医生的医保驾照来了！扣满 12 分一年不能用医保

本文作者：关麟

医生的「医保驾照」要来了。

9 月 27 日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对医保支付资格管理进行了明确要求，对定点医药机构相关人员实行「驾照式记分」。

从《医疗保障基金使用监督管理条例》，到飞行检查、专项整治，再到医务人员的「驾照式记分」，标志着将医保监管从机构正式延伸到了个人。

医生，持证用医保

驾照式扣分到底是什么？

有人将这一记分制度比作「驾照模式」。普通考核中往往同时存在「加分」与「扣分」，但在医保记分中并不进行加分——这也意味着它并不是奖励性质的模式。

换言之，未来医疗从业者将与驾驶员一样，12 分为满分，同时也是基础分数。如有相关违法违规行为则会进行扣分，在达到一定分值之后暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算，期间产生的费用医保不予结算。

根据已发布的《记分规则（2024 版）》，涉及扣分的情形如下：

图源：丁香园整理

上下滑动查看对应《医疗保障基金使用监督管理条例》细则

上下滑动查看对应《医疗保障基金使用监督管理条例》细则

记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。同驾照一样，在一个自然年内，扣分较多将受到相应限制：

（1）一个自然年度内记分达到 9 分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为 1 个月以上 6 个月以下；

（2）一个自然年度内记分达到 12 分，登记备案状态应当维护为终止。累计记满 12 分的，终止之日起 1 年内不得再次登记备案；一次性记满 12 分的，终止之日起 3 年内不得再次登记备案。

登记备案状态暂停的医务人员，暂停期内提供服务发生的医保费用将不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。而登记备案状态暂停或终止的医务人员，不影响合法合规地继续开展职业活动。

在这份文件中，管理对象被明确为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员。第一类为直接接触医保基金结算的卫生技术人员，包括但不限于医生、护士、药师、医保办工作人员等，其定位更接近普通职工；第二类则是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，定位更接近管理者。

值得注意的是，这个制度被设计成了一个金字塔形状，以获得医保基金为大前提，以扣分为手段，管理对象、医保经办机构、卫健部门形成了层层向上的管理结构。

带入到驾照比喻中，从业人员就是持证上岗的驾驶员；而医保机构将成为交警，为驾驶员进行登记备案，在指挥交通的同时也抓违规驾驶；而卫健部门则更类似于法院，对后续情况进行判断与处理。

凡事追查到「个人」

医保记分制度的金字塔结构，也意味着相关从业人员的责任更加直接、精准，从日常的基金使用到事后的结算、甚至是追查都将直接定位到个人，而非科室或整个医疗机构。

实际上，这种管理方式并非横空出世，在其他地区已经有过不少试行的先例。

早在 2020 年，西藏就已经试行了医疗保障基金使用信用管理办法，与此次国家层面出台的管理办法不同，西藏将信用主体分为机构与个人两类，除了医院、医生等外，参保人员也在评价之列：

机构类信用主体：定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、承办医疗保障经办业务的第三方机构；

个人类信用主体：参保人员，提供医疗保障服务的医师（医技人员）、护士、药师等医疗行业从业人员。

西藏此前采取的方式并非扣分制，而是分数考核制，对于评价等级不同的主体，给予不同的措施：

以信用评级 A（优秀）为例，医保部门可给予机构类信用主体公开宣传表扬、免除区内飞行检查、调增次年医保基金预算额度等激励；对于医药服务人员，可给予表扬、记入信用档案、享受容缺受理、优先推荐国家和自治区级医保专家库等激励；而对于参保个人，则提供信用就医、容缺受理等服务。

2023 年，上海也率先试行了医保医师违规行为记分管理，并在当年对于严重违规的 4 名医保医师和 2 名医保药师实行了暂停医保支付结算的处理。

图源：上海医保局文件截图

据上海医保局副局长张超介绍其记分管理流程分为预先告知、记分复核、记分决定、离岗培训，暂停支付资格等环节，如果对记分处理有异议，可以向医保部门提出复核申请，医保部门需要按照规定进行复核，复核以后还需将结果告知相关人员。

如今，《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的发布，意味着医生「驾照式记分」将落地全国。《指导意见》将于 2025 年正式实施，已开展支付资格管理的地区，将在 2 年内过渡到《指导意见》的框架内。（策划：z_popeye｜监制：carollero）