Vãn hôn vãn dục giả khả tiền hậu trường chí tứ cá nguyệt, nữ chức công sinh dục hưởng thụ bất thiếu vu cửu thập thiên đích sản giả. Chức nghiệp nữ tính tại hưu sản giả kỳ gian, dụng nhân đan vị bất đắc hàng đê kỳ công tư, từ thối hoặc giả dĩ kỳ tha hình thức giải trừ lao động hợp đồng. Bổn nhân vu ____ niên ____ nguyệt ____ nhật đích dự sản kỳ, kinh y sinh kiến nghị, định vu ____ niên ____ nguyệt ____ nhật đề tiền đãi sản, đặc tòng ____ niên ____ nguyệt ____ nhật khai thủy thỉnh giả, kỳ hạn vi _____ thiên, thỉnh lĩnh đạo dư phê chuẩn, tạ tạ! Thân thỉnh nhân: ___________________ niên ____ nguyệt __ nhật.