易漏诊和误诊;B群引起的介于二者之间，易演变为慢性。临床上依据病程的长短及病情轻重分为以下两期共六种临床类型。

　　1.急性菌痢

　　(1)急性典型(普通型)菌痢：起病急，畏寒，发热，伴头痛、周身酸痛等全身中毒症状，继而出现腹痛、腹泻，大便初为水样，1～2 d后转为黏液或脓血样，每日10次以上甚至几十次，每次量少，伴里急后重。全腹压痛，左下腹为甚。自然病程为1周左右。

　　(2)急性非典型(轻型)菌痢：可有低热，全身中毒症状轻或无，腹痛、腹泻轻，大便每日数次，一般无脓血或仅见黏液，里急后重及左下腹压痛不明显，病程一般为4～5 d。可不治自愈，也可转为慢性。

　　(3)中毒型菌痢：多见于2～7岁体质健壮的儿童。起病急骤，突发高热，体温40℃或更高，个别体温不升。很快出现精神神经系统症状，常于数小时内迅速出现循环衰竭或呼吸衰竭。病人肠道症状常不明显或缺如，需经肛拭子或生理盐水灌肠取便检查方能确诊。个别病人以急性典型菌痢起病，于24～48 h内转为中毒型，应予以重视。根据临床表现不同中毒型菌痢可分为3型：

　　①休克型(周围循环衰竭型)：较为常见的一种类型，主要为感染中毒性休克的表现。肺循环障碍可引起呼吸窘迫综合征。

　　②脑型(脑水肿型或呼吸衰竭型)：大多数病儿无肠道症状而突然起病，因脑微循环障碍出现颅内压增高，甚至脑疝的表现。常因呼吸衰竭而死亡。

　　③混合型：以上两型表现同时或先后出现，是最为严重的一种临床类型，病死率为90%以上。该型本质上为循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭(MOF)

　　2.慢性菌痢 如病情反复发作或迁延不愈，病程超过2个月者称为慢性菌痢(助理2006)。病人除有痢疾样表现外，尚可有头晕、失眠、多梦、健忘等一般症状。临床上分为3型：

　　(1)迁延型：有急性菌痢史，但迁延不愈，常有不同程度的腹部隐痛、腹胀、腹泻、大便间歇或经常有黏液或脓血。乙状结肠增厚可触及且有压痛，病程久者还可出现身体虚弱、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及维生素缺乏症等。

　　(2)急性发作型：半年内有菌痢病史，在慢性静止过程中常因受凉、饮食不节及劳累等因素致急性发作，表现与急性菌痢相似，但全身中毒症状较轻。可根据细菌培养、鉴定分型与急性期相鉴别。

　　(3)隐匿型：1年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，乙状结肠镜检查可见肠黏膜病变，粪便培养痢疾杆菌阳性。

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