申诉人：___
性 别：__
年 龄：__
被诉人：___
法定代表人：___
地址：
请求事项：
___________________________________________________________________
事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_______________________
此致
__劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日
附：
1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份
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