Phạm văn nhất xxxx( học giáo ): Quý giáo học sinh xxx kỳ gia trường chúc bổn địa cư dân, gia đình cơ bổn tình huống như hạ: Nhất, gia đình nhân khẩu x nhân, gia đình thành viên tổ thành: Gia đình niên thu nhập ước 000 nguyên nhị, chủ yếu thu nhập lai nguyên: xxxxxxxxxxx( điền tả ) tam, mục tiền gia đình chủ yếu khốn nan: ( bỉ như gia đình thành viên thị phủ hữu trọng bệnh y liệu khai chi thị phủ giác đại, thị phủ hữu tàn tật, thu nhập lai nguyên thị phủ đan nhất, lao động lực thị phủ giác thiếu ) xác chúc bần khốn gia đình. Đặc thử chứng minh. Thôn ủy hội ( nhai đạo cư ủy hội ) hương, trấn ( hàm ) hoặc huyện khu chính phủ dân chính bộ môn cái chương niên nguyệt nhật phạm văn nhị tư hữu ___ thân phân chứng hào:_______________, vi ngã huyện _ hương ___ thôn thôn dân. Kỳ phụ ___ chức nghiệp:___, niên thu nhập ___; kỳ mẫu:___, chức nghiệp:___, niên thu nhập ___. Kỳ ( huynh / đệ / tỷ / muội /):___, chức nghiệp ___, niên thu nhập ___. Do vu __ nguyên nhân, cai gia đình sinh hoạt nhất trực bỉ giác bần khốn. Hựu __ niên __ nguyệt __ nhật phát sinh liễu (__ tự nhiên tai hại ), cai gia đình hựu thụ tai nghiêm trọng, chúc vu trọng tai hộ, sinh hoạt canh gia bần cùng., hi vọng học giáo, ngân hành năng vi kỳ đề cung quốc gia trợ học thải khoản, bang trợ kỳ thuận lợi hoàn thành học nghiệp. Gia cái công chương __ niên __ nguyệt __ nhật