Xin người: ×××, giới tính ×, ×× năm ×× nguyệt × mặt trời mọc sinh, dân tộc ×, trụ ××× thị ××× phố, số thẻ căn cước: ×××, là ×× công ty công nhân viên chức. Liên hệ điện thoại ×××××.
Bị xin người: ×× công ty, địa chỉ: ×××××××.
Pháp định đại biểu người: ××× chức vụ:
Thỉnh cầu hạng mục công việc: Thỉnh cầu theo nếp nhận định xin người ở ×××( thời gian ) bị thương vì tai nạn lao động.
Sự thật cùng lý do:
Xin người là ××× công ty công nhân viên chức, với ×××× năm ×× nguyệt ký kết hợp đồng lao động ( thành lập lao động quan hệ ), ở ×× cương vị công tác. Ở ×× năm ×× nguyệt ×× mặt trời đã cao ban thời gian, ở địa điểm phát sinh ×× công tác sự cố, khiến xin người ×× bộ vị đã chịu nghiêm trọng thương tổn. Xin người sau khi bị thương, ở ×× thị ×× bệnh viện trị liệu, chẩn bệnh vì ××, hiện đã nằm viện trị liệu ×× tháng, tiêu phí tiền thuốc men ×× nguyên.
Theo theo 《 tai nạn lao động bảo hiểm điều lệ 》 cập 《 tai nạn lao động nhận định biện pháp 》 chi quy định, đặc xin lao động bộ môn đối xin người bị thương một chuyện tiến hành điều tra xác minh, cũng theo nếp nhận định bản nhân lần này bị thương vì tai nạn lao động.
Này trí
×× huyện ( thị ) lao động cùng xã hội bảo đảm cục
Phụ: Tương quan chứng cứ tài liệu
×××× năm ×× nguyệt ×× ngày