各有关单位:
2017年11月3日17:03许,广西元大建筑有限公司(以下简称:元大公司)在广西大学西校区学生宿舍楼23栋8楼进行天面及外墙防水维修工程作业时发生一起高处坠落事故,死亡1人。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、城区政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》(西府发〔2009〕40号)的有关规定和南宁市安全生产监督管理局《关于对提级调查“广西元大建筑有限公司‘11•3’死亡事故”有关问题的答复》(南安监〔2017〕228号)有关批复,2017年12月7日城区政府成立了由城区政府办、安监局、住建局、总工会、监察局、南宁市公安局西乡塘分局等有关单位人员组成,同时邀请西乡塘区人民检察院派员参加的“广西元大建筑有限公司‘11•3’死亡事故调查组”(以下简称:事故调查组)。事故调查组通过依法依规、实事求是的现场勘察、调查取证和科学严谨的综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了处理建议和防范、整改措施,形成了《广西元大建筑有限公司“11•3”死亡事故调查报告》。现将这起事故结案的有关事项通知如下:
一、事故调查处理工作符合国家有关生产安全事故调查程序的规定,同意结案。
二、同意《事故调查报告》对事故原因、事故性质的分析认定,这起事故属于生产安全责任事故。
(一)事故发生的直接原因
罗启山一人操作卷扬机将手推斗车从地面提升到天面“女儿墙”后,双手拉住斗车把手准备把斗车拉进天面时,被斗车带至外墙悬挂半空,身体随后因体力不支失控掉落一楼地面,导致事故的直接发生。
(二)事故发生的间接原因
1、罗启山安全生产意识和自我保护意识淡薄,明知未接受过安全生产教育培训和岗位操作技能培训、未取得建筑起重机械上岗证,在不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机,导致事故的间接发生。
2、元大公司安全教育培训不到位。未对作业人员组织“三级教育”,事故当天未进行技术交底和工作安排,致使罗启山未能接受安全教育培训和岗位操作技能培训,在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机,导致事故的间接发生。
3、元大公司对施工作业现场管理缺失。事故发生当天使用物料提升机进行吊装作业未安排现场管理人员,未能及时发现和制止罗启山操作物料提升机时的违规作业行为,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实,导致事故的间接发生。
(三)事故性质
“广西元大建筑有限公司11•3’死亡事故”是一起生产安全责任事故。
三、事故责任的认定和对事故责任者的处理
(一)元大公司安全教育培训不到位,未对作业人员组织“三级教育”,事故当天未进行技术交底和工作安排,致使罗启山未能接受安全教育培训和岗位操作技能培训,在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机;对施工作业现场管理缺失,事故发生当天使用物料提升机进行吊装作业未安排现场管理人员管理,未能及时发现和制止罗启山操作物料提升机时的违规作业行为,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对事故的发生负有责任。由西乡塘区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚并责令元大公司将事故整改措施、整改情况报西乡塘区安全生产监督管理局。
(二)罗启山安全生产意识和自我保护意识淡薄,明知未接受过安全教育培训和岗位操作技能培训、未取得建筑起重机械上岗证,在不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机,对事故的发生负有责任,鉴于罗启山已在事故中死亡,不予追究生产安全责任。
(三)卢健,男,33岁,施工项目负责人,履行作业现场施工管理不到位。事故发生当天到外地出差,未向公司报备并申请安排其他管理人员现场管理,致使施工现场安全管理缺失,未能及时发现和制止作业过程中的安全隐患、违规作业行为,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对事故的发生负有责任。由西乡塘区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。
(四)董新孟,男,46岁,元大公司分管安全生产的副总经理,履行组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位。未组织开展岗前安全教育培训和岗位操作技能培训,致使罗启山在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机,对事故的发生负有责任,由元大公司依照公司的规章制度对其进行处理并将处理结果报西乡塘区安全生产监督管理局备案。
四、同意《事故调查报告》提出的防范和整改措施,请有关单位抓好落实。
元大公司要牢固树立安全发展理念,增强安全生产“红线意识”, 深刻吸取本次事故教训,举一反三,认真查找存在的问题,制定行之有效的整改措施并认真抓好落实,防范类似事故的发生。一是要落实好安全生产主体责任,加强对从业人员的三级安全教育培训,确保持证上岗作业,确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程,时刻增强安全生产意识;二是加强安全生产管理,及时发现和制止各类违规作业行为,确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。
附:《广西元大建筑有限公司“11•3”死亡事故调查报告》
2018年4月17日