Giáp phương ( nam phương ): ____ thân phân chứng hào: ________ trụ chỉ: ________ ất phương ( nữ phương ): ____ thân phân chứng hào: ________ trụ chỉ: ________ giáp, ất song phương nhân vi nhất dạ tình, đạo trí ất phương hoài dựng tịnh sinh hữu nhất nam ( nữ ) hài, song phương tại bình đẳng, tự nguyện đích cơ sở thượng, kinh quá sung phân đích hiệp thương, hiện tựu song phương phi hôn sinh tử nữ phủ dưỡng quyền đẳng tương quan sự nghi đạt thành hiệp nghị như hạ:
Nhất, nữ nhi nhi tử tự niên nguyệt nhật khởi do nữ phương phủ dưỡng, trực chí niên mãn 18 chu tuế, kỳ gian phụ trách kỳ nhật thường sinh hoạt, kiện khang hòa giáo dục đẳng phương diện đích giam hộ.
Nhị, bị phủ dưỡng nhân đích phủ dưỡng phí cập chi phó phương thức
1. Nam phương tắc mỗi niên chi phó phủ dưỡng phí nguyên, bất thừa đam cụ thể phủ dưỡng công tác.
2. Nam phương ứng vu mỗi niên đích nguyệt nhật tiền tương nhi tử đích phủ dưỡng phí hối chí nữ phương chỉ định đích ngân hành trướng hào.
Tam, tham thị quyền
1. Nam phương đối hài tử hưởng hữu tham vọng quyền.
2. Tham vọng thời gian cập phương thức, nam phương nguyệt khả dĩ tham vọng thứ.
3. Tham vọng chi tiền, tất tu tiên kinh dữ nữ phương điện thoại liên hệ. Tham vọng kỳ gian, yếu bảo chứng hài tử đích an toàn cập thân tâm kiện khang, du khoái.
Tứ, nữ phương bảo chứng tòng thiêm đính thử hiệp nghị dĩ hậu, bất tái dĩ nhậm hà lý do trảo nam phương củ triền, canh bất năng đáo nhậm hà cơ quan ( bao quát đãn bất hạn vu công an cơ quan, chính phủ cơ quan đẳng ) truy cứu nam phương đích nhậm hà dân sự, hình sự, hành chính trách nhậm. Phủ tắc, nữ phương tương thừa đam vi ước trách nhậm, tức hướng nam phương chi phó vi ước kim
Nguyên cập bồi thường cấp nam phương tạo thành đích nhất thiết tổn thất.
Ngũ, như ngộ kỳ tha vị tẫn sự nghi hoặc ứng thời sự nghi, án chiếu nhất thiết hữu lợi vu hài tử đích nguyên tắc, hỗ lượng hỗ nhượng, hiệp thương giải quyết.
Lục, bổn hiệp nghị nhất thức nhị phân, giáp, ất song phương các nhất phân.
Thất, bổn hiệp nghị tự song phương thiêm tự hậu sinh hiệu. Giáp phương: ____ ất phương: ____ niên nguyệt nhật niên nguyệt nhật