Thủ tiên ứng đương tả minh song phương đích thân phân tín tức, kỳ thứ tả minh ly hôn đích nguyên nhân, tựu tài sản phân cát, tử nữ phủ dưỡng quyền đích quy chúc, trái quyền trái vụ đích phân đam đô ứng tại ly hôn hiệp nghị trung hiệp thương hảo. Tối hậu do song phương cái chương thiêm tự tức khả.
Nam phương: ×××, × niên × nguyệt × nhật xuất sinh, thân phân chứng hào mã: ××××××××.
Nữ phương: ×××, × niên × nguyệt × nhật xuất sinh, thân phân chứng hào mã: ××××××××.
Song phương vu × niên × nguyệt × nhật tại ×× dân chính bộ môn đăng ký kết hôn, hiện nhân cảm tình phá liệt đích nguyên nhân, tự nguyện ly hôn, kinh song phương hiệp thương đạt thành như hạ hiệp nghị:
Nhất, phu thê song phương tử nữ đích phủ dưỡng: Song phương hôn hậu vô tử nữ, nữ phương vị hoài dựng. ( song phương hôn hậu hữu nhất nhi tử / nữ nhi, tính danh ×××, xuất sinh nhật kỳ: ×××, hiện dĩ thành niên, vô nhu phủ dưỡng. )
Nhị, phu thê song phương cộng đồng tài sản đích phân cát: Phu thê quan hệ tồn tục kỳ gian, song phương cộng đồng tài sản dĩ phân cát hoàn tất ( song phương vô cộng đồng tài sản phân cát ).
Tam, phu thê cộng đồng trái quyền dữ trái vụ: Song phương vô cộng đồng trái vụ trái quyền.
Tứ, kỳ tha hiệp nghị sự hạng: ××××××
Bổn hiệp nghị nhất thức tam phân, nam, nữ song phương các chấp nhất phân, chính phủ cơ quan tồn đương nhất phân.
Nam phương: ( thiêm danh ) nữ phương: ( thiêm danh )
× niên × nguyệt × nhật × niên × nguyệt × nhật
Pháp luật y cư: 《 dân pháp điển 》 đệ nhất thiên linh thất thập lục điều phu thê song phương tự nguyện ly hôn đích, ứng đương thiêm đính thư diện ly hôn hiệp nghị, tịnh thân tự đáo hôn nhân đăng ký cơ quan thân thỉnh ly hôn đăng ký. Ly hôn hiệp nghị ứng đương tái minh song phương tự nguyện ly hôn đích ý tư biểu kỳ hòa đối tử nữ phủ dưỡng, tài sản dĩ cập trái vụ xử lý đẳng sự hạng hiệp thương nhất trí đích ý kiến.