Tôn kính đích lĩnh đạo:

Nhĩ hảo!

Ngã thị ** thị ** nhai ** xã khu cư dân **, tá trụ phụ mẫu gia. Ngã phụ thân do vu tích chuy chiết đoạn, tịnh hoạn hữu đường niệu bệnh, thối hưu đích tân kim hoàn bất cú cật dược dược phí đích khai tiêu, đường niệu bệnh dĩ đáo nghiêm trọng thời kỳ, bất năng tiến thực, tứ chi phù thũng, tùy thời đô hữu nguy hiểm. Mẫu thân hoạn hữu nghiêm trọng đích tâm tạng bệnh, gia chi niên tuế dĩ cao bất năng thao lao. Đồng thời gia đình thu nhập cận kháo lão phụ thân đích vi bạc thối hưu kim lai duy trì toàn gia sinh hoạt.

Hiện tại sinh hoạt cử bộ duy gian. Ngã bổn nhân do vu trường kỳ thất nghiệp, một hữu cố định đích kinh tế lai nguyên. Nhất trực kháo chính phủ đích đê bảo bổ trợ duy trì sinh hoạt, ngã đích thê tử dã một hữu công tác, chỉ năng tại chiếu cố phụ mẫu đích không dư thời gian đả đả linh công thiếp bổ gia dụng. Kim niên xuân tiết ngã hựu thiêm liễu nhất cá nữ nhi, đãn di hám đích thị một hữu mẫu nhũ cật, chỉ năng kháo ngang quý đích nãi phấn cung dưỡng, giá nhất thiết tại ngã đích sinh hoạt trung đô vô nghi thị tuyết thượng gia sương. Giá chân thị “Ốc lậu thiên tao liên dạ vũ, thuyền trì hựu ngộ đả đầu phong”. Tại vạn bàn vô nại đích tình huống hạ, hi vọng chính phủ thân xuất viện trợ hữu ái chi thủ lạp ngã môn toàn gia nhất bả, đặc khẩn thỉnh khốn nan bổ trợ dĩ độ quá mục tiền đích gian nan thời nhật. Bổn văn do nhất khởi khứ lưu học biên tập chỉnh lý.

Ngã thâm tín chính phủ hội cấp ngã môn giải quyết thật tế khốn nan, giải quyết ngã môn đích sinh hoạt nguy cơ, hướng ngã môn thân xuất viện trợ chi thủ! Ngã môn toàn gia kỳ đãi trứ nâm đích giai âm.

Thử trí

Kính lễ

Thân thỉnh nhân: ****

201* niên * nguyệt * nhật